Tactical Combat Casualty Care
Cambio en la Directriz 13-04
Opción Triple de Analgesia
4 de Marzo de 2014
Opción Triple de Analgesia
El abordaje de la analgesia en combate con la opción
triple simplificada tiene los siguientes tres
objetivos principales:
1. Mantener la capacidad para combatir
2. Conseguir aliviar el dolor de forma rápida y lo
máximo posible en lesiones de combate
3. Minimizar la aparición de efectos adversos en
el herido producidos por los analgésicos
utilizados
Opción Triple de Analgesia
Asistencia en Tactical Field y TACEVAC
• La analgesia en combate debe llevarse a acabo,
como regla general, empleando una de las tres
opciones en función del nivel de dolor que presente
el herido y de la naturaleza de sus lesiones.
Opción Triple de Analgesia
Opción 1
Asistencia en Tactical Field y TACEVAC:
1) Dolor de Leve a Moderado
El herido puede seguir combatiendo
– TCCC Combat pill pack:
– Tylenol, comprimido bicapa de 650-mg,
2 VO cada 8 horas.
– Meloxicam, 15 mg VO una vez al día.
Opción Triple de Analgesia
Opción 2
2) Dolor Moderado a Severo
El herido NO ESTÁ en shock o con distrés respiratorio
Y
El herido NO ESTÁ en riesgo significativo de sufrir
cualquiera de las dos condiciones
- Citrato de Fentanilo Transmucosal Oral (OTFC),
800 µg transmucosa oral.
- Colocar el aplicador entre la encía y la mejilla
- No masticar el aplicador
Opción Triple de Analgesia
Opción 3
3) Dolor Moderado a Severo
El herido ESTÁ en shock hemorrágico o con distrés
respiratorio
O
El herido ESTÁ en riesgo significativo de sufrir cualquiera
de las dos condiciones
- Ketamina 50 mg IM o IN
O
- Ketamina 20 mg IV o IO lentamente
* Repetir la dosis IM o IN cada 30 minutos si es necesario
* Repetir la dosis IV o IO cada 20 minutos si es necesario
* Puntos finales: Controlar del dolor o hasta el desarrollo de
nistagmo (movimiento rítmico ocular de atrás hacia delante)
Notas sobre la Analgesia
a. Los heridos deben de ser desarmados antes
de administrarle el OTFC o ketamina
b. Realizar un examen del estado mental
mediante el AVDN antes de administrar
opioides o ketamina
c. En todos los heridos a los que se les
administren opioides o ketamina
-vigilar la vía aérea, respiración y
circulación de forma exhaustiva
Notas sobre la Analgesia
d. Recomendaciones para la administración del OTFC:
- Se recomienda asegurar el aplicador de fentanilo al
dedo del herido como medida de seguridad
adicional O utilizar un imperdible y una goma
elástica (tensos) para asegurar el aplicador al
uniforme o al chaleco portaplacas del paciente.
- Revaluar en 15 minutos
- Administrar una segunda aplicación, en el otro
carrillo, si es necesario para controlar el dolor severo
- Vigilar la aparición de depresión respiratoria.
Notas sobre la Analgesia
e. La Morfina IV es una alternativa al OTFC si se ha
obtenido un acceso IV
- Sulfato de Morfina, 5 mg IV/IO.
- Revaluar en 10 minutos.
- Repetir la dosis cada 10 minutos si es necesario
para controlar el dolor severo.
- Vigilar la aparición de depresión respiratoria.
Notas sobre la Analgesia
f. La Naloxona debe de estar disponible (0.4 mg IV o
IM) cuando se usan opioides
g. Tanto la ketamina como el OTFC poseen el
potencial de empeorar la TBI severa. El combat
medic, corpsman o el PJ deben de tenerlo en cuenta
a la hora de tomar la decisión sobre la analgesia,
pero si el herido es capaz de quejarse de dolor,
entonces la TBI no es lo suficientemente grave como
para no usar la ketamina o el OTFC
Notas sobre la Analgesia
h. La lesión ocular no es contraindicación para el uso
de la ketamina. El riesgo de un daño subsecuente al
ojo por el uso de la ketamina es bajo y, maximizar
la oportunidad de supervivencia del herido, tiene
precedencia si el herido está en shock o si presenta
distrés respiratorio o está en riesgo de sufrir alguna
de ellas.
Notas sobre la Analgesia
i. La ketamina puede ser un complemento útil para
reducir la cantidad de opioides necesarios para
proporcionar una analgesia efectiva. Es seguro
administrar ketamina a un herido al que ha
recibido previamente morfina o OTFC. Se debe
administrar ketamina IV durante 1 minuto.
j. Si se aprecia una disminución de las respiraciones
después de usar opioides o ketamina, proporcionar
soporte ventilatorio con ventilaciones con
dispositivo de mascarilla-válvula-bolsa o
mascarilla-boca.
Notas sobre la Analgesia
k. Prometacina, 25 mg IV/IM/IO cada 6 horas si es
necesario para las náuseas o para conseguir un
efecto analgésico sinergístico.
l. ¡Revaluar-revaluar-revaluar!
Notas Adicionales Para la Analgesia
en Combate
Analgesia –Aplicador de
Fentanilo
• No requiere acceso IV/IO
• Se puede administrar de forma
rápida
– Citrato de Fentanilo Transmucosal Oral,
800 microgramos (entre el carillo y la encía)
– ACCIÓN MUY RÁPIDA; ACTÚA CASI IGUAL DE
RÁPIDO QUE LA MORFINA IV
– ANALGÉSICO MUY POTENTE
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Analgesia –Aplicador de Fentanilo
Nota de seguridad:
• Esta es una advertencia de
seguridad de la FDA respecto
al uso del aplicador de fentanilo en
individuos que no son tolerantes a los
narcóticos.
• Múltiples estudios han demostrado su
seguridad cuando se emplean las dosis adecuadas
• Está muy bien documentado el márgen de seguridad de los
aplicadores de fentanilo empleados en Afganistán e Irak.
PERO:
• ¡NO USAR DOS CUANDO UNO ES SUFICIENTE!
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Ketamina
• A dosis bajas, analgesia potente y sedación suave
• A dosis altas, anestesia disociativa y sedación de
moderada a profunda
• Única entre los anestésicos porque mantiene los
reflejos faríngeos y laríngeos
• Se estimula la función cardíaca en vez de deprimirla
• Menor riesgo de depresión respiratoria que con la
morfina y el fentanilo
• Funciona bien administrada por diferentes rutas
– IM, intranasal, IV, IO
Ketamina
• La Ketamina se recomienda para la analgesia
en combate en:
– Manual Militar de Analgesia y Anestesia
Regionales Avanzadas
– Protocolos Tácticos de Trauma del USSOCOM
– Manual Ranger Medic
– Manual de Procedimientos de Pararescatadores
– Como agente único en la anestesia quirúrgica en
lugares austeros y países en vías de desarrollo
Ketamina - Seguridad
• Perfil de seguridad muy favorable
• Pocas muertes, si a caso se ha producido alguna,
atribuidas a la ketamina como agente único
• Nota de la FDA:
– “La Ketamina presenta un amplio márgen de
seguridad; se han producido varios casos de
administración no intencionadas de sobredosis de
ketamina (diez veces más de las normalmente
requeridas) las cuales se han seguido de una
prolongada pero completa recuperación.”
Ketamina – Efectos Secundarios
• Puede producirse depresión respiratoria y apnea si
se administra la ketamina demasiado rápido.
• Realizar varias respiraciones con el dispositivo
mascarilla-válvula-bolsa suele conseguir
restablecer la respiración normal
Analgésicos-Puntos Clave
• La Aspirina, Motrin, Toradol, y otros antiinflamatorios
no esteroideos (AINE´s) que no sean Mobic deben
evitarse en zona de combate porque interfieren en la
coagulación sanguínea.
• La Aspirina, Motrin, y medicamentos similares inhiben la
función plaquetaria por aproximadamente 7-10 días
después de la última dosis.
• USTED definitivamente querrá tener a todas sus
plaquetas trabajando normalmente si le disparan.
• Mobic y tylenol no interfieren con la función plaquetariaésta es la característica principal que los hace ser los
medicamentos analgésicos no narcóticos de elección.
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Atención: Contraindicaciones de
la Morfina y el Fentanilo
• Shock hipovolémico
• Dificultad respiratoria
• Inconsciencia
• Lesión grave en la cabeza
• NO administrar narcóticos a los heridos
que presenten estas contraindicaciones
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Atención: Opiáceos y
Benzodiacepinas
• La Ketamina puede ser
administrada de forma segura
después de haber empleado el
aplicador de fentanilo
• Algunos facultativos emplean
benzodiacepinas como el midazolam
para evitar los efectos secundarios de la ketamina, PERO
• El Midazolam puede producir depresión respiratoria,
especialmente cuando se adminsitra junto a opiáceos
• Evitar administrar midazolam a heridos a los que se les
ha administrado anteriormente el aplicador de fentanilo o
morfina
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¡GRACIAS!
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