III JORNADA SACAS
La visión brasileña de la Calidad
19/08/04
ANA MARIA MALIK
BRASIL
• Sistema de acceso universal con financiamiento
público y suplemento privado
• 1.073 hospitales especializados (777 del SUS)
mas 4.973 hospitales generales (4.292 del SUS)
(Datos de Julio 2004)
BRASIL
• Tiene 496.000 camas (concentradas en dos
regiones: Sur y Sudeste)
• El dinero proviene del SUS (388.400) y del
sector privado (107.600)
• No se logra tener una visión única sobre
Calidad
“Pacto para la calificación de la
salud”, con agenda estratégica:
• Desarrollo sostenible y empleo
• Implantación de una política industrial, tecnológica
y de comercio exterior
• Políticas de Infra-estructura con acciones en
regiones metropolitanas de riesgo
• Inclusión social, con más aportes al sector salud
• Consolidación del Mercosur e integración con
América del Sur
• Gestión del Estado con monitoreo, evaluación y
control de acciones y gastos en salud
• Democracia y diálogo: consolidación del sistema de
participación social en la definición de las políticas
públicas.
Pero... recientemente, en
São Paulo
• Una investigación realizada en 1999 sobre una
muestra de 956 hospitales del ESP, respondida por
funcionarios de alta dirección, mostró que el 72%
ya tenían algun conocimiento sobre sistemas de
calidad
• La mayoría de sus conocimientos no provenían del
ámbito de la salud (66%)
• Solo un 23% tenía alguna iniciativa de calidad
realmente implantada
Y que nos mostró la
investigación :
• Que los hospitales que tenian algún sistema de
calidad eran: en un 32% del sector público; un
23% de instituciones filantrópicas ; 36% de
entidades lucrativas y un 9% de dependencias
universitarias
• Manifestaron que el 52% poseía sistemas de
calidad especifico de salud (con Acreditación) y
entre los no específicos los mas frecuentes eran
ISO y 5S
• Ninguno de éllos tenía un programa con mas de 3
años de antiguedad
...que nos mostró la
investigación
• Los encuestados con programa manifestaron la
intención de : mejorar la atención médica, la
organización del establecimiento y aumentar la
satisfacción de los usuarios
• Reconocieron como resultados positivos a : la
participación de los funcionarios; el aumento de la
satisfacción del usuario ; la racionalización de los
procesos admistrativos y una mayor
responsabilidad de los beneficiarios
• Y como resultados negativos: a la falta objetivable
de resultados ; al incremento de conflictos internos
y a considerar al sistema de calidade mas
importante que a las “personas”.
...que nos mostró la
investigación
• Entre los que no tenían programa, un 68%
nunca llegaron ni a discutir la posibilidad de
tenerlo y solo un 1% se negó a implantarlo
• Algunas justificaciones que se dieron para no
hacerlo fueron : la falta de recursos y el alto
costo que representa su implantación alegando que “el hospital ya tiene calidad ”
• Un 10% ya lo tuvieron y lo abandonaron
Con el mismo instrumento,
otra investigación en São
Paulo
• Durante el 2003, se hizo una investigación en
hospitales públicos del Estado de São Paulo,
sobre una muestra de 34 establecimientos
• El 77% de los entrevistados tenían conocimiento
sobre la implantación de programas exitosos ,de
los cuales casi el 80% eran específicos de
salud (en este estudio ya se habla de temas
como humanización).
Y que mostró la
investigación
El 77% de los encuestados ya habían implantado
iniciativas de calidad (de los cuales el 65% tenía
menos de 3 años)
• El 80% dijo que fue la dirección del hospital
quien tuvo la iniciativa
• Y mas del 50% manifestó que no hubieron
gastos adicionales para su implementación (!)
...que mostró la
investigación
• Los resultados positivos mas expresados :
aumento de la satisfacción en los usuarios ; mayor
participación, responsabilidad y satisfacción en los
funcionarios ; racionalización de los procesos ;
mejora en los indicadores de eficiencia y reducción
de los costos.
• Resultados negativos : se obtuvo respuesta de
solamente tres hospitales ; hubo un aumento de
los conflictos internos y cierta dificultad para
sensibilizar a los órganos superiores en relación a
algunos problemas puntuales
... que mostró la
investigación
• En los lugares sin programa de calidad : la mitad no
había llegado ni a discutir su implantación y la otra
mitad aún estaba en proceso de discusión
• Argumentos para no implantarlo : - la escasez de
recursos y el alto costo para su implantación ; - la
falta de adecuación de los sistemas hospitalarios y
las particularidades del sector salud, que
colisionarían con los conceptos de calidad
Investigación durante el 2002
en financiadoras privadas de
Rio de Janeiro
• Tuvo la intensión de verificar se instrumentos de
evaluación externa de la calidad (acreditación)
influyen en la calificación de los hospitales
• Los entrevistados eran responsables por la
calificación de hospitales en diferentes
financiadores privados en Rio de Janeiro
La investigación del 2002 en
financiadoras privadas
mostró que:
• Los responsables por la calificación no conocían
los instrumentos de evaluación externa (con
pocas excepciones)
• No vieron con buenos ojos esta perspectiva
porque obtener una certificación de evaluación
externa aumenta los costos, ya que puede
aumentar los precios o dificultar la negociación
Y que existe hoy en
Brasil ?
