Dolor lumbar
crónico tras cirugía
de raquis
Dr Juan Asensio Samper
Drª María Garví López
CASO CLÍNICO
Mujer 68 años sin antecedentes médicos
Intervenida hace 1a de hernia discal L3-L4
Vida sedentaria y sobrepeso
Comienzo del cuadro insidioso y larga evolución
CASO CLÍNICO
- Clínica:
1. Dolores en región lumbar, ingle y raíz miembro
inferior izquierdo
2. Reflejo rotuliano alterado
3. Dificultad para extender rodilla
4. Déficit sensitivo en cara anterior rodilla
5. Alodinia
¿CUAL ES EL PROBABLE DIAGNÓSTICO DE
NUESTRA PACIENTE?
DEFINICIÓN

Failed Back Surgery Syndrome (FBSS):
Síndrome de la Cirugía Fallida de Espalda

Según la IASP:
“dolor lumbar de origen desconocido que persiste
o aparece después de una intervención
quirúrgica de columna realizada con la intención
de tratar un dolor localizado en la misma zona”
SÍNTOMAS DE AFECTACIÓN RADICULAR
Raíz
RAIZ L4
RAIZ L5
RAIZ S1
Localización
problema
L3-L4
L4-L5
L5-S1
Salida de la
raíz
L4-L5
L5-S1
S1-S2
Reflejo
alterado
ROTULIANO
Puede afectar al refl
aquíleo
Déficit motor
EXTENSIÓN
RODILLA
DORSIFLEXIÓN
PIE, EXTENSIÓN
1º DEDO
FLEXIÓN
PLANTAR
PIE
Cara ANTLAT
PIERNA
DORSO PIE
1º DEDO
Cara POST
MUSLO Y PIERNA
5º DEDO
PLANTA PIE
Déficit
sensitivo
Cara ANT RODILLA
Cara MEDIAL PIERNA
MALEOLO INTERNO
AQUILEO
EPIDEMIOLOGÍA:
FBSS



1.
2.
Elevada incidencia: 20%
40.000 nuevos casos de “ Failed Back Surgery
Syndrome” al año
Objetivos
Prevenir este síndrome
Estrategias terapeúticas de larga duración
PREVENCIÓN: FBSS
TRATAMIENTO MÁS ADECUADO DE FBSS
-
Factores premórbidos: capacidad predictiva del
pronóstico de una eventual operación
LABORALES
PERSONALES
TIPO DE DOLOR
Factores positivos:
- Empleo estable
- Empleo tiempo completo
- Satisfacción por empleo
Factores positivos:
- Bajo nivel de estés
- Salud (autoconsiderada) Buena
- Actividad física regular
- IMC normal
Factores positivos:
- Comienzo brusco
- Localización precisa
- Evolución < 4 semanas
Factores negativos:
- Empleo precario
- Empleo tiempo parcial
- Mover pesos >10 kg
- Bipedestación > 2 hrs
- Caminar > 2 hrs seguidas
Factores negativos:
- Vida sedentaria
- Sobrepeso
Factores negativos:
- Comienzo insidioso
- Cuadro difuso
- Larga evolución
- Acaecido en el trabajo
PREVENCIÓN: FBSS
FACTORES PRONÓSTICOS PRE E
INTRAOPERATORIOS
ETIOLOGÍA: FBSS
Mala selección de pacientes
 Selección prematura
 Selección tardía
 Cirugía incompleta o inadecuada
 Complicaciones inherentes de la cirugía

ETIOLOGÍA: VALORACIÓN
INICIAL DEL FBSS
ETIOLOGÍA: FBSS
Objetivo: conocimiento preciso de la anatomía
de la región lumbar
ETIOLOGÍA: FBSS

Fibrosis postquirúrgica:
Todos los operados desarrollan en menor o mayor grado
imágenes de RMN compatibles con fibrosis en el nivel
operado
CLÍNICA: FBSS
1.
SÍNTOMAS DE AFECTACIÓN
RADICULAR
2. SÍNTOMAS DE INESTABILIDAD
SEGMENTARIA LUMBAR:
A) SD COMPARTIMENTO VENTRAL
B) SD COMPARTIMENTO DORSAL
3. SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS Y FUNCIONALES
CLÍNICA: FBSS
1. SÍNTOMAS DE AFECTACIÓN RADICULAR
-
-
Localizado en extremidades inferiores
Adecuada exploración neurológica
Dolor neuropático con patrón metamérico y
alodinia
Influencia del SNA: alteraciones vasomotoras
y termorreguladoras en extremidades
CLÍNICA: FBSS
2. SÍNTOMAS DE INESTABILIDAD
SEGMENTARIA LUMBAR
-
-
Se manifiesta como lumbalgia mecánica:
dolor nociceptivo musculoesquelético
Se distinguen dos síndromes:
A) Sd del compartimento ventral
B) Sd del compartimento dorsal
CLÍNICA: FBSS
2.SÍNTOMAS DE INESTABILIDAD
SEGMENTARIA LUMBAR
A) SD DE COMPARTIMENTO VENTRAL
-
-
Alteración del disco intervertebral y el ligamento longitudinal
anterior
Clínicamente: incremento dolor lumbar con flexión y deflexión del
tronco
B) SD DE COMPARTIMENTO DORSAL
-
-
Alteración de las articulaciones intervertebrales: hipertrofia
articulaciones facetarias
Clínicamente: dolor después de horas en decúbito supino y dolor
a la hiperextensión del tronco
Clasificación y Características de los Síndromes de Dolor Lumbar Crónico
( modificado de Guidelines for Anesthesiological Pain Management, Boersma et al. eds.)
CLÍNICA: FBSS
3. SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS Y
FUNCIONALES
- Alteraciones emocionales: ansiedad y depresión
- Conductas de evitación laborales, familiares y
sexuales
- Dependencia personal y del médico
- Dolor psicosomático añadido
De vital importancia la presencia de un
psicólogo clínico especializado en dolor
CLÍNICA FBSS
VALORACIÓN MULTIDISCIPLINAR: ANESTESIÓLOGO,
PSICÓLOGO, REHABILITADOR, TRAUMATÓLOGO O
NEUROCIRUJANO
DIAGNÓSTICO: FBSS
-
-
Clínico
Rx simples lumbares AP y laterales:
- artrosis, espondilolistesis, fracturas
- primera prueba a realizar
-
-
Analítica elemental
EMG/ ENG:
- Núcleo de estudios neurofisiológicos del SNP
- Indicadas en FBSS CON RADICULOPATÍA
-
TC y RMN
RMN: HERNIACIÓN NÚCLEO
PULPOSO
- Pilar diagnóstico de FBSS
- Diagnóstico de patología herniaria y fibrosis peridural
DIAGNÓSTICO: FBSS
-
Bloqueos nerviosos diagnósticos:
- anestésico local y corticoesteroides
- diferenciación entre dolor somático y visceral
- localización anatómica del dolor nervioso periférico
DIAGNÓSTICO: FBSS
CASO CLÍNICO: DIAGNÓSTICO





