20 de Octubre del 2010
“ Se puede aceptar la muerte, pero nadie puede aceptar el
dolor, profundo y devastador. El dolor intratable es como
el infierno, sin escapatoria, sin esperanza. Cuando uno
no ha experimentado el dolor más intenso y profundo, es
imposible imaginar la agonía de un paciente, al igual que
es imposible comprender que un tiempo sin dolor, por
corto que sea, puede representar la felicidad más
extrema.”
Lars Leksell, Brain Fragments 1992
• 1.Definición de Dolor
• 2.Clasificación. I- Etiopatogenia, II- Temporalidad, III- Etiología
• 3.Programa global del Cáncer
• 4.Dolor total
• 5.Definición de Cuidados paliativos. Objetivos
• 6.Incidencia de Dolor
• 7.Evaluación
• 8.Escalas. Descriptiva/Numérica/ EVA
• 9.Escalera Analgésica de la OMS
• 10. Analgesicos no Opioides. Recomendaciones. Consideraciones
Generales. Factores de Riesgo. Efectos colaterales. Interacciones.
• 11. Opioides. Factores de Riesgo. Efectos colaterales. Uso
inadecuado.
• 12. Declaración de los Derechos de los enfermos terminales
• 13. Adyuvantes. Dosis. Ef. Colaterales(CMZ,ADT y Gabapentina)
• 14.Tratamiento. Consideraciones Generales.
DOLOR
“Experiencia desagradable, sensorial y emocional, que se
asocia a una lesión tisular, actual o potencial
y que está descrita en función de dicho daño”
I.A.S.P.
(Asociación Internacional para el Estudio y Tratamiento del Dolor)
Pain 1986; 3:SI (s225)
International Association for the Study of Pain® IASP Pain Terminology. A sample list of frequently used terms from: Classification of Chronic Pain, Second
Edition, IASP Task Force on Taxonomy, edited by H. Merksey and N. Bogduk, IASP Press, Seattle, © 1994, pp. 209-214. http://www.iasp-pain.org
Clasificación del Dolor
• Nociceptivo:
somático o visceral
I.-Fisiopatología
• Neuropático
• Psicógeno
• Agudo
• Mixto
II.-Temporal
• Crónico
*International Association for the Study of Pain® IASP Pain Terminology. A sample list of frequently used terms from: Classification of
Chronic Pain, Second Edition, IASP Task Force on Taxonomy, edited by H. Merksey and N. Bogduk, IASP Press, Seattle, © 1994, pp.
209-214. http://www.iasp-pain.org
Turk DC, Okifuji A: Definitions of commonly used pain terms. En Loeser JD, Butler SH, Chapman CR, Turk DC: Bonica´s
Management of Pain. Lippincot Williams & Wilkins. New York 3erd. Ed.2001 pp17, 22.
“Quien ayuda a tiempo,
ayuda doblemente”
T. Mazowiescki
II- DOLOR
• Agudo:
Respuestas producidas por daño a estructuras
tisulares y activación de nociceptores en un sitio
determinado. Generalmente limitado cuando la
patología se resuelve
• Crónico:
Es aquel estado que persiste al curso natural de una
lesión o que ocurre concomitante con patologías
duraderas, intermitentes o repetitivas en un término
de 3 a 6 semanas o inclusive meses
Loeser, john. Butler Stephen. Chapman, Richard, Trurk Dennis.
Bonica´s Management of Pain. Third Edition 2001 17-20
II- Temporalidad:
SÍNDROMES DOLOROSOS ONCOLÓGICOS
III- Etiología
• 1. Infiltración Tumoral Directa
75%
Invasión ósea, nerviosa, visceral, de vasos
y de membranas mucosas
• 2. Relacionado con el Tratamiento
20%
- Síndromes Dolorosos Postoperatorios
Postoracotomía
Postmastectomía
Posterior a disección radical de cuello
(1)
SÍNDROMES DOLOROSOS ONCOLÓGICOS
Etiología
(2)
- Síndromes Dolorosos Post-Quimioterapia (Ejemlplos:
Taxol, Cisplatino, Vincristina)
* Polineuropatía dolorosa
* Necrosis aséptica ósea
* Pseudoreumatismo por Corticoides
* Mucositis
SÍNDROMES DOLOROSOS ONCOLÓGICOS
Etiología
(3)
- Síndromes Dolorosos Postradiación
* Fibrosis del plexobraquial o lumbosacro
* Mielopatía por radiación
* Tumores nerviosos inducidos por radiación
* Mucositis
* Necrosis ósea por radiación
• 3. No relacionado al Cáncer
5%
* Neuralgia postherpetica, Osteoartritis, etc.
