TRASTORNOS DEL HUMOR:
FORMAS CLÍNICAS Y
TRATAMIENTO
Tema 9
PSIQUIATRIA
Síntomas Depresivos
A. Descartar otra enfermedad psíquica primara
B. Sospecha de base orgánica
No
Si
C. Ïndice de endogeneidad
No
Sí
Confirmación de anomalía biológica
No
Sí
E. Conflictividad
Psicológico-social
D. Depresión endógena
No
Presencia de manía / hipomanía
Sí
Trastorno bipolar
Tipo I, II
No
Depresión
endógena
monopolar
F. Anomalía
Marcadores
biológicos
Si
No
Si
Depresión
Somatógena u
orgánica
Personalidad
neurótica
No
Sí
Depresión
reactiva
Replantear diagnóstico
Depresión
neurótica
Síntomas Depresivos
A. Descartar otra enfermedad psíquica primara
B. Sospecha de base orgánica
Si
Confirmación de anomalía biológica
Sí
Depresión
Somatógena u
orgánica
DEPRESIÓN
•
•
•
•
•
Ana, ama de casa, 55 años,
casada y con 3 hijos
Acude a consulta porque se
encuentra apática, sin energía,
no puede concentrarse en lo
que hace. Está triste y no sabe
porqué. Sólo quiere estar en la
cama y esto irrita a su familia
por lo que ella se enfada de
que no la entiendan. Le cuesta
hablar, se le nota enlentecida.
Lleva tiempo así y cada vez se
encuentra peor.
A.F. No hay que ella sepa
A.P. Nunca ha tenido
depresiones y tuvo la
menopausia hace 5 años, no
toma Tratamiento Hormonal
sustitutivo
Pruebas de
laboratorio
DEPRESIÓN
SOMATÓGENA
UORGÁNICA
TSH, con
normalidad
T3 y T4
HIPOTIROIDISMO
SUBCLÍNICO
Síntomas Depresivos
A. Descartar otra enfermedad psíquica primara
B. Sospecha de base orgánica
No
C. Ïndice de endogeneidad
Sí
D. Depresión endógena
Presencia de manía / hipomanía
No
Depresión
endógena
monopolar
Si
Confirmación de anomalía biológica
No
Sí
Depresión
Somatógena u
orgánica
DEPRESIÓN
•
•
•
•
Mujer, 30 años, arquitecto,
casada y sin hijos.
Acude a consulta porque desde
hace un mes aproximadamente
se encuentra decaída, sin interés
por nada, llora sin motivo, no se
siente alegre con nada,
desesperanzada y ha perdido el
sueño (se despierta muy
temprano y no puede volver a
dormir) y el apetito, a veces
siente opresión en el pecho. Se
encuentra muy mal al levantarse
y se le pasan una ideas muy rara
por la cabeza y se culpabiliza de
estar así sin motivos pues su
vida va muy bien en todos los
ámbitos.
AF: En su familia materna han
sido y son todos muy
depresivos. Su madre lleva
muchos años en tratamiento. Su
bisabuelo materno se suicidó
por ahorcamiento.
AP: No hay antecedentes de
problemas psiquiátricos. Se
define como muy sensible, muy
responsable en su trabajo y en
su vida en general, se exige
mucho así misma. Muy
ordenada y algo escrupulosa. Se
relaciona bien
Pruebas de
laboratorio:
normales
ENDOGENEIDAD
DEPRESIÓN
ENDÓGENA O
MAYOR
MONOPOLAR
• ENDON
– Posibilidad de predisposición hacia la
ENDOGENEIDAD
• Rítmico = Forma básica del acontecer vital:
Sueño, apetito, sexualidad
• Global = Tinta al sujeto totalmente en todas
sus actuaciones
• Cinesis = Cambios en la vivencia del
tiempo: casi siempre hacia el pasado
• Vinculado a etapas de maduración,
actuando como precipitadoras: Adultez, vejez.
• Reversibilidad de las fases
TIPO DE PERSONALIDAD ESPECIAL:
PERSONALIDAD PREMÓRBIDA O
PREDEPRESIVA
DEPRESIONES
MELANCOLICAS
CLINICA DE LA DEPRESIÓN
ENDÓGENA O MAYOR
•
AFECTIVIDAD
•
– Tristeza vital:
•
•
•
•
– Ritmo diurno
– Despertar precoz (insomnio
tardio)
– Pérdidad de apetito
– Pérdida de peso
– Pérdida de líbido
Gran intensidad
Anhedonia
Corporalizada
Sentimientos de culpa
– Angustia vital
• Corporalizada
• Intensa
• Agresividad : Auto, hétero
•
PSICOMOTILIDAD
– INHIBICIÓN:
• Hipobiotonía
• Inhibición psicomotriz
RITMOS VITALES
•
PERCEPCIÓN
– Hipoestesia
•
MEMORIA
– Amnesias y dismnesias
•
PENSAMIENTO
– Monoideismo
– P. Inhibido
– Ideal deliroides (ruina, culpa e
hipocondriasis)
– AGITACIÓN
•
•
IDEAS DE SUICIDIO
BAJA AUTOESTIMA
Síntomas Depresivos
A. Descartar otra enfermedad psíquica primara
B. Sospecha de base orgánica
No
C. Ïndice de endogeneidad
Sí
D. Depresión endógena
Presencia de manía / hipomanía
Sí
Trastorno bipolar
Tipo I, II
Si
Confirmación de anomalía biológica
No
Sí
Depresión
Somatógena u
orgánica
•
•
•
•
Mujer, 30 años, arquitecto, casada
y sin hijos.
Acude a consulta porque desde
hace un mes aproximadamente se
encuentra decaída, sin interés por
nada, llora sin motivo, no se
siente alegre con nada,
desesperanzada y ha perdido el
sueño (se despierta muy
temprano y no puede volver a
dormir) y el apetito, a veces siente
opresión en el pecho. Se
encuentra muy mal al levantarse y
se le pasan una ideas muy rara
por la cabeza y se culpabiliza de
estar así sin motivos pues su vida
va muy bien en todos los ámbitos.
AF: En su familia materna han
sido y son todos muy depresivos.
Su madre lleva muchos años en
tratamiento por un trastorno
bipolar. Su bisabuelo materno se
suicidó por ahorcamiento.
AP: Normalmente es muy alegre,
feliz, tienen una autoestima muy
alta. Es emprendedora, hace
muchas cosas al día, trabaja
mucho y es muy habladora. Esto
le ocurre por épocas.
FASE O EPISODIO
DEPRESIVO MAYOR
EN UN TRASTORNO
BIPOLAR TIPO II
Hipomanía
Uno o más episodios
depresivos mayores
acompañados por al
menos un episodio
hipomaníaco
HIPOMANÍA
• Estado de ánimo elevado, expansivo sin llegar a
manía
• Autoestima exagerada
• Disminución de la necesidad de dormir
• Muy hablador
• Pensamiento acelerado
• Mucha actividad
• No altera en exceso su vida familiar, laboral y social
•
•
•
Hombre, de 42 años, empresario,
casado y con 2 hijos, que acude a
consulta llevado por su familia porque
desde hace 1 mes está muy raro.
Excesivamente alegre, todo el día
trabajando, no duerme porque dice
que no lo necesita, de un lado para
otro. No se entiende lo que dice
porque se pasa de una cosa a otra. Lo
que les preocupa es la cantidad de
dinero que ha gasto en este mes. Ha
gastado 12.000 euros en compras por
internet. No tienen apetito y la mujer
cuenta que todo el día le esta pidiendo
relaciones sexuales. El paciente
refiere encontrarse muy bien porque
ahora se ha dado cuenta de que es
capaz de conseguir todo lo que se
proponga porque es indestructible.
A.F. No hay
A.P. Cuando tenia 35 años tuvo un
episodio parecido, pero no tan intenso
que no pudieron tratar porque el
paciente no quería tomar la
medicación. Con 40 años y por
problemas con la empresa tuvo un
cuadro depresivo que trato el médico
de cabecera y que duro unos seis
meses
Descartada
causa
orgánica o
tóxica
FASE O EPISODIO
MANÍACO EN UN
TRASTORNO
BIPOLAR TIPO I
Uno o más episodios
maníacos o mixtos,
habitualmente
acompañados por
episodios depresivos
mayores
CLINICA Y FORMAS CLÍNICAS
DE LA MANÍA
•
Formas clínicas
AFECTIVIDAD
– Euforia
• Jocosidad
• Expansiva
– Irritabilidad
– Hostilidad
•
PSICOMOTILIDAD
– Agitación /excitación
– Taquicinesia
•
RITMOS BIOLÓGICOS
– Insomnio pertinaz
– Aumento de apetito
– Aumento de líbido
•
PERCEPCIÓN
– Hiperestesia sensorial
•
MEMORIA
– Hipermnesias
•
PENSAMIENTO
– Idea fugaz
– Verborrea
– Ideas deliroides
•
•
•
•
Hipomanía
Manía delirante
Manía confusa
Manía secundaria
a causas orgánicas
(médica, tóxicas,
fármacos)
• Cicladores rápidos
CICLADORES RÁPÌDOS
• Duración del ciclo: Ultracorta (48 horas)
Corta (Día/semanas )
• Edad entre 30 y 40 años
• Mas mujeres
• Desencadenante farmacológicos:
(antidepresivos, corticoides, estrogenos, h.
Tiroideas...)
• Desencadenantes no farmacológicos:
(Hipotiroidismo, ciclo menstrual, parto...)
Trastornos afectivos de larga
duración
DISTIMIA
• El paciente lleva durante
al menos dos años, en
los que parte del día y de
la mayoría de los días se
siente con un:
– Estado de ánimo deprimido
– Aumento o disminución de
apetito
– Insomnio
– Dificultades para
concentrarse
– No tienen en este
momento un episodio
depresivo mayor
CICLOTIMIA
• El paciente lleva durante al
menos dos años con
numerosos períodos de
síntoma hipomaníacos y
numerosos períodos de
síntomas depresivos que no
cumplen criterios para un
episodio depresivo mayor
– Estos síntomas no han dejado
de presentarse durante un
tiempo superior a dos meses
– No ha presentado en dos
años ningún episodio
maniaco, ni depresivo mayor,
ni mixto
– No se debe a efectos
fisiológicos directo de
sustancias o enfermedad
médica
Manía
Hipomanía
Normal
Depresión
Depresión
grave
Depresión
mayor
Depresión
breve
recurrente
Distimia
Personalidad
distímica
Ánimo
normal
Manía
Hipomanía
Normal
Depresión
Depresión
grave
Variación Personalidad Ciclotimia
de ánimo ciclotímica
normal
Goodwin y cols., 1990
Trastorno
bipolar II
Manía
unipolar
Trastorno
bipolar I
Continúa
EVOLUCIÓN DE LAS DEPRESIONES
MAYORES TÍPICAS
ciclo
intervalo
fase
DEPRESIÓN UNIPOLAR
NORMALMENTE SE TIENEN 4 FASES AL AÑO
Fase
depresiva
DEPRESIÓN BIPOLAR
Fase
maníaca
Síntomas Depresivos
A. Descartar otra enfermedad psíquica primara
B. Sospecha de base orgánica
No
C. Ïndice de endogeneidad
No
Sí
D. Depresión endógena
Si
Confirmación de anomalía biológica
No
Sí
E. Conflictividad
Psicológico-social
Si
Presencia de manía / hipomanía
Sí
Trastorno bipolar
Tipo I, II
No
Depresión
endógena
monopolar
Depresión
Somatógena u
orgánica
Personalidad
neurótica
No
Sí
Depresión
reactiva
Depresión
neurótica
•
•
•
•
Juan, informático, 35 años,
soltero
Acude a consulta porque
dice sentirse mal, triste, y
muy cansado, con mucho
agobio por todo. Le cuesta
dormirse, y a la caída de la
tarde es cuando se
encuentra peor. Llora a veces
y así se desahoga. A veces
como mucho y esto le
preocupa porque está
engordando.
A.F. Tan sólo refiere que su
padre es muy autoritario y
que choca con él por
problemas del trabajo.
A.P. Como ahora no ha
estado nunca, pero si se
influye mucho su estado de
animo de que el ambiente
esté armonioso o no. En la
actualidad está algo más
nervioso pues se ha decidido
casarse para así irse de casa.
Se define como inseguro e
influenciable, ansioso.
DEPRESIÓN
NEURÓTICA
•No patrón de
endogeneidad
•Personalidad
neurótica
•
•
•
•
Juan, informático, 35 años,
soltero
Acude a consulta porque
dice sentirse mal, triste, y
muy cansado, con mucho
agobio por todo. Le cuesta
dormirse, y a la caída de la
tarde es cuando se
encuentra peor. Llora a veces
y así se desahoga. A veces
como mucho y esto le
preocupa porque está
engordando. Esto le ocurre
desde que se enteró de que
iba a perder el trabajo por
reestructuración de la
plantilla.
A.F. Tan sólo refiere que su
padre es muy autoritario y
que choca con él por
problemas del trabajo.
A.P. Como ahora no ha
estado nunca. Se define
como normal, aunque cree
que las cosas le afectan más
que a otras personas. Ahora,
se siente inseguro porque
muy negro su futuro
profesional
DEPRESIÓN
REACTIVA
•No patrón de
endogeneidad
Acontecimiento
vital importante
CLÍNICA DE LA DEPRESIÓN
NEURÓTICA/REACTIVA
• Tristeza y ansiedad menos intensa, fluctuante e
hiperreactiva
• No hay sentimientos de culpa
• Empeoramiento vespertino
• Insomnio precoz o medio
• Ligera pérdida de apetito o pérdida de líbido
• No hay monoideismo
• No hay ideas deliroides
• Si hay sesgos cognitivos
• Malestar subjetivo crónico
• Relaciones interpersonales inestables
• Excepcionalmente ideas de suicidio, como llamada de
atención
• Cuando existe una personalidad neurótica, toda la
sintomatología anterior se tiñe de la misma.
Síntomas Depresivos
A. Descartar otra enfermedad psíquica primara
B. Sospecha de base orgánica
No
Si
C. Ïndice de endogeneidad
No
Sí
Confirmación de anomalía biológica
No
Sí
E. Conflictividad
Psicológico-social
D. Depresión endógena
No
Presencia de manía / hipomanía
Sí
Trastorno bipolar
Tipo I, II
No
Depresión
endógena
monopolar
F. Anomalía
Marcadores
biológicos
Si
No
Si
Depresión
Somatógena u
orgánica
Personalidad
neurótica
No
Sí
Depresión
reactiva
Replantear diagnóstico
Depresión
neurótica
TRATAMIENTO DE UN EPISODIO
DEPRESIVO
• ANTIDEPRESIVOS
– ISRS:
•
•
•
•
•
Fluoxetina (Prozac, Adofen..): 20-40 mgr /día
Paroxetina (Seroxat, Frosinor, Motivan): 20-40 mgr/día
Citalopran (Pridal): 30-45 mgr/día
Escitalopran (Esertia): 10-20 mgr /día
Venlafacina (Vandral): 75 mgr/día
• ANSIOLÍTICOS
– Halazepan (Alapryl): 40 mgr/día/3 tomas
• Revisar al mes
• Mantener el tratamiento como mínimo 6 meses
aunque haya mejoría
Si el episodio depresivo se
acompaña de mucha ansiedad
• ANTIDEPRESIVOS
– Tetracíclicos o de núcleo atómico
• Maprotilina (Ludiomil): 75 mgr/dia/por la noche
• Mianserina (Lantanón): 15 a 30 mgr/día/por la
noche
• ANSIOLÍTICOS
– Halazepan (Alapryl): 40 mgr/día/3 tomas
Si el episodio depresivo se
acompaña de mucha inhibición
• ANTIDEPRESIVO
– IRNA
• Reboxetina (Norebox): 4-8 mgr/día
• ANSIOLÍTICOS
– Halazepan (Alapryl): 40 mgr/día/3 tomas
EPISODIO MANÍACO
• NEUROLÉPTICOS
– Olanzapina (Zyprexa velotab): 20-40 mgr/día
• ANSIOLÍTICOS
– Halazepan (Alapryl): 80-160 mgr/día/3 tomas
• Comenzar a introducir el Litio previo estudio
analítico (renal, hepático, tiroides) y cardíaco
– Litio (Plenur): 400-800 mgr/día/2 tomas hasta
alcanzar niveles entre 0,3 y 0,6 que son terapéuticos
TRASTORNO BIPOLAR
•
•
•
•
El episodio depresivo como hemos visto
El episodio maníaco como hemos visto
Para controlar la alternancia de fases
EUTÍMICOS
– Litio (Plenur): 400-800 mgr/día/2 tomas hasta
alcanzar niveles entre 0,3 y 0,6 que son terapéuticos
– Si el Litio no funciona: Carbamacepina (Tegretol)
400-600 mgr/dia: Introducir de forma escalonada
– Oxicarbamacepina (Tryleptal): 600-900 mgr/día,
Introducir de forma escalonada
– Lamotrigina...
Eutimizantes
en el trastorno bipolar
•
•
Clásicos (acción preferentemente antimaníaca):
– Litio
– Valproato
– Carbamazepina
Nuevos:
– Lamotrigina (acción preferentemente antidepresiva)
– Topiramato (acción preferentemente antimaníaca)
– Oxicarbamazepina (acción preferentemente antimaníaca)
Eutimizantes
Tipo I
Tipo II


Tipo I: preferentemente antimaníacos: litio, valproato,
carbamazepina/oxcarbazepina, antipsicóticos atípicos, etc.
Tipo II: preferentemente antidepresivos: lamotrigina
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TRASTORNOS DEL HUMOR: FORMAS CLÍNICAS Y