El dolor persiste y empeora tras cirugía
NUC contraindica nueva cirugía
Radiografías simples: anodinas
EMG
RMN: deshidratación disco intervertebral L3-L4 con una
leve protusión discal
En L3-L4 hemilaminectomía derecha, visualizándose
ocupación del receso lateral, junto engrosamiento de la
estructura radicular, apareciendo un componente que
parece captar levemente el contrate y puede
corresponder a proceso fibrótico postquirúrgico que
envuelve la raíz
CASO CLÍNICO: DIAGNÓSTICO

RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR
CASO CLÍNICO: TRATAMIENTO




Ascenso al 3º escalón analgésico con escasa
resolución de síntomas
Bloqueos epidurales lumbares con AL+
corticoides que mejoran el dolor
transitoriamente de EVA inicial 7-8 a 2-3
Inclusión en protocolo de radiofrecuencia de
ganglio raíz dorsal
Estimulación de cordones posteriores
Algoritmo de tratamiento de pacientes con lumbociatalgia
HISTORIA CLINICA +
EXPLORACION
TRATAMIENTO CONSERVADOR: FARMACOLOGICO+REHABILITACION+PSICOLOGICO
TECNICAS DE EXPLORACION NO INVASIVAS: TAC,
RNM
RADICULOPATIA
DOLOR MIOFASCIAL ARTROSIS FACETAS
COMPRESIÓN POR RESTO
DISCAL
INYECCION
INYECCION
HERNIA DISCAL
ARACNOIDITIS
HERNIA DISCAL RECURRENTE
DIAGNOSTICA
DIAGNOSTICA
NO
QUIRÚRGICA
FIBROSIS
EPIDURAL
HERNIACIÓN NÚCLEO
PULPOSO
INESTABILIDAD FUSIÓN
ESTENOSIS DE CANAL
DISCOGRAFIA 3 X EPIDURAL 3 X ADHESOLISIS
INYECCION
TERAPEUTICA
ANTERIOR
•CATETER
TERAPEUTICA
RADIOFRECUENCIA
ESTEROIDES •CATETER + FORAMINALBOTOX
•EPIDUROSCOPIA
NUCLEOPLASTIA
RADIOFRECUENCIA/IDET
CIRUGIA
OTRAS
TRATAMIENTO SELECTIVO RAIZ
INYECCION
RF PULSADA GANGLIO
TRANSFORAMINAL RAIZ DORSAL
TTO CONSERVADOR: FARMACOLOGICO + BIOFEED-BACK + RHB - ESCUELA DE ESPALDA
INFUSION ESPINAL
NEUROESTIMULACION MEDULAR
Algoritmo de tratamiento
de pacientes con lumbociatalgia
HISTORIA CLINICA + EXPLORACION
T CONSERVADOR: FARMACOLOGICO+ RHB + PSICOLOGICO
TECNICAS DE EXPLORACION NO INVASIVAS:
TAC, RNM
Escalera analgésica
Administración
espinal
AINES
de
+
opiáceos.
Coadyuvantes
AINES
+
Coadyuvantes
AINES
+
Coadyuvantes
+
OPIOIDES
MENORES
+
OPIOIDES
MAYORES
Escalera analgésica
Tratamiento:
Infusión
Tratamiento:
Estimulación
Tratamiento:
Farmacológico
Tratamiento:
eléctrica
Bloqueos
nerviosos
(plexos y n.
periférico) y
medular
Radiofrecuencia
espinal
de
fármacos
HISTORIA CLINICA + EXPLORACION
TECNICAS DE EXPLORACION NO INVASIVAS:
TAC, RNM
COMPRESIÓN POR RESTO DISCAL
HERNIA DISCAL RECURRENTE
HERNIACIÓN NÚCLEO PULPOSO
INESTABILIDAD FUSIÓN
ESTENOSIS DE CANAL
ARTROSIS FACETAS
DOLOR MIOFASCIAL
RADICULOPATIA
INYECCION
DIAGNOSTICA
HERNIA DISCAL
NO QUIRÚRGICA
INYECCION
DIAGNOSTICA
ARACNOIDITIS
FIBROSIS EPIDURAL
CIRUGIA
LUMBOCIATALGIA CRÓNICA
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