• Acreditación “Internacional”: en 3 hospitales
• Acreditación “Nacional” (ONA): en 34 hospitales,
más concentrados en el eje S/SE
• ISO (innumerables credenciadoras) aún en
expansión localizada
• PNQ (modelo Malcolm Baldrige)– un hospital,
filantrópico
• Hay operadoras que privilegiam los “acreditados”
• El gobierno ya valorizó…y se volvió atrás…e…
Resultados de iniciativas sobre
calidad en Brasil
• Resultados en salud
• Resultados vinculados a la gestión de la
calidad
Los resultados
•
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•
•
•
•
•
•
•
Actualización del proceso gerencial
Normatización de los procesos
Cambio de cultura
Entrenamiento
Equipos multiprofesionales
Seguridad de los pacientes
El foco puesto en el paciente
Motivación
Reconocimiento externo
Actualización del proceso
gerencial
 Planeamiento estratégico
 Uso de indicadores gerenciales
 Aumento de la producción
Normatización de los
procesos
 Definición de propósitos y metas.
 Normas de funcionamiento.
 Evaluaciones internas.
 Normas para la elaboración de historias
clínicas
 Desarrollo de protocolos sobre conductas
clínicas
Cambio de la cultura
 Ciclos de mejora contínua para incorporar normas
externas pré-definidas.
 Uso de indicadores para acompañar el desarrollo
de los procesos.
 Mejores resultados estimulan un compromiso
creciente con la institución.
 El compromiso de los líderes estimulan a un
ambiente de cambio
 El éxito depende de las estratégias de
comunicación institucional.
Capacitación
 Mayor diversidad en la oferta de cursos
 Aumento del número de horas de
capacitación por funcionario.
 Personas mas capacitadas para el
desempeño de sus funciones
Evolución del índice de capacitación en los hospitales
estudiados antes y después de la implementación de
iniciativas de calidad
Hospital
Treinamento
Año 0
Año X
1
Evento interno por
servidor
0,9
2,1
1
Evento externo por
servidor
0,3
0,6
1
Percepção func. eficácia
46,7%
59,3%
2
Beneficiários
149
626
2
Func. em treinam.
153
919
2
Qualidade
1.800 h/ 4.200func.
340 terceiros
4
Institucional
0,7 h
6,95 h
Equipos multiprofesionales
 Puesta en marcha de la decisión institucional
para desarrollar el trabajo en equipo
 Mayor sensibilidad para reconocer la
importancia de los equipos multidisciplinarios
 El compromiso médico depende de las
estratégias que se adopten
 Un gran desafío para todas las instituciones
Seguridad del paciente
 Inversión en infra-estructura a fin de
aumentar la seguridad del ambiente.
 Mayor control de los procesos críticos:
– Historia clínica del paciente.
– Protocolos de conducta clínica.
– Monitoreo de los acontecimientos adversos.
El foco puesto en el cliente
 Mayor disponibilidad de información
 Participación en la toma de decisiones
clínicas
 Mejoras en el índice de satisfacción del
cliente
Motivación
 Ambiente de trabajo mas adecuado.
 Una mayor claridad en los objetivos de
calidad motiva mas a alcanzarlos
Reconocimiento externo
 Reconocimiento público de la calidad de
los servicios prestados.
 Certificados y premios
Resultado asistencial
Hospital
Indicador
Año 0
Año X
2
Interv. Matr. / QT
69 dias
57 dias
2
Interv. Matr. / RT
48 dias
34 dias
2
Interv. Matr. / Cir.
71 dias
44 dias
Conclusión
 Hay indícios de que la gestión de calidad le agrega
valor a la asistencia en salud
 Faltan evidencias para hacer esta afirmación
Es necesario definir los resultados de manera mas
precisa.
 Existen diferencias entre lo que se vive cotidianamente
en los hospitales sometidos a una iniciativa de calidad y
lo que se consigue realmente concretar de esta
experiencia.
La supervivencia de la gestión de calidad depende de la
claridad de sus resultados.
Perspectivas
☺ Desarrollar metodologías y sistemáticas
adecuadas de evaluación en iniciativas de calidad
☺ Evaluar iniciativas de calidad de forma abarcativa :
desde una visión institucional hasta el resultado en
la atención de pacientes (indicadores clínicos).
☺ Mesclar iniciativas cualitativas y cuantitativas.
☺ Ejemplos nacionales e internacionales
☺ Tener en cuenta los ajustes del case-mix...
A quienes le interesa?
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Esto significa calidad para quienes? Para que?
Ciudadanos
Operadores
Prestadores
Alta dirección
Gobierno
….
Alguién sabe como se contesta
eso? Los espero...
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