PROGRAMA DEL CONTROL
POR CÁNCER
OMS




1. Prevención.
2. Dx. temprano y Tx. curativo.
3. Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados
Paliativos.
“La ausencia de dolor
debe ser considerada como
un Derecho de todo enfermo con Cáncer,
y el Acceso al tratamiento contra el dolor,
una manifestación de Respeto hacia ese derecho”
O.M.S.
Aspectos sociales
(Pérdida de la posición social; pérdida
de amigos, familia; problemas
burocráticos)
Aspectos económicos
Aspectos físicos
(tipos de dolor, otros
Síntomas)
DOLOR
TOTAL
Aspectos espirituales
(miedo a la muerte,
inquietud espiritual, futuro
incierto, desesperanza.)
Aspectos emocionales
(Abandono; irritabilidad;
insomnio; retraso en el
diagnóstico; falla
terapéutica)
C. Saunders 1984
Cuidados Paliativos:
Cuidado activo y total de los pacientes
en el momento en que el Ca. no responde a las
medidas curativas.
Principal objetivo .- El control del dolor y
otros síntomas, con atención a los problemas
sociales, emocionales y espirituales.
Meta.- Máxima calidad de vida del paciente
y su familia.
O.M.S.
Fase terminal
Diagnóstico
Medicina Paliativa
Medicina Curativa
Tratamiento
antineoplásico
Cuidados
Paliativos
La forma como tratamos al hombre
enfermo en sus últimos días, refleja
el grado de evolución mental
y espiritual que hemos alcanzado
en nuestra cultura.
CUIDADOS PALIATIVOS
OBJETIVOS:
1
• Reafirma la importancia de la vida,
considerando la Muerte como un
Proceso Natural
• No Acelera ni Prolonga la Muerte
• Alivia el Dolor y otros Síntomas
• Integra los aspectos Psicológicos
y Espirituales
CUIDADOS PALIATIVOS
OBJETIVOS:
2
• Sistema de Apoyo para mantener
al paciente lo más activo posible
• Apoyo a la Familia para Afrontar
la enfermedad y sobrellevar
el período de Duelo
“Curar... a veces.
Mejorar... frecuentemente.
Confortar... siempre.”
W. Osler
“Aunque aun no existan datos inequívocos
de que la esperanza puede prolongar la
vida más allá de su duración esperada, casi
podemos afirmar con certeza que la
ausencia de esperanza puede acortar la
vida, además de viciar
su calidad”
Stoll
DOLOR POR CÁNCER
• .
• No todos los tumores causan dolor.
• No es el dolor el único síntoma, ni el más
frecuente, aunque sí el más temido.
• No existe una relación entre la magnitud de la
lesión y la intensidad del dolor.
• La mayoría tienen más de un dolor.
• El dolor por cáncer es multifactorial y dinámico
en su naturaleza, y por tanto, necesita un
tratamiento contínuo y consistente.
INCIDENCIA DEL DOLOR POR CÁNCER:
1
• 30%, al momento del Diagnóstico
• Más del 60%, Cáncer avanzado
• Más del 50%
a su dolor
mueren sin alivio
• Tipo de tumor, y Estadío .
INCIDENCIA DEL DOLOR POR CÁNCER:
2
• El control del dolor continúa siendo
un Problema de Salud
• Son muy altos los costos del dolor
por cáncer en términos de: sufrimiento,
invalides y calidad de vida
• ^*En un 60 a 90% es posible el Alivio
del Dolor por Cáncer, con medidas
farmacológicas simples
• “Mis mejores maestros fueron mis pacientes
moribundos, si te atreves a implicarte, si te atreves a
sentarte a su lado, ellos te ayudaran, no solo a
sentirte cómodo ayudándoles, sino también a
aceptar, un día ineludible, tu propia muerte, éste es
quizás su regalo de despedida para ti.”
Elizabeth Kubler Ross
EVALUACION DEL DOLOR POR CÁNCER
• Creer en el dolor.
• Creer en el dolor del paciente.
• Historia detallada, incluyendo la evaluación de la intensidad
del•dolor
y susdetallada,
características.
Historia
incluyendo la evaluación de la
intensidad del dolor y sus características.
• Examen Físico.
• Examen Físico. y Neurológico.
• Evaluar cada dolor y el grado de enfermedad
• Evaluar cada dolor y el grado de enfermedad.
• Evaluar otros factores que pueden influir en el dolor, ,físicos,
psicológicos,
sociales,
culturales
y espirituales.
• Evaluar otros
factores
que pueden
influir en el dolor
físicos,
• Reevaluar
. psicológicos, sociales, culturales y espirituales.
• Reevaluar.
Dolor
Escala Numérica
Sin
El Peor
dolor
posible
dolor
Escala Visual Análoga
0
10
Escala Colorimétrica
Sin Dolor
Dolor
Leve
Dolor
Moderado
Dolor
severo
*International Association for the Study of Pain® IASP Pain Terminology. A sample list of frequently used terms from: Classification of
Chronic Pain, Second Edition, IASP Task Force on Taxonomy, edited by H. Merksey and N. Bogduk, IASP Press, Seattle, © 1994, pp.
209-214. http://www.iasp-pain.org
Escalera analgésica de la OMS
M. D. Anderson : Manejo Farmacológico del Dolor por Cáncer : La
Escalera Analgésica de la Organización Mundial de la Salud
La Organización Mundial de la Salud (OMS) diseñó un método simple, validado y efectivo para asegurar una terapia razonable para el dolor por
cáncer (World Health Organization, 1990 y l996). Este método es efectivo para aliviar el dolor en aproximadamente el 90% de los pacientes con
cáncer (Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990) y en más del 75% de los pacientes terminales con cáncer (Grond, Zech, Schug, et al., 1991).
Este manejo esta basado en el concepto de una escalera analgésica. (figura 2)
Los cinco conceptos esenciales de la terapia farmacológica de la OMS para el dolor por cáncer son:
•Por vía oral.
•Por horario.
•Con la escalera.
•De manera individual
•Con atención al detalle.
Se recomienda citar este documento así:
Jacox A. Carr DB, Payne R, et al. Management of cancer pain. Clinical Practice Guideline No. 9. AHCPR Publication No. 940592. Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and Research. U.S. Department of Health and Human Services. Public
Health Service. March 1994.
MANEJO FARMACÓLOGICO
 1. Analgésicos primarios
a) No Opioides : - Simples (AAS y
Paracetamol)
- AINES COX1 / COX2
b) Opioides
-Débiles:
- Agonistas puro
-Potentes:
- Agonistas puros
- Agonistas antagonistas
- Agonista parcial
 2. Analgésicos secundarios
a) Adyuvantes
Dosis
(mg)
Intervalo
(hr)
Dosis
máxima
Comentarios
500-1000
4–6
4,000
Toxicidad GI/Dism. F. Plaquetet.
500
8 - 12
1,500
Menos tóxico que AAS. /No
antipirético
500-1000
4- 6
4,000
Embarazo si/ Sobredosis
Hepatotoxcidad
Ibuprofeno
200 –400 600
4 - 6-8
2,400
Recomendado en niños/Menos
toxicidad GI que otros
Naproxeno
250 – 500
8 - 12
1,250
Ketoprofeno
100 – 300
8 - 24
300
AAS
Diflunisal
•Paracetamol
•Ac. Propiónico
•Ac.Acético (Indol, fenol y pirrolacético)
Indometacina
25 – 50
8 – 12
Sulindaco
200 – 400
12
6,000
Menos potente que
Indometacina
Dicofenaco
50 – 100
8 – 12
200
Util en colico renal
6
120
Ketorolaco
10 - 30
200
Alta probabilidad trastornos GI
severos. Cefalea arriba 100mg
Dosis (mg)
Intervalo (hr)
Dosis máxima
Ac. Antranílico
Ac.Mefenámico 250-500
6
1,500
100- 125
8
300
Piroxicam
20 – 40
12 - 24
100
Meloxicam
7.5 - 15
24
30
Nimesulide
20 - 40
12 - 24
Diarrea 10%
Ac. Nicotínico
Clonisilato de
Lisina
Oxicam
(1996)
200 (1985)
Pirazolonas
Metamizol
500 – 2,000
6-8
Fenilbutazona
100 – 200
8 - 12
5,000
400
Agranulocitosis
?
Dosis inicial
(mg)
Intervalo
(hr)
Dosis máxima
(mg)
Inhibidores Selectivos
COX2
Celecoxib (“Celebrex”)
100 - 200
12 - 24
400 (1998)
Etoricoxib (“Arcoxia”)
60 – 90- 120
12 - 24
120 (2001)
Lumiracoxib (“Prexige”)
40
12 - 24
80
Parecoxib (“Dynastat”)
20 - 40
12 - 24
80
Nimesulide
Meloxicam 7.5 -15 mg
24hrs. (1996)
100
12 – 24
300
(2005)
Amp.
(1990)
AINES
RECOMENDACIONES DE USO
- FDA – “No usar Coxibs en pacientes con Riesgos CV; uso por periodos
cortos”. (2005)
- EMEA confirma lo de la FDA y menciona “Precaución de uso de
coxibs en pacientes con: hipertensión, hiperlipidemia, diabetes,
fumadores…” (2005)
- EMEA - Uso de coxibs en dosis efectiva más baja durante el menor
tiempo. (2005)
- EMEA – “AINEs no selectivos también ponen en riesgo de eventos
trombóticos, en su uso a largo plazo y dosis altas”.(2006)
- EMEA recomienda “Dosis más baja posible y menor tiempo posible
para todos los AINEs no selectivos”.(2006)
FDA. Memorando de los Directores, Oficina de Nuevos Medicamentos y Oficina de
Farmacoepidemiología y Ciencia Estadística, Abril 6, 2005.
http://www.emea.eu.int acceso Abril 9, 2005
EMEA – Press Release:update and review of non-selective NSAID . 26 sept 2006
AINES
Consideraciones Generales
• Se Unen a Proteínas (90 a 99%) ** (Paracetamol menos del 20%)
• Excreción renal (3 al 15%)
** (Ketorolaco 60%)
• Similares en mec. de acción; ef. sec. y toxicidad.
&
• Uso a criterio y la experiencia del médico.
• Tienen efecto techo.
• Las Variaciones Individuales, de respuesta, dependen más del
paciente, que del fármaco.
&: Cox2
AINES: Factores de Riesgo
•
•
•
•
•
•
•
•
Edad.
Historia de Enfermedad Ulceropéptica.
Tabaquismo / Etilismo
Sangrado /Diátesis hemorrágica
Asma
Diabetes M. / HTA
I.C. /I. Hepática / I.R.
Uso concomitante Anticoagulantes/ Esteroides.
AINES y AAS
Efectos adversos
• Más comunes : Trastornos Gastrointestinales y
Sangrado de Tubo digestivo. Seguidos de los
problemas renales.
• Hipersensibilidad: rinitis, asma y polipos nasales,
urticaria rash ; edema angioneurítico, hipotensión,
síncope o choque. (No dosis dependientes)
• Neurológicos (cefaleas, tinnitus).
• Hepáticas (elevación de enzimas) .
• Puede haber Sensibilidad Cruzada con los AINES.
Interacciones farmacológicas :
AINES
Puede desplaza a otros fármacos:
•
Potenciada: Anticoagulantes, Esteroides,
Ciclosporina, Hipoglucemiantes, Hormona
Tiroidea (AAS).
• Disminuída: Diuréticos y antihipertensivos
inhibidores de la IECA, antagnonistas Beta
bloqueadores.
• Excreción reducida: Aumenta el nivel plasmátco
Litio, Metotrexate, Amino-glucósidos y Digoxina.
Factores de Riesgo para toxicidad por opioides
Factores que dependen del paciente:
- Edad avanzada
- Deterioro del estado general
- Disfunción orgánica
- Interacciones farmacológicas
Factores dependientes del fármaco:
- Tipo de opioide
- Dosis de opioide
- Rapidez de aumento de dosis
- Administración previa de opioides
- Vía de administración
OBSTACULOS PARA LA DISPONIBILIDAD DE OPIOIDES CON
FINES MÉDICOS
(JIFE1996)
(Encuesta OMS, dirigida a los gobiernos; 209/ N=62, una tercera parte respondió
y correspondió al 50% de la población mundial;
el 40% de países desarrollados)
• 72% Preocupación por la Adicción
• 59% Capacitación insuficiente de los Profesionales
de la Atención de la Salud
• 59% Leyes o reglamentos que restringen la fabricación,
distribución, prescripción o despacho de opioides
• 47% Reticencia a prescribir o almacenar opiáceos por
temor a sanciones legales
Analgésicos Opioides Débiles: Agonistas Puros
Prototipo
Codeína
“Tylex CD”(cap. 30mgs c/Paracetamol500mgs)
Alternativa
– Dextropropoxifeno “Darvon”
Lertus CD (comp. Codeina 50mgs/Diclofenaco 50mgs)
No
-Tramadol:
(Cap. 50 y 25mg, Tab.. 50mg, Gotas, Amp. 50 y 100 mgs)
“Tradol Retard” tab. 50, 100, 150 y 200 mgs
&¨Tradol sol. Bomba dosificadora, pulsión:5gotas
“Zaldiar”/“Tramacet” (tab. Tramadol
37.5 mgs. c/ paracetamol 325 mgs)
“Sinergix”(tab. y amp. 25 mgs Tramadol /Ketroloco 10
mgs¨/
“Gammadol”
&& “Nidesef cap·” (Gabapentina 300mg/Tramadol 25mg )/ ”Gavindo tab.” Complejo B + Gabapentina 300mg
ANALGÉSICOS OPIOIDES
POTENTES
Agonistas Antagonistas:
Uso limitado en dolor por cáncer
- Nalbufina
“Nubain”
- Butorfanol
“Stadol”
Agonista Parcial:
- Buprenorfina
“Temgesic”(S/L 0.2mgs, Amp.0.3mgs)
“Transtec” parche transdérmico
20mg (35mcg/hr) y 30mg (52.5mcg/hr)
c/96hrs.
Analgésicos Opioides
P o t e n t e s:
Agonistas Puros
Prototipo
MORFINA:
Acción Rápida:
-“Analfin”10 mg c/20tab. y
15 y 30mg c/20 y 100tab
Analfin S.I. amp.(20ml c/10mg/ml)
x ml.
Analfin L.C. amp.(20ml c/1mg/2ml)
Alternativas
- Oxicodona:
“Plexicodim”(tab. 5mgs c/paracetamol 325mgs; (fco. c/ 100)
“Endocodil” 5,10,20,30 y 40mg c/30 tab / L.P: 10 y 20 mg c/30tab,
40mg c/20tab. / amp.10mg/1ml, c/3amp
- Fentanilo: “Fentanest / Filtaten / Fenodid”amp. 10ml. c/ 50mcg
“Durogesic D-Trans” parche transdérmico (4.2 y 8.2 mg/ -25 y
50mcg/ hr. respectivamente; caja. c/5)
-“Graten” amp. (2.5mg/2.5ml
10mg/10ml; Graten HP: 50mg/2ml)
“Graten LI* tab.30 mg c/100 tab
**Graten sol. 6mg/ml/50ml
- Hidromorfona:
“Liberaxim” (tab. de 2 y 4mgs., fco. c/100)
“Jurnista” tab. Lib. prolongada 8 y 16mg
Metadona:
“Rubidexol” (tab. de 5 y 10mgs; fco. c/ 100)
“Amidone” tab. Dispersables 40mg c/100
- Levorfanol: No disponible.
No
Gloria Alcorta
Efectos Adversos de los Opioides
GENERALES
INICIALES Y TRANSITORIOS:
- Somnolencia
- Náuseas y vómito
- inestabilidad
CONTINUOS:
- Estreñimiento
- Xerostomía
OCASIONALES:
- Prurito
- Sudoración
- Íleo paralítico
- Retención urinaria
NEUROLOGICOS
- Alteraciones cognitivas
- Delirium
- Mioclonias
OTROS:
- Depresión Respiratoria
• “Mis mejores maestros fueron mis pacientes
moribundos, si te atreves a implicarte, si te atreves a
sentarte a su lado, ellos te ayudaran, no solo a
sentirte cómodo ayudándoles, sino también a
aceptar, un día ineludible, tu propia muerte, éste es
quizás su regalo de despedida para ti.”
Elizabeth Kubler Ross
Ley General de Salud. Diario Oficial de la Federación Mayo7,1997; Artículos 241 y 242.
Analgésicos Opioides
Nombre
Dosis (mg)
Equianalgésica
 Morfina
10 IM/20 - 60VO
20 - 60vo
 Meperidina
75 IM/300VO
 Hidromorfona 1.5 IM/7.5VO
 Levorfanol
2 IM/4 VO
 Metadona
10 IM/20 VO
 Codeína
130 IM/200 VO
 Propoxifen
---
Vida Media
(Hr)
2-3
--2-3
2-3
12 - 15
12 - 57
2-3
12
Duración
(Hr)
3-6
8 - 12
3-4
3-4
3-6
4-6
3-6
3–6
•
La Eficacia de la Medicación:
No solo depende de su acción bioquímica, sino
también de la relación personal, del calor
humano del médico que lo prescribe y de
quien lo administra.
Uso inadecuado de opioides
• Miedo al abuso y a la adicción.
• Miedo a los efectos secundarios (especialmente la
depresión respiratoria).
• Desconocimiento de la farmacología.
• Desconocimiento de las diferencias en la respuesta a los
medicamentos y del perfil de cada opioide.
• Se usan sólo para dolor severo.
• Problemas relacionados con su prescripción, abasto y
legislaciones coercitivas.
Abella, Patricia y Ochoa, Germán. Guías para la prescripción racional de analgésicos,
Colombia, 2006
Dolor por Cáncer
Tratamiento Farmacológico
(1)
Consideraciones Generales:
• Use la vía oral siempre que sea posible.
• Administrar el analgésico en forma regular.
• Individualizar dosis.
• Elegir el fármaco de adecuado al tipo y al intensidad del dolor.
•
Comenzar siempre con la medicación más segura y la
mínima dosis requerida.
• Conocer su potencia, su acción y su correcta dosis.
• Si el dolor no se controla, utilice uno más potente.
Dolor por Cáncer
Tratamiento Farmacológico (2)
Consideraciones Generales
• Necesario la titulación ascendente de los niveles del fármaco, hasta obtener
una respuesta positiva, o bien los efectos colaterales sean intolerables.
• Conocer y tratar los efectos secundarios de los fármacos. Alentar al paciente
a que llevar un registro, dosis, ef. Adversos y Escalas de dolor.
• El estreñimiento es común con la administración prolongada de opioides y
debe anticiparse y tratarse profilácticamente.
• Se benefician de verse activamente involucrados en el proceso de decisión y
manejo de su dolor.
Dolor por Cáncer
Tratamiento Farmacológico (3)
Consideraciones Generales
•
El insomnio y otras alteraciones del sueño necesitan ser tomadas en
cuenta como posibles factores agravantes.

Manejo multimodal del dolor

No todos los dolores son aliviados con analgésicos.
•
Raramente se requieren procedimientos invasivos.
•
Considerar medidas no invasivas, (Psicoterapia, los Grupos de Apoyo y
Terapia Física.)
Adyuvantes
Dosis Recomedadas
*Carbamazepina: 100 mg x 2; hasta 800 a 1,200 mg/día
*Oxicarbazepina:
Topiramato:
150 mg x 2; hasta 900 mg/día
25 mg; hasta150 mg a 300 mg
*Gabapentina:
300mg x 3; hasta 1800 mg/día
*Pregabalina:
150 mgs x 2; hasta 300 a 600 mg/día
& Clonazepam:
*Amitriptilina:
*Esteroides:
0.50 a 4 mg/día
10 a 25 mg; hasta 75 a 100 mg/día
16 a 24 mg DMS; 40 a 100 mg PDS
*Otros: Lidocaina IV: 1 a 4 mg x Kg en 2hrs.x10días
Baclofen:
5 a 80 mg/día
Adyuvantes
Efectos Colaterales
Cabamazepina:
•
•
•
•
•
•
•
•
*Sedación
*Ataxia
*Pancitopenia
*Confusión
*Mareos
Hepatitis
Exantema
*Nauseas/Vómito
Amitriptilina:
Xerostomía
(100%)
Constipación (40-50%)
Somnolencia (15-20%)
Retención Urinaria (5%)
Deterioro de la memoria
Hipotensión ortostática
Taquicardia
GABAPENTINA
• No se liga a proteínas del plasma
• No induce las enzimas hepáticas
• Carece de interacciones farmacológicas clínicamente
significativas
• Tiene una ventana terapéutica amplia
• Los efectos colaterales más comunes son:***fatiga, ataxia y
mareos. Otros :somnolencia.
Rambeck B, et al. Clin Pharmacolocokinet 1996; 4:309-324
Declaración de los Derechos
de los Enfermos Terminales
1
• Tengo derecho a ser tratado como un ser humano vivo
hasta el momento de mi muerte.
• Tengo derecho a mantener una sensación de optimismo,
por cambiantes que sean mis circunstancias.
• Tengo derecho a ser cuidado por personas capaces de
mantener una sensación de optimismo por mucho que
varíe la situación.
• Tengo derecho a expresar mis sentimientos y emociones
sobre mi forma de enfocar la muerte.
Declaración de los Derechos
de los Enfermos Terminales
2
• Tengo derecho a participar en las desiciones que incumben a mis
cuidados.
• Tengo derecho a esperar una atención médica y de enfermería
continuada, aun cuando los objetivos de ”curación“ deben
transformarse en objetivos de “bienestar”.
• Tengo derecho a no morir solo.
• Tengo derecho a NO Experimentar Dolor.
• Tengo derecho a que mis preguntas sean respondidas con
sinceridad.
Declaración de los Derechos
de los Enfermos Terminales
3
•
Tengo derecho a no ser engañado.
•
Tengo derecho a disponer de ayuda de y para mi familia a la hora de aceptar mi
muerte.
•
Tengo derecho a morir en paz y dignidad.
•
Tengo derecho a mantener mi individualidad y a no ser juzgado por desiciones
mías que pudieran ser contrarias a las creencias de otros.
•
Tengo derecho a discutir y acrecentar mis experiencias religiosas y/o espirituales,
cualquiera que sea la opinión de los demás.
•
Tengo derecho a espertar que la inviolavilidad del cuerpo humano sea respetada
tras mi muerte.
Declaración de los Derechos
de los Enfermos Terminales
4
• Tengo derecho a ser cuidaddo por personas solícitas, sensibles
y entendidas que intenten comprender mis necesidades y
sean capaces de obtener satisfacción del hecho de ayudarme
a afrontar mi muerte.
• Tengo derecho a ser asistido espiritualmente de acuerdo con
mi religión.
Michigan Inservice Education Council.
“El tratar el dolor no es una cuestión
opcional, sino un imperativo ético, médico y
humano”
“Un dolor bien controlado, justifica toda la
vida de un médico”
Marañon
“Tu importas por ser tu, hasta el
último momento de tu vida, y
haremos todo lo que este a
nuestro alcance, no solo para
ayudarte a morir en paz, sino
tambien a vivir hasta el día que
mueras”
Cicely Saunder
La mayor dignidad que puede encontrarse en
la muerte
es la dignidad con que se ha vivido.
Esta es una forma de esperanza
que esta al alcance de todos nosotros...
La honestidad y la gracia de los años de la
vida
son la real medida de como nos morimos.
El mensaje para el cual vamos a ser recordados
no se escribe en las últimas semanas de vida,
sino en las últimas décadas.
El que vive con dignidad,
muere con dignidad.
!MUCHAS GRACIAS!
DRA. A. GLORIA ALCORTA GZA.
[email protected]
CLÍNICA DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS
CENTRO UNIVERSITARIO CONTRA EL CANCER
HOSPITAL UNIVERSITARIO, Monterrey N.L.
Corticoesteroides Indicaciones:
• Manejo de Urgencias por aumento en la PIC, compresión de la
medula espinal.
• Reduce el edema cerebral y espinal
• Reduce el dolor secundario a edema perineural y compresión
de raices nerviosas
• Dolor por Distensión capsular
• Obstrucción vascular (Vena Cava, linfedema)
• Metástasis óseas. Infiltración de tejidos blandos
• Tenesmo rectal, sec. A tx. Antineoplásico.
Corticoesteroides
Efectos secundarios
• General:
Facies de Cushing
• Gastrointestinal: Erosión gástrica, ulceración y
hemorragia. Aumento del apetito
• Metabólico:
Hiperglicemia, diabetes
Retensión de sodio y de líquidos
Hipocalcemia y debilidad muscular
• Musculoesquelético: Mejoría de la fuerza muscular
Miopatía proximal
Artralgias
Osteoporosis, necrosis aséptica
(1)
Corticoesteroides
Efectos secundarios
(2)
• Infección:
Predisposición (candidiasis oral), erupciones
acneiformes
• Psicológico: Euforia, sensación de bienestar total
Labilidad emocional, agitación, disforia
• Dermatológico: Cicatrización deficiente, atrofia y
adegazamiento de la piel
Fácil formación de hematomas, púrpura, estrías
• Ocular:
Cataratas
• Hematológico: Neutropenia, linfopenia
Opioides Receptores
• Mu 1: Analgesia supraespinal
Bradicardia
Sedación←
Miosis/nauseas y vómito
Retención urinaria/Prurito
Ej. Morfina, Codeina
Mu2 &Analgesia espinal
&Depresión respiratoria
Euforia ←
&Dependencia fisica
&Estreñimiento ←
• Delta: Analgesia espinal y supraespinal./Dependencia. Ej. Encefalinas
• Kappa: &Analgesia espinal (débil)
&Sedación
&Disforia/Efectos Psicomiméticos
Depresión respiartoria (menos marcada) Ej. Dinorfinas
Nalbufina, Buprenorfina
• Sigma: ? &Disforia, &midriasis, taquicardia, taquipnea.
• Epsilon: Analgesia supraespinal Beta endorfinas
Clasificación
de los
Opiodes:
Agonistas
Morfina
Parciales
Buprenorfina
Fentanilo
Metadona
Agonistas
Hidromorfona
Nalbufina
Oxicodona
&Butorfanol
Antagonistas
&Pentazocina
Codeina
Tramadol
Anatagonistas
Dextroropoxifeno
&Naloxona
Puros
*Naltrexona
/Metilnaltrexona
* “Norcarex” (Nalmefene)0.1mg/ml y 2mg/2ml
Vida Media 8hrs.
Fármaco
Via IM
(mg)
Via oral (mg)
Duración (hr)
Morfina
10
60 (30)
4-6/lenta
12/IV 2-3/
Tab. 10,15,30mg, gotas
6mg/5ml
Amp.2.5mg/2.5ml, y uso
anest.
Codeina
&130
30-60
4
Cap. 30mg y tab. 50mg comb.
Hidromorfona
Metadona
1..5
& 10
7.5
20
Tab 2 y 4mg/ OROS 8 y 16 mg
(c/24hrs)
4-6
Tab.5 Y10mg, gotas 1ml1 0mg
Nalbufina
10
&
amp10mg/1ml
Tramadol
100
50/100
&Levorfanol
2
4
Buprenorfina
0.3 -0.6
0.4 -0.8
/20mgparche
6-8
Tab s/l 0.2 / amp 0.3/
transderm.20 y 30mg c/96h.
Dextropropoxifeno
--
65-130
4-6
Cap.65mg/50mg comb.
Oxicodona
15
15-30 , 45-60
LP
4-6
Tab.10,20,y40mg,amp1ml10
mg,tab.lib. Prolong .10 y20mg
4-6
Tab. Y cap.50mg
/gotas/amp/combin. tab. Y
amp /tab.retrad
No disponib.
Efectos de los Opioides:
• SNC: analgesia, sin pérdida de consciencia.
• Depresión Respiratoria: acción directa en el
Centro Resp. Afección todas las fases resp.↓
• Náuseas y vómitos: a) estimulación directa zona
gatillo, area postrema, b) ↑sensibilidad
vestibular.
• Tos: depresión del reflejo (bloqueo de la
integración medular)
Efectos de los Opioides:
• Miosis: exitación del núcleo de EdingerWestphal del n.oculomotor.
• Convulsiones: por dosis extremadamente
altas, mecanismo desconcido.
• Ef. Hipotalámicos: ↓ ligera de la temperatura.
Efectos de los Opioides:
• Ef. Neuroendócrinos: : ↓ liberación de
hormonas del estres (glucocorticoides y
catecolaminas).
• Sistema Gastrointestinal: ↓la motilidad
gástrica, prolonga el vaciamiento gástricto,
↑riesgo de reflujo esofágico. ↓ secreción de
ácido gástrico. (Plexo mientérico)
Efectos de los Opioides:
• Tránsito Intestinal: secreción pancreática,
biliar e intestinal estan ↓, y la digestión está
retardada; ↑ tono de las asas, espasmos
periódicos , las ondas peristálticas ↓
• Tracto Biliar: ↑tono Esfinter de Oddi y la
presión cond. Biliar puede ↑.
Efectos de los Opioides:
• Sistema cardivascular: Liberación de histaminavasodilatación periférica, ↓tono simpático, Bradicardia
(vago), secuestro de sangre lecho esplácnico. Pulso ↓
(vago). en el ↓ consumo O2 miocárdico.
• Vejiga y Uretra: ↑tono ureteral -Retención de orina.
• Piel: vasodilatación sanguínea cutánea. Liberación de
histamina – Prurito.
• Útero: ↓tono, la frecuencia y amplitud contracciones
(prolonga el T. de parto)
PRECAUCIONES EN EL USO DE
OPIOIDES
• Enfermedad hepática y renal. Acúmulo de
metabolitos, por ↓ metab. Y eliminación
Ej. Morfina 6 glucurónido
• Enfermedades Respiartorias. Por reserva
respiratoria ↓ : Enfisema, Asma, Obesidad
severa.
• ↑ de la PIC: ↑ pCo2.
Vías de Administración
• Via oral: ideal. (Acc. Rápida/acción lenta)
Simple, Aceptable, Segura y de fácil titulación
• Relación oral/parenteral = 3:1
• Parenteral: IV (Dolor Agudo), SC (Cuidados paliativos),
IM
• Transdérmica. Parches Buprenorfina y Fentanyl
Vías de Administración
• Vía Epidural, Intratecal; intraarticular;
Interventricular (solo por especialistas
capacitados)
• Rectal. Intranasal./ Trasmucosa. Inhalada.
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Manejo del dolor en cáncer y cuidados paliativos