Cancer de Ovario
Dr. Pedro T. Ramirez
Profesor
Director de Investigacion y Educacion en Cirugia
Laparoscopica
Departmento de Ginecologia Oncologica
Epidemiologia
En los Estados Unidos:
• Se estima que existen 21,600 nuevos casos y
15,000 muertes anuales
• 5ta. causa mas frecuente de cancer en mujeres
• 1 de