El Colegio Latinoamericano de Neuropsicofarmacología y
el Colegio Dominicano de Neuropsicofarmacología, Inc.
Tienen el honor de invitarle a la actividad:
“Un Abordaje distinto e Innovador
en Trastornos del ánimo”
Conferencistas:
Dres. César Mella y Pedro Pablo Paredes
Moderador:
Dr. Rafael García Álvarez
Fecha:
Hora:
Lugar:
Miércoles 25 de julio, 2012
7:30 p.m.
Hotel El Embajador
Av. Sarasota, Santo Domingo
Con el auspicio de:
Salutación:
Laboratorios Servier
Introducción expositores:
Dr. Rafael García, Presidente CDNP
Conferencia:
Dr. César Mella
Dr. Pedro Pablo Paredes
Dr. Pedro Pablo Paredes







Médico Psiquiatra graduado en Inglaterra
Profesor de Psiquiatría de Grado y Post Grado
Miembro de número de la Academia de Ciencias de la
República Dominicana.
Pasado Presidente de la Sociedad Dominicana de
Psiquiatría
Pasado Presidente del Colegio Dominicano de
Neuropsicofarmacología (CDNP)
Fellow Royal College Of Psychiatrists (Reino Unido)
Miembro de la American Psychiatric Association (APA)
Dr. César Fco. Mella Mejías





Psiquiatra de primer y segundo grado
Hospital Psiquiátrico de la Habana-MINSAP-Habana
Cuba.
Profesor de psiquiatría y bioética Universidad Autónoma
de Santo Domingo y Universidad Iberoamericana.
Pasado Presidente del Colegio Médico Dominicano y la
Sociedad Dominicana de Psiquiatría.
Pasado Presidente de la Asociación Psiquiátrica de
América Latina (APAL).
Miembro de Número de la Academia de Ciencias de la
R.D.
I.
Generalidades sobre la depresión
II.
Mecanismos bioquímicos y aspectos
psicosociales de las depresiones
III.
Qué es el valdoxan?
IV.
Usos y precauciones de la molécula
V.
Reflexiones finales
I.
Generalidades
sobre la depresión
 Los
Reyes Nabucodonosor y Saul citados en
la biblia como depresivos.
 Personalidades depresivas… Van Gogh,
Balsac, Dalí, Chopin, Hemingway, otros.
 Hipócrates. Concepto de Bilis Negra.
 Robert Burton (1577-1640).
 Clifford Beers (Auto-Biografía).
 Kraepelin.
 Modelo Bio-Psico-Social
Fuente: Picard, Dr. Luis: “La Depresión a través
de la historia”. Rev. Arg. De Psiq. Biol. 1977.
Personajes depresivos en la
historia universal





“Los hombres no lloran”.
“Al que se mata, Dios, ni mucho menos San
Pedro, lo reciben”.
“Eso de Depresión es de mujeres y de
hombres blanditos”.
“Compadre, déjese de baina, bébase un pote y
búsquese una hembrita”.
“Que tristeza ni tristeza… levántese de esa
cama coño!”
Mella y Paredes, 2002
Pacientes
deprimidos
examinados
por psiquiatras
Pacientes deprimidos
atendidos por otros
niveles de atención
(primarios y especialistas)
Fuentes:
• PTD/OMS. 1996.
• WATT (1996)..
6.8%
4.7%
4.8%
17.3%
9.3%
16.4%
12.1%
15.9%
12.7%
Trastornos depresivos
Demencias (Alzheimer)
Psicosis
Otros trastornos
Dependencia Alcohol
Drogodependencia
Lesiones Autoinfligidas
Epilepsia
Trastornos por stress
* Banco Mundial (Oxford University 1995)
** 100% todos los trastornos mentales
20.4
79.6
Reconocida
No reconocida
Fuente: WPA/PTD/OMS. 1998.
L’Avenue des Champs Elysees
II.
Mecanismos bioquímicos
y aspectos psicosociales
de las depresiones



Trastorno Depresivo Mayor
Trastorno Distímico
Trastorno Bipolar
Trastorno Ciclotímico
 Otros:

– Trastornos de ánimo inducido por
enfermedad médica
– Trastorno del ánimo inducido por sustancias
Vesículas
Presinápticas
Neurona 1
Neurotransmisores
Neurona 2
Neuroreceptores
Esencia:
La supervivencia del neurotransmisor y la sensibilidad del neuroceptor.

Provocar otra enfermedad.
◦ “Se tiró a muerto”.

Coexistir con otra enfermedad.
◦ “Se dejó apalastrar”.

Ser el resultado del tratamiento de otra
enfermedad.
◦ “La quimioterapia le tumbó el ánimo”.
Mella y Paredes, 2002
Muestra
Población general
Enfermedad coronaria
Infarto al Miocardio
Cáncer
Diabetes
VIH
Enfermedad de Alzheimer
Migraña
Esclerosis Múltiple
Frecuencia
10%
18%
16%
20%-25%
25%
36%
17%-31%
22%-32%
Hasta 50%
Kessler 1999; Carney 1987; Frasure-Smith
1993; AHCPR Guidelines 1993; Anderson 2001;
Bing 2001; Reifler 1986; Rovner 1989; Breslau
1991; Minden 1987; Joffe 1987.
Era Noviembre del 1965
• …. “Durante la última década se acumulan evidencias
que ligan los trastornos afectivos a cambios en el
metabolismo de las catecolaminas cerebrales” .
• Eso lo reportaba Joseph Schildkraut en su trabajo
sobre el tópico.
• Se hablaba más que nada de NA.
•
Quien cambió totalmente lo anterior y afirmó que la
mayor responsable de los cambios era la Serotonina y
no la Noradrenalina The British Journal of Psychiatry (1967) 113: 1237-1264.
Sin embargo, este gran investigador británico no
estaba lejos de la verdad cuando afirmaba:
• “Debemos encarar la posibilidad
real de que estamos lejos del
defecto primario que determina la
depresión……”
..(
•




Niveles bajos de tres neurotransmisores estarían
ligados a la depresión.
Porque entonces hay pacientes depresivos con
niveles normales y hasta altos de los metabolitos
de estos.
Surge la teoría de receptores defectuosos o
población disminuida
Se implican los mecanismos de autoreceptores y
las regulaciones hacia arriba y hacia abajo.


Surge la teoría de que todo pudiera deberse a un
error en los mensajeros secundarios, lo cual
resultaría en un fallo en la activación de los genes
productores de los factores neurotróficos cerebrales
(BDNF).
Con las anomalías químicas presentes en la
depresión, este factor no se produce adecuadamente,
provocando “suicidio celular” o apoptosis.



La mayoría creemos que los SSRI´S actúan en los
estados depresivos al aumentar la disponibilidad
de Serotonina a nivel cerebral.
El mecanismo por lo cual lo hacen, implica la
manipulación del SERT o Transporte de Serotonina.
Como sólo una parte de los pacientes responde a
esta estrategia, se postula que existe un
polimorfismo en el gen que lo regula.




Con la publicación del estudio STAR-D, se renueva la
polémica de cuan efectivo son los antidepresivos.
La eterna pregunta de porque si ellos actúan
modificando la cantidad de Neurotransmisores
disponibles a nivel central, no son tan eficaces en todos
los casos.
Surgen nuevas explicaciones más relacionadas con la
integridad neuronal y sus recursos de sostén y
renovación.
Veamos . . .

Cada día se acumulan mas evidencias de que
la depresión en vez de ser un trastorno
neuroquímico es más bien un defecto en las
“carreteras eléctricas” que regulan la
neuroplasticidad y la supervivencia
celular…HUSSEINI K. MANJI1, WAYNE C.,DREVETS2 & DENNIS S. CHARNEY3(Nature Publishing
Group http://medicine.nature.com)

Sabemos qué moléculas que intervienen
directamente en el renacer, la reparación y
nutrición neuronal fluctúan de nivel y disminuyen
su actividad……. cuáles?
CREB, factor transcriptor proteínico asociado a funciones
cognitivas, entre otras.
Por supuesto BDNF, proteína de sostén y propiciador de
nuevas neuronas.
Bcl2 Proteína mitocondrial pro y contra apoptosis
MAP (Mitogen Activated Protein) cascada proteica
reguladora de mitosis, supervivencia y apoptosis neuronal.



Recordemos que la mayoría de las neuronas
hipocampales usa el Glutamato como
neurotransmisor.
En presencia de insulto continuos hacen que
aparezcan los glucocorticosteroides, quienes a su vez
activan más la producción de Glutamato.
El Glutamato a su vez, incrementa la entrada de calcio
al citoplasma celular; lo que era una función
excitatoria, se transforma en Neurotóxica.




La neurona “acude” a su planta generadora de energía
(mitocondria) para remover los “intrusos”.
Lo logra por cierto espacio de tiempo pero luego cae
en déficit.
Se forman radicales libres; la oxidación aumenta;
ocurren fallos en las proteínas protectoras y la
apoptosis no se hace esperar.
Lo que comenzó como un desbalance neuroquímico
terminó como un “black-out”, por exceso de
demanda de energía.


Resulta que los antidepresivos que usamos,
creados esencialmente para optimizar los
niveles de neurotransmisores, son capaces
de indirectamente preservar y mejorar las
señales en los senderos de supervivencia
celular.
Esa propiedad también la tiene el “metal
milagroso”: LITIO.

Sólo nos queda atacar de frente el problema
energético mitocondrial, revisar las técnicas
antioxidantes y mejorar las proteínas
protectoras de apoptosis.


Los factores genéticos contribuyen al fenotipo de las
respuestas a los fármacos. Molecular Psychiatry (2004) 9, 442-473.
Es posible predecir con cierto grado de certeza las diferencias
plasmática interindividuales, usando variaciones secuenciadas
de ADN en los genes que determinan ciertos citocromos
como el importante 2D6 (European Archives of Psychiatry and Clinical
Neuroscience, Volume 258, marzo 2008)


Esto por supuesto ayuda con el ajuste de las dosis y la
predicción de los efectos secundarios, pero su aplicación en
la clínica es todavía incierta.
Se necesitan … más investigaciones …




Hasta ahora se han identificado 7 tipos de
receptores para la 5Hidroxi Triptamina o
Serotonina.
La Serotonina es uno de los neurotransmisores
cuya actividad o disfunción ha sido muy asociada
a cambios conductuales.
Todos los receptores de 5HT y sus subtipos
están envueltos de una forma u otra en las
enfermedades psiquiátricas.
Hoy nos referiremos en especial a los llamados
receptores 5HT2C.




Múltiples funciones parecen tener este subtipo
de receptor serotoninérgico.
Su hiperactividad induce la reducción de
producción de Dopamina Y Noradrenalina a nivel
cerebral.
Esta hiperfunción seguida de disminución en la
producción desencadena ansiedad y depresión
Es por esto que los antidepresivos inhibidores de
la recaptura de la Serotonina que activan
inicialmente los 5HT2C pueden causar ansiedad
inicial este es el caso del Prozac, Paxil, etc.

La Serotonina está envuelta en la actividad del eje
hipotalámico-pituitario-adrenal que se estimula
como respuesta fisiológica a las situaciones de estrés
o miedo.

Estas reacciones fisiológicas son mediadas por dos
tipos de receptores 5HT:los 2A y los 2C.

De manera que si estos receptores están muy activos
la cascada neuroadrenérgica también lo estará.

Sabemos que una hiperactividad de este eje resulta
en más ansiedad y depresión secundaria.

Recuerden que situaciones de calamidad permanente
son capaces de modificaciones exigenticas.



Una de las consecuencias más temibles de la
depresión es el suicidio.
Recuerden las estadísticas de que 1:25
pacientes depresivos se quita la vida…..Y por
supuesto esto es un subregistro.
Los cortes cerebrales de pacientes suicidas
han mostrado un población aumentada de
receptores 2C en el lóbulo prefrontal.




Se define como edición como un proceso
molecular en el cual la información contenida en
el RNAm es modificada cambiando la información
en su construccion básica.
La mayoría de estas ediciones parecen ser
cambios que han ocurrido recientemente en la
evolución.
Mayormente ocurren en los nucleótidos Uridina,
Citidina, Adenosina e Inosina.
Son cambios en la secuencia proteínica son
diferentes a los esperados en la secuencia
genómica.
Norepinefrina
Interés de
Energía
Serotonina
Ansiedad
Irritabilidad
Impulso
Humor,
Emoción,
Función
cognitiva
Agresión
Apetito sexual
Motivación
Manejo
Dopamina
Modificado de: Healy y McMonagie. J Psycopharmacol 1997;1 (suppl 4) S25-S31.
TAS
•
•
•
•
•
•
Ansiedad anticipatoria
Tensión nerviosa
Tensión muscular
Inquietud
Dolores por tensión
Excitación fisiológica
Depresión
•
•
•
•
•
•
•
Fatiga
•
Disforia
•
Irritabilidad •
Alter. Sueño •
Alter. Apetito •
Sensibilidad •
•
Apatía
Retraso
Retiro
Pérdida de interés
Depresión matutina
Concentración pobre
Autoconfianza ↓
Desesperanza
Nutt, Rickels, Stein. GAD. Dunitz, 2002
III.
Qué es el valdoxan?

Es un nuevo antidepresivo
que combina la propiedad
de antagonismo de
serotonina (5HT) 2C (y así
un refuerzo indirecto de
noradrenalina y dopamina)
con acciones sobre los
receptores de malatonina 1
(M1) y melatonina 2 (M2).
La agomelatina es también
un antagonista de los
receptores 5HT2B.
Agomelatina

Fármaco que se comporta como agonista de
los receptores de melatonina ( ML 1 y ML 2),
pero el mismo tiempo es antagonista de los
receptores 5-HT 2c.
Fuente: Glosario de neurobiología y psicofarmacología. Eduardo
Cuencia y Cecilio Álamo. Madrid. Ed. Tricastela. 2010.


Es una sustancia capaz de incrementar la
actividad de otra, tal como una hormona,
un neurotransmisor, una enzima, un
medicamento, etc.
Fuente: Cuenca, E., Alamo, C. : “ Glosario de Neurobiología y
Psicofarmacología”. Ed. Triacastela, Madrid, España, 1ra. Edición. Año
2011.

Fármaco que al unirse a un neuroreceptor no
deviene en una respuesta en si, pero bloquea
las respuestas de otros agonistas.
Fuente: Cuenca, E., Alamo, C. : “ Glosario de Neurobiología y
Psicofarmacología”. Ed. Triacastela, Madrid, España, 1ra. Edición. Año 2011.
IV.
Usos y precauciones
de la molécula


Una sola toma de noche con una tableta de
25 mg.
Si en dos o tres semanas no observa el
resultado esperado, pueden incrementar la
dosis a 50 mg



En pacientes con insuficiencia hepática o
renal no es recomendable.
Aunque no tenemos evidencias en humanos
no debe ser utilizado en embarazadas.
Pacientes con ideaciones suicida, es mejor
referir.




Cefaleas
Intolerancia gástrica
Hipersensibilidad a la sustancia
Y otros efectos inespecíficos
… son infrecuentes, pero por precaución, si se
presentaren: SUSPENDA EL FÁRMACO





Buena tolerancia
Bajo perfil de efectos secundarios
Re construye la arquitectura del sueño
mejorando el insomnio
No provoca sedación diurna molesta
Ya completa más de un millón de pacientes
tratados en Europa
V.
Reflexiones finales
Aplicamos sistemática y periódicamente las
escalas de medición y cuáles escogemos?
 El paciente tiene una real adherencia al
tratamiento y es riguroso y disciplinado en
sus citas?
 El terapeuta tiene un método y una secuencia
con objetivos definidos en su plan
psicoterapéutico?

Fuente: Deducciones del expositor, junio de
Zimmerman afirma que pueden ocurrir cuatro casos:
a) el paciente que mejora con lo que le des ( efecto
placebo?)
b) el caso que no responde
c) la depresión era un simple telón de fondo y el
tratamiento hace emerger la patología oculta de base.
Ej: TB y esquizofrenia
d) respondedores parciales, que acuden periódicamente
en recaída por razones diversas…
Fuente: Zimmerman : “ dificultades para predecir respuestas
en un tratamiento antidepresivo”. Cancún , México, junio del
2012, afirmación formulada en el evento APAL-WPA.
Le Palais du Versaille



Guías de acción
Recomendación de ejercicios. Ej: caminar y
técnicas de relajación
Métodos alternativos: pilates, yoga, tai-chi,
masajes, etc.





Aconsejar modificar pensamientos de ruina
(el depresivo todo lo ve negativamente)
Pedirle adeherencia a su tratamiento
Escuchar atentamente y dejar que la gente
catartice
Mantener contacto afectivo y estar localizable
Otras técnicas…

Y si todo esto falla:
◦
◦
◦
◦
◦

aparecen ideas suicidas?
el paciente aumenta su tristeza?
pérdida de sueño?
Pérdida de apetito?
signos preocupantes?
Entonces… es el momento de referir.


El tema de la depresión es recurrente, pues es
más de la mitad de las demandas de servicio
en salud mental (práctica privada y pública).
El costo anual por concepto de depresión a
los sistemas sanitarios es enorme y de caras
al 2020 el lugar que ocupará el quebranto
será de segundo en relación a todas las
causas de discapacidad.



Dentro del mercado de consumo mundial, armas,
alimentos, tecnología de comunicación, los
medicamentos y sus costo- consumos, rondan
los primeros cinco lugares.
Dentro de los fármacos (antibióticos,
oncológicos, analgésicos, etc.), los
psicofármacos, están en un lugar privilegiado.
La participación en el mercado de las ventas de
psicofármacos de los antidepresivos mueve
millones de dólares en el mundo .


En la República Dominicana, el mercado de
los antidepresivos mueve anualmente
millones de dólares.
El mercado se ha segmentado de forma
diversa y anárquica, en donde la ausencia de
regulaciones y la emergencia seductora de los
genéricos ha modificado todo el patrón de
consumo, prescripción y preferencias tanto
de pacientes como de prescriptores.

Hemos presentado con mucho respeto a este
selecto auditorio, la molécula agomelatina
(Valdoxán®), esperando que al final de la
jornada ustedes hayan comprendido como
ella actúa y en qué condiciones pueden
usarla…
Descargar

Depresión - Colegio Dominicano de Neuropsicofarmacología