Sesión Urgencia Pediatría
12/11/2012
Mikel Olabarri Garcia
Caso clínico
 Lactante de 4 meses que consulta por problema
neurológico y cuyo estado tras valoración inicial es
estable.
 TEP estable.
 Peso 7,3 kg. TA 90/62 mmHg.
 Hace una hora caída desde los brazos de la madre,
golpeándose en región parietal derecha contra suelo
de parquet. No perdida de consciencia ni vómitos ni
otros síntomas. Desde entonces actitud normal.
Exploración física
 Tumefacción no fluctuante de 1,5 cm de diámetro en región
parietal derecha. No crepitación ni escalón óseo.
 ORL: no hemotímpano ni restos hemáticos en fosas nasales.
 Auscultación cardiopulmonar: normal
 Abdomen: normal
 SNC: Glasgow: 15 PICNR. Activo reactivo. Sonriente. Tono
adecuado. No asimetrías en movilidad de las cuatro
extremidades
Pruebas complementarias
 Rx cráneo: no se observan líneas de fractura ni otros
hallazgos patológicos
Evolución
 Permanece tres horas en Urgencias con buen estado
general en todo momento. Realiza una toma sin problemas.
Al alta TEP sin alteraciones
Tratamiento al alta
 Vigilar el comportamiento del niño y consultar de nuevo
siguiendo los consejos que se explican en la hoja adjunta.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
 Definición: cualquier alteración física o funcional
producida por fuerzas mecánicas que actúan
sobre el encéfalo o alguna de sus cubiertas.
 Supone algo menos del 2% de las consultas en
nuestro Servicio, la mayoría leves y sin secuelas.
 Primera causa de muerte y discapacidad en niños
mayores de 1 año
 La mortalidad de los traumatismos es dos veces
mayor en niños menores de 12 meses
EPIDEMIOLOGÍA
 Edad: 2 picos
 Menores de 2 años
 Pubertad: actividades de riesgo
 Sexo: varones (sobre todo a partir de los cuatro años)
ETIOLOGÍA
 CAÍDAS
 Accidente de tráfico: segunda causa más frecuente pero
primera causa de TCE con lesiones graves o fallecimiento
 Maltrato:
 Más frecuente en menores de 2 años
 50% de los TCE que producen muerte o secuelas irreversible en
lactantes
MANEJO INICIAL
TEP
ABCDE
Anamnesis
Exploración inicial
Exploración general
TEP
COMPORTAMIENTO
RESPIRACIÓN
CIRCULACIÓN
MANEJO INICIAL
TEP
ABCDE
Anamnesis
Exploración inicial
Exploración general
ABCDE
 A: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea y control cervical.
 Intubación en: GCS<9
Evitar ketamina y succinilcolina
 B:
 Trabajo respiratorio, ventilación pulmonar.
 Administrar oxígeno.
 Ctes: FR, SatO2, EtCO2
 C:
 Latido, pulsos, coloración, relleno capilar
 Canalizar una vía. Expansión con SSF
 Ctes: FC, TA
 D:
 Pupilas, nivel de consciencia.
 Ctes: glucemia
 E: buscar hemorragias externas, deformidades, otras lesiones.
MANEJO INICIAL
TEP
ABCDE
Anamnesis
Exploración inicial
Exploración general
Anamnesis
 Lugar
 Mecanismo
 Síntomas asociados: perdida de consciencia y su duración,
vómitos, cefalea, convulsiones
 Tiempo transcurrido desde el traumatismo.
 Localización del golpe
 Evolución desde el traumatismo
 Enfermedades previas
Historia incongruente
¿Maltrato?
MANEJO INICIAL
TEP
ABCDE
Anamnesis
Exploración inicial
Exploración general
Exploración neurológica inicial
 Nivel de conciencia: GCS
 GCS=15: TCE mínimo (Mortalidad<1%)
 GCS 14-(13): TCE leve (Riesgo de LIC: 4% GCS 14 y 20%
GCS 13)
 GCS 9-12: TCE moderado (Mortalidad 3%)
 GCS <9: TCE grave (Mortalidad 40-50%)
 Simetría y reactividad de pupilas:
 Fondo de ojo: el edema de papila tarda 24-48 horas en
instaurarse
 Fuerza muscular
Lactantes: ausencia de contacto visual, irritabilidad, palidez,
llanto agudo.
Escala Glasgow
GCS
PGCS (< 2 años)
Apertura de ojos:
Espontánea
Al habla
Al dolor
No apertura
Apertura de ojos:
Espontánea
Al habla
Al dolor
No apertura
4
3
2
1
Respuesta motora:
Sigue ordenes
Localiza el dolor
Se retira del dolor
Flexión ante el dolor
Extensión al dolor
No respuesta
Respuesta motora:
Movimientos espontáneos
Retirada al tocar
Se retira al dolor
Flexión ante el dolor
Extensión al dolor
No respuesta
6
5
4
3
2
1
Respuesta verbal:
Orientado
Respuesta verbal:
Sonriente, sigue sonidos y objetos,
balbuceos
Irritable, consolable
Llora con el dolor
Se queja ante el dolor
No respuesta
Confuso
Palabras inapropiadas
Sonidos incompresibles
Ausencia de sonidos
5
4
3
2
1
Exploración neurológica inicial
 Nivel de conciencia: GCS
 GCS=15: TCE mínimo (Mortalidad<1%)
 GCS 14-(13): TCE leve (Riesgo de LIC: 4% GCS 14 y 20%
GCS 13)
 GCS 9-12: TCE moderado (Mortalidad 3%)
 GCS <9: TCE grave (Mortalidad 40-50%)
 Simetría y reactividad de pupilas
 Fondo de ojo: el edema de papila tarda 24-48 horas en
instaurarse
 Fuerza muscular
Lactantes: ausencia de contacto visual, irritabilidad, palidez,
llanto agudo.
MANEJO INICIAL
TEP
ABCDE
Anamnesis
Exploración inicial
Exploración general
Exploración general
 Cabeza: palpación del cráneo e inspección de heridas de
cuero cabelludo en busca de fracturas subyacentes
 Fracturas de la base: hemotímpano, signo de Battle, ojos en
mapache, rinolicuorrea, otolicuorrea.
 Exploración por aparatos.
 Exploración neurológica completa: buscando la existencia de
asimetrías o signos sugestivos de lesiones con un efecto
masa
 Otras lesiones
MANEJO INICIAL
TEP
ABCDE
Anamnesis
Exploración inicial
Exploración general
Alta
Observación
Pruebas complementarias
Puntos clave
 Objetivo: detectar niños con LIC y prevenir el daño secundario,
evitando la realización de pruebas radiológicas innecesarias.
 Clasificación en función del riesgo de LIC
 Valorar riesgo/beneficio
 Trauma craneal mínimo: mas frecuente y mayor dificultad para
decidir necesidad de prueba de imagen.
 GCS=15
sin niños
otros signos
de
 Diferencias
en TCE
<2 años:
alteración de consciencia
 Evaluación
clínicaneurológica
más difícil
 No focalidad
 No signos físicos de fractura ósea
 Niños con lesión intracraneal se encuentran con mayor
frecuencia asintomáticos
 Fracturas craneales como resultado de traumas menores
 Mayor frecuencia de maltrato
Pruebas complementarias
Radiografía de cráneo: algunas situaciones clínicas en menores
de dos años
TAC craneal: técnica de neuroimagen de referencia en el TCE.
 Radiación recibida = Radioexposición ambiental recibida en un año
 En ocasiones requiere sedación
RMN: fosa posterior, lesiones medulares y detección de daño
axonal difuso
Ecografia cerebral:
 Técnica inocua.
 Requiere fontanela abierta y amplia y personal especializado
Punción lumbar: contraindicado
Radiografía de cráneo
Fractura craneal factor de riesgo
independiente de LIC en niños < 2 años [3]
La mayoria de los niños con fractura de
cráneo presentan cefalohematoma [2]
La mayoria de los niños con
cefalohematoma no fractura de cráneo [2]
Niños < 2 años con cefalohematoma temporal
o parietal mayor riesgo de fractura [2]
Radiografia de craneo [2,3,6]
Únicamente si disponibilidad de un radiólogo
con experiencia pediátrica [2]
TAC en menores de dos años
ALTO RIESGO DE LIC
GCS < 15 en el momento de la exploración
Focalidad neurológica
Irritabilidad persistente
No TCE
minino
Fractura
de cráneo
menor de 24 h de evolución
Alteración
del
nivel de
Convulsión
Factor
de riesgo superior al minuto
consciencia
Perdida
de conocimiento
Principalmene
las que
independiente
en persisten
<2 añosmás de 24 horas
Vómitos:
más de 2 o que
Perdida detras
conocimiento
ocurren
1 hora (de
•cualquier
AlINTERMEDIO
menos
1 episodio
dede
vómito
RIESGO
DE5%
LIC
duración)
en
TCE en 14% de
los niños,
minimo.
Las perdidas de
•conocimiento
La mayoríaprolongadas
sin frontal)
LIC.
Cefalohematoma
(no
•aumentan
Una historia
de vómitos
Mecanismo
de
el riesgo
riesgo
de LIC aumenta el riesgo
Si
grande,
valorar
TAC a un minuto
dede
LIC
Perdida
conocimiento menor
Altura>90
cm, impacto
directo con objeto
Letargia
e irritabilidad
ya resueltas
contundente,
accidente
de vehículo de
Alteración
prolongada
del comportamiento
motor craneal
con desplazamiento
pasajeros,
Fractura
de más de 24dehoras
de evolución
muerte
de
alguno
de
los
pasajeros,
o
Vómitos en número menor a 3
vuelta de campana del vehículo,
RIESGO
BAJO DE
traumatismo
no LIC
presenciado
Mecanismo de baja energía
Asintomático
Exploración física normal
TAC
TAC/Observación
(si
persistencia/empeorami
ento de los síntomas,
realizar TAC)
Alta
TAC en mayores de dos años
ALTO RIESGO DE LIC
TAC
GCS<15 en cualquier momento
Focalidad neurológica
En de
algunas
Signos
fractura publicaciones
craneal, especialmente basilar o deprimida
GCS<13 (TCE leve)
Convulsión
No TCE
mínimo
Perdida
de conocimiento
Riesgo
de LIC: lassuperior
Principalmene
que al minuto
conocimiento
•Perdida
GCSde14:
4%
ocurren
tras
1 hora (de
duración)
en 13%
RIESGO
INTERMEDIO
DE
LIC de TCE
•cualquier
GCS
13: 20%
minimo. Las perdidas de
conocimiento
prolongadas
Perdida
de conocimiento
inferior al minuto
aumentan
el
riesgo
de
LIC
Vómitos
Cefalea intensa
Mecanismo de riesgo
Síntoma
muy frecuente (45%)
Amnesia
postraumática
Altura>90 cm, impacto directo con objeto
contundente, accidente de vehículo de
motor
con desplazamiento
de pasajeros,
BAJO
RIESGO
DE LIC
muerte de alguno de los pasajeros, o
vuelta dede
campana
del vehículo, peatón
Mecanismo
baja energia
o ciclista sin casco atropellado por
Asintomático
vehículo física
de motor,
zambullidas, colisión
Exploración
normal
con la bicicleta, accidente de moto
TAC/Observación
(si
persistencia/empeoram
iento de los síntomas,
realizar TAC)
Alta
Algoritmos
< 2 años
>2 años
PECARN
(Pediatric Emergency Care Applied Research Network)
A: < 2 años
B: > 2 años
http://www.mdcalc.com/pecarn-pediatric-head-injury-trauma-algorithm/
TAC en menores de dos años
ALTO RIESGO DE LIC (4,4%)








GCS < 15 EN EL MOMENTO DE LA EXPLORACIÓN
FOCALIDAD NEUROLÓGICA
FRACTURA CRANEAL PALPABLE
IRRITABILIDAD PERSISTENTE
Convulsión
Vómitos: más de 2 o que persisten más de 24 horas
Perdida de conocimiento superior al minuto
Fractura de cráneo menor de 24 h de evolución
RIESGO INTERMEDIO DE LIC (0,9%)








CEFALOHEMATOMA (NO FRONTAL)
MECANISMO DE RIESGO
PÉRDIDA DE CONOCIMIENTO SUPERIOR A 5 SEGUNDOS
ALTERACIÓN PROLONGADA DEL COMPORTAMIENTO
Letargia e irritabilidad ya resueltas
Vómitos en número menor a 3
Perdida de conocimiento menor a un minuto
Fractura craneal de más de 24 horas de evolución
RIESGO BAJO DE LIC (<0,02%)



TAC
Mecanismo de baja energía
Asintomático
Exploración física normal
TAC/Observación
Valorar TAC:
• Persistencia/empeor
amiento de los
síntomas
• Multiples síntomas
aislados: perdida de
conocimiento<5
seg, cefalea,
vómitos
• Menores de 3 años
Alta
TAC en mayores de dos años
ALTO RIESGO DE LIC (4,3%)





GCS<15 EN CUALQUIER MOMENTO
FOCALIDAD NEUROLÓGICA
SIGNOS DE FRACTURA CRANEAL, ESPECIALMENTE BASILAR
O DEPRIMIDA
Convulsión
Perdida de conocimiento superior al minuto
RIESGO INTERMEDIO DE LIC (0,9%)





MECANISMO DE RIESGO
PÉRDIDA DE CONOCIMIENTO inferior al minuto
VÓMITOS
CEFALEA INTENSA
Amnesia postraumática
BAJO RIESGO DE LIC (<0,05%)



TAC
Mecanismo de baja energia
Asintomático
Exploración física normal
TAC/Observación
Valorar TAC:
• Persistencia/empeo
ramiento de los
síntomas
• Multiples síntomas
aislados: perdida de
conocimiento<5
seg, cefalea,
vómitos
Alta
Observación en Urgencias
 Indicaciones (además de las previas):
 GCS 13-14 sin focalidad y TAC normal
 No se puede garantizar observación domiciliaria
 Fracturas aislada de cráneo, sin focalidad y con TAC normal.
 Revaloraciones periodicas: GCS
 Si empeoramiento o persistencia de los síntomas: TAC
 Tiempo:
 El daño secundario suele observarse entre 3-6 horas por lo que
es el tiempo mínimo recomendado
 Los niños de <2 años podría estar indicada una observación mas
prolongada
 Son necesarios más estudios para determinar el tiempo
necesario óptimo
Ingreso en planta
 Sospecha de malos tratos
 GCS 15 con TAC normal y persistencia de síntomas tras 24
hora
UCI
 GCS<13 o focalidad neurológica
 Presencia de LIC
Instrucciones al alta
 Observación domiciliaria durante 24-48 horas valorando el
nivel de conciencia periódicamente:
 Pacientes de riesgo intermedio/alto: despertar por la noche cada
4 horas y comprobar que esta orientado y reconoce a sus padres
 Pacientes de riesgo bajo: no es necesario despertarles por la
noche
 Reconsultar si:






Dolor de cabeza intenso o irritabilidad
Vómitos repetidos
Salida de líquido o sangre por oídos o nariz
Alteración del comportamiento, equilibrio, visión, habla
Movimiento extraños
Perdida de fuerza
Conclusiones
 El manejo inicial debe centrarse en la estabilización del
paciente
 TAC es la prueba de referencia de LIC y se realizará en
función del riesgo, siendo la disminución del nivel de
consciencia, la fractura craneal y la focalidad neurológica los
principales determinantes.
 Otros signos/síntomas se valorarán en función de su
empeoramiento o persistencia en observación de Urgencias
pudiendo evitar el TAC
 La radiografía de cráneo queda reducida a situaciones muy
concretas.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
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Benito J., Mintegi S., Sanchez J.Urgencias Pediátricas. Diagnóstico y tratamiento.
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www.aeped.es/protocolos/urgencias/24.pdf.
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Schutzman SA, Barnes P, Duhaime AC, Greenes D, Homer C, Jaffe D, Lewis RJ,
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Jeff E. Schunk, and Sara A. Schutzman. Pediatric Head Injury. Pediatr. Rev. 2012
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Pickering A, Harnan S, Fitzgerald P, Pandor A, Goodacre S. Clinical decision rules
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[Epub ahead of print] PubMed PMID: 21310894.
Alison Chantal Caviness, MD, MPH, PhD. Skull fractures in children. Uptodate. (last
update mar 28 2012)
Muchas gracias
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