Dolor postoperatorio ToracoAbdominal
Luis M. Torres
Hospital U. Puerta del Mar
Cádiz
[email protected]
CIRUGIA TORÁCICA
• CARACTERÍSTICAS
–
–
–
–
Pacientes mayores
Patología asociada
Clampaje pulmonar
Estimulación simpática
marcada por tubos
doble luz
– Elevado nº de complic.
postoperatorias
– Importante dolor post.
• REQUISITOS
– Valoración específica
func. pulm. y card.
– Ejercicios ergométricos
– Prohibición de fumar
– Disminución de peso
– Fisioterapia previa
– Uso farmacológico previo
– Analgesia postoperatoria
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
TRAS CIRUGÍA TORÁCICA
• Alta intensidad
• Facilita la aparición de efectos
secundarios adversos
– Atelectasias
– Neumonía
– Retrasos en la recuperación final
• Disfunción diafragmática postquirúrgica
• Debilidad muscular
• Pacientes mayores con patología
asociada
MECANISMOS QUE INTERVIENEN EN LA GÉNESIS
DEL DOLOR POSTORACOTOMÍA
MECANISMOS ETIOPATOGÉNICOS
DEL D.P.T.
•
•
•
•
•
•
•
Incisión quirúrgica
Lesiones osteocondrales
Resección pulmonar
Tubos de drenaje
Lesión de nervios intercostales
Lesión de raíces raquídeas
Inflamación general
CONSECUENCIAS DEL DOLOR
POSTOPERATORIO TORÁCICO
• Disminución de la capacidad
residual funcional, capacidad vital
forzada y volumen máximo
espirado
• Aparición de atelectasias.
• Disminución de la contractilidad
diafragmática
FACTORES PREDISPONENTES A LAS ATELECTESIAS POSTOPERATORIAS
Dolor
Debilidad muscular


Opioides

Disfunción diafragmática

RESPIRACIÓN SUPERFICIAL

Bronquitis

Ventilación controlada intraop.

Pequeñas vías aéreas

INSUFLACIÓN INCOMPLETA


Edema Pulmonar

Edema Alveolar

COLAPSO ALVEOLAR

REABSORCIÓN (Pérdida de volumen)
  FiO2 o
 FiN2
EFECTOS ADVERSOS DERIVADOS DEL
DOLOR POSTORACOTOMÍA
• Secundarios a la inmovilización (atelectasias
y/o infecciones pulmonares,
tromboembolismo)
• Respuesta hormonal al estrés quirúrgico
(activación eje hipotálamo-hipofisariosuprarrenal y sistema renina-angiotensina, así
como intolerancia a la glucosa)
• Aumento del tono simpático (taquicardia,
hipertensión arterial)
• Psíquicos (insomnio, ansiedad y delirio)
ANALGESIA POST-TORACOTOMÍA
• ANALGESIA PREVENTIVA
• ANALGESIA SISTÉMICA
– Opioides, AINEs, Ketamina
• ANALGESIA ESPINAL
– Opioides, AL, Opioides + AL, Clonidina
• ANALGESIA REGIONAL
– Bloqueo intercostal, analgesia interpleural
• PCA
Granell M et al. Rev Soc Esp Dolor 1999;6:207-226.
TÉCNICAS DE ANALGESIA POSTORACOTOMÍA
- Opioides
Analgesia sistémica
- Antinflamatorios no esteroideos (AINEs)
- Ketamina
- Epidural torácica (opioides, anestésicos
locales y agonistas -adrenérgicos)
Analgesia Espinal
- Epidural o intratecal lumbar (opioides)
- Estimulación de cordones posteriores
- Bloqueo intercostal
- Bloqueo paravertebral
Analgesia Regional
- Bloqueo interpleural
- Crioanalgesia
- T.E.N.S.
Analgesia controlada por el
paciente (PCA)
- Sistémica, espinal o regional
Analgesia preventiva
- Sistémica, espinal, regional
Dolor crónico postoracotomía
- Prevención y tratamiento
•
•
•
•
•
•
•
•
REMIFENTANILO
Mecanismo de acción clásico de los opioides
Metabolización por esterasas inespecíficas
Visa media (8-10 min). Vida media sensible
al contexto (3-5 min).
Sin acumulación
Respuesta rápida y predecible
Potente analgesia intraop. Sin depresión
respiratoria en el postoperatorio.
Necesidad de un protocolo de analg. postop.
Efectos secundarios similares a otros
opioides
RECUPERACIÓN DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA
Remifentanilo vs Alfentanilo
Ventilación por minuto (cambio porcentual)
Valores expresados como media +/- 1,5 EEM
Tiempo (minutos)
Remifentanilo
Glass PSA y cols. Anesth Analg, 1993
Alfentanilo
Peacock JE et al. Br J Anesth 1998;80:509-11
• La ventilación espontánea se mantiene en
el 88% de los pacientes con Remi 0.025
g/kg/min y en el 30% entre esta cantidad
y 0.05 g/kg/min
• Permite técnicas de analgo-sedación
monitorizada
– Cirugía torácica menor
– Cirugía cardiaca no invasiva
REMIFENTANILO Y ANALGESIA
POSTOPERATORIA
• Ausencia de efecto analgésico residual
• Incidencia de dolor moderado-severo tras
anestesia general con remifentanilo: 43-92%
• Difícil control del dolor
• Planificar analgesia postoperatoria
previamente
• Necesidad analgesia suplementaria en el
postoperatorio inmediato
• Desarrollo de hiperalgesia y tolerancia aguda
– Pro: Guignard Anesthesiology 2000;93:409-17.
– Con: Scharaag Anesth&Analg 1999;89:753-7.
REMIFENTANILO
EN DOLOR POSTOPERATORIO
Yarmush y col
Anesthesiology
1997
150
Rem vs M
Bowdle y col
Anesth Analg
1996
157
Rem
Schuttler y col
Anesthesia
1997
116
Rem
Schraag y col
Br J Anesth
1998
30
Rem-TCI
Torres y col
Anesth Analg
2001
40
Rem
DOSIFICACIÓN
• Infusión inicial de 0.05 ó 0.1 g/kg/min
– Bolos 0.25-0.5 g/kg
– Incrementos infusión 0.025 g/kg/min
– Incrementos infusión + bolos
• Bolo 1 g/kg + Infusión 0.1-0.8 g/kg/min
• Infusión constante 0.05 ó 0.1 g/kg/min
sin bolos o incrementos infusión.
• ± 0.2 ng/ml TCI-PCA
RANGO UTILIZACIÓN
RANGO UTILIZACIÓN
• 0.05-0.23 (0.125)
g/kg/min
• 0.05-0.15 (0.086)
g/kg/min
• 0.1 g/kg/min
• Ventilación espontánea
± 0.2 ng/ml (2.02)
ANALGESIA
ADECUADA
• No dolor-dolor leve
• FR > 8 rpm
• SpO2 > 90%
INCONVENIENTES
• Requiere supervisión y monitorización
• Sistemas complejos de administración
• Limitación al postoperatorio inmediato
• Utilizable exclusivamente por vía
endovenosa
• Precio
CONSIDERACIONES
• Necesidad de adecuada monitorización y
supervisión por un anestesiólogo.
• Uso de vías venosas cerradas.
• Utilización de diluciones  20 g/ml
• Mayor incidencia de depresión respiratoria
tras cirugía torácica y espinal.
ANALGESIA POSTOPERATORIA: REMIFENTANILO
Anestesia
Remifentanilo
+
Propofol/Inhalatorios
Remifentanilo 0.1
1-4 horas
(EVS>1)
Aumentar 0.025 g/kg/min
cada 5 min
o
Meperidina/Morfina
Transición
Planta
30 min
Opioide debil +
Aines + Antiemético i.v/24h
Calderón E, Pernia A, Torres LM. Anesth Analg 2001; 92: 715-9.
OTROS FÁRMACOS
AINEs
•
•
•
•
•
•
•
•
Paracetamol
Metamizol
Ketorolaco
Dexketoprofeno
Indometacina
Diclofenaco
AINEs + opioides
Ahorro de opioides
ANALGESIA ESPINAL
PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN DE
MORFINA EPIDURAL LUMBAR O TORÁCICA
Lumbar
Torácico
15-44 a.
6 mg
4 mg
45-64 a.
5 mg
3 mg
65-75 a.
4 mg
2 mg
> 75
2 mg
1 mg
Edad (años)
PAUTAS DE ADMINITRACIÓN DE OPIOIDES ESPINALES
EN EL DOLOR TRAS CIRUGÍA TORÁCICA
Analgesia
Epidural
Fármaco
Bolus
Duración
Infusión
Morfina
2-6 mg
12-24 h
0,1-0,5 mg/h
Fentanilo
0,05-0,1 mg
2-4 h
0,05-0,1 mg/h
50-75 mg
6h
5-20 mg/h
4-6 mg
7-8 h
0,25-0,5 mg/h
Morfina
0,3-0,6 mg
12-24 h
Fentanilo
0,02-0,05 mg
2-3 h
10-30 mg
5-6 h
Meperidina
Metadona
Analgesia
Intradural
Meperidina
OPIOIDES
• Los opioides más liposolubles son más
efectivos si se administran metaméricamente
• Aparte de fentanilo y morfina se ha usado
también tramadol y meperidina.
• La analgesia subaracnoidea es un método
sencillo y rápido
– Inconvenientes: cefalea postpunción, prurito,
retención urinaria, náuseas y vómitos y depresión
respiratoria tardía
• Lo ideal es combinarlos con anestésicos
locales en concentraciones muy bajas como
Bupi al 0,125%
BLOQUEO INTERCOSTAL
• Sencillez
• Baja incidencia de complicaciones
• Eficacia notable del dolor de la pared
toracoabdominal
• Breve duración analgésica
• No cubre el dolor de drenajes y pleuras
• Peligro de reabsorción importante
BLOQUEO PARAVERTEBRAL
• Técnica mediante la localización de
apófisis transversa
• Inyección de 3 a 4 mL de AL por cada
nivel a anestesiar o bolo de 15 mL para 5
metámeras cefálicas y caudales
• Contraindicado en la infección pulmonar
• Prevenir la toxicidad por sobredosis
• Complicación de neumotórax del 1%
DOLOR CRÓNICO POSTORACOTOMÍA
• Persiste más de 3 meses después de la
toracotomía
• Se produce en el 11% de las toracotomías
– Se incrementa en las resecciones parciales de la
pared torácica
• Descartar la recidiva de la tumoración inicial
• El dolor es proporcional a la intensidad de
las primeras 48h. del postoperatorio
– Prevención posible mediante analgesia intensiva
• Características clínicas del dolor neuropático
CONCLUSIONES
• Los pacientes intervenidos de cirugía
torácica presentan peculiaridades
importantes que hay que considerar
• Remifentanilo aporta ventajas a la
anestesia de estos pacientes sobre las
técnicas clásicas
• La técnica analgésica básica debe ser la
analgesia epidural.
• La analgesia postoperatoria con
remifentanilo es una técnica adecuada y
eficaz.
CONCLUSIONES
• Los pacientes intervenidos de cirugía torácica
presentan peculiaridades importantes que hay que
considerar
• Remifentanilo aporta ventajas a la anestesia de
estos pacientes sobre las técnicas clásicas
• La técnica analgésica básica debe ser la analgesia
epidural.
• La analgesia postoperatoria con remifentanilo es
una técnica adecuada y eficaz.
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opiáceos intravenosos tras la cirugía torácica