ALTERACIÓN DEL NIVEL
DE CONCIENCIA
CASO CLÍNICO
• Niña de 11 años que consulta por
mareo
• AP sin interés
• EA: mareo con sensación de giro de
objetos e inestabilidad en las últimas
horas. Afebril. No cuadro infeccioso
previo. No refiere ingesta de
fármacos.
CASO CLÍNICO
• EF: T° 36°C. TA 101/70. FC 78.
Afectada por sensación de mareo.
GCS: 15.
Inestabilidad al incorporarse.
Habla lenta.
SOMNOLENCIA PROGRESIVA.
Resto normal.
¿ Qué es el coma ?
ALTERACIÓN DEL NIVEL DE
CONCIENCIA
• Niveles de alteración de conciencia:
Letargia ⇒ Obnubilación ⇒ Estupor ⇒ Coma.
• COMA: Disminución del nivel de conciencia con
ausencia de respuesta, o respuesta muy pobre
ante cualquier tipo de estímulo externo; se
diferencia del sueño fisiológico, en que la
persona no puede ser despertada.
Alteración del nivel conciencia si lesión:
• SRAA
• Cerebral bilateral difusa
• Cerebral unilateral supratentorial
que distorsione el tronco
¿ Cual es la causa ?
ETIOLOGÍA
•
•
•
•
•
•
•
•
Infecciosa
Tóxica: sospechar siempre que no haya causa clara
Hipóxica
TCE
Convulsiones
Metabólica
Procesos expansivos, HTIC
Otros (vasculares...)
¿ Qué se debe hacer
inicialmente?
ACTUACIÓN INICIAL- I
• ABC
• O2 + Monitorización + Vía periférica
• Valorar intubación:
– Apnea
– Glasgow < 9
– Alteración del nivel de conciencia, con
signos de HTIC
– Depresión respiratoria progresiva
– Protección de vía aérea
ACTUACIÓN INICIAL-II: ESCALA
DE GLASGOW
EVALUACIÓN INICIAL-III
• HISTORIA CLINICA COMPLETA:
- Ingesta de tóxicos, fcos en casa
- TCE reciente
- Sx: convulsiones, fiebre,cefalea, vómitos,
irritabilidad,alt.carácter...
- AP y AF
- Aparición:
brusca
epilepsia,hipoxia,vascular.
progresiva
infecciosa,TCE,tóxica,metabólica.
EXPLORACIÓN INICIAL-III
• EF:
- Ctes vitales
- Signos de TCE
- Fondo de ojo - Signos de HTIC
- Otros: rigidez de nuca, exantemas,
incontinencia esfínteres...
• EF neurológica
- Focalidad
- Simetria
localización:
lesión estructural
tóxica, metabólica
Localización de la lesión
1. REFLEJO CORNEAL, MOVIMIENTOS OCULARES,
2. ROC Y ROV
3. RESPUESTA PUPILAR
4. POSTURA CORPORAL
5. PATRÓN RESPIRATORIO
Actuación según la causa
TCE
• Asumir daño cervical
Inmovilización
• Considerar intubación
• TAC (hematomas sub/epidurales, parenquimatosos, HSA,
contusión, edema cerebral...)
IC Neurocirugía
• No descartar TCE si no vigilancia
total del niño en las 24h previas
•
CONVULSIÓN
• EPILEPSIA CONOCIDA:
– Niveles de anticomiciales
– Post-crisis o toxicidad fármaco
• CONVULSIÓN GRALIZADA:
–
–
–
–
–
Analítica (Na, Ca, Glu...)
Tóxicos en sangre y orina
Punción lumbar
IC Neurología
Hipoglucemia, hiponatremia, ingesta
tóxicos, idiopática
CONVULSIÓN
• CONVULSIÓN FOCAL:
– TAC
(tumor, absceso, alteración vascular congénita,
infección focal, trombosis venosa central...)
– Punción lumbar
(meningitis, encefalitis herpética...)
• CONVULSIÓN FEBRIL:
– Si alt conciencia > 1 h
(meningitis)
Punción lumbar
INGESTA DE TÓXICOS
• Progresivo (1° delirio)
• Tóxicos en sangre y orina
• Impte. Examen pupilar
FIEBRE
•
Punción lumbar (meningitis, encefalitis)
• Alt focal o convulsión previa
(absceso, granuloma)
TAC
HTIC / FOCALIDAD
• Intubación
• TAC con contraste
(infarto cerebral,
trombosis venosa, mala función derivación V-P,
infección focal, neoplasia, edema cerebral...)
• IC Neurocirugía
ALT METABÓLICA
• Analítica: Glu, Na, K, HCO3, Ca, Mg, P,
BUN, Urea, Creat, Amonio, Fx
hepática, Fx renal, gasometría
NO CAUSA CONOCIDA
• TAC
• Punción lumbar
• Tóxicos en sangre y orina
• Analítica general
• IC Neurología
EXPL. COMPLEMENTARIAS
• Dx, gasometría capilar
• Analítica: HRF, Coagulación, BQ, PCR,
BUN, amonio, GOT, GPT
• PL: citoquímica, gram, cultivo, Ag y
PCR en LCR
• Tóxicos en sangre y orina
• EEG: importancia en dco, pco y clínico
• TAC: siempre si cuadro confuso
CASO - EC
• TAC sin contraste
N
• Analítica: PCR=0,3 Glu=93 Na=144
K=4,2
Urea=29 Creat 0,5 Hb=13,9 Plaq=293000
Leucos=9900 (49N, 37L)
• Punción lumbar:
LCR claro, glu=59,
eritrocitos=29, otras células=2
• Fco en orina: + BZD
¿ Cómo tratar ?
TRATAMIENTO-I
• Si glucemia: 2 ml/kg de DX 25%
• Si sospecha intox BZD: Anexate
(flumacenil) IV 0,01 mg/kg en 15’’
• Si sospecha intox opiáceos: Naloxona
0,4 mg IV ó IM
TRATAMIENTO-II
• Si HTIC: Tto específico antes de EC
• Si convulsiones: Anticonvulsivantes
• Si fiebre , exantema purpúrico,
meningismo: Abiot empírico
• Tto específico
Intoxicación por
benzodiacepinas
INTOX. BENZODIACEPINAS
• INTRODUCCIÓN:
– Psicofcos: 2ª causa de intox. fcol tras
antitérmicos.
– BZD
Rara vez grave. Resolución en 24h.
– Dosis tóxica
terapéutica
5 veces superior a la
INTOX. BENZODIACEPINAS
• SINTOMAS:
– Ataxia, alucinación, confusión, agitación
– Si dosis >: depresión respiratoria,
bradicardia, hipotensión, coma
• EXPL. COMPLEMENTARIAS:
– Analítica y gasometría
– BZD en orina ( % FN)
Confirmación
INTOX. BENZODIACEPINAS
• TTO:
– ABC
– Decontaminación intestinal:
• Carbón activado : si 1ª 1-2h y dosis tóxica
• Lavado gástrico : si compromiso vía aerea,
antes del carbón
– Antídoto: Flumacenil
• Indicado si: síntomatico
• Contraindicado si: alergia BZD, tto
anticonvulsivante, toma otros fcos (ATC,
cocaina, IMAO, CSP, teofilina, isoniacida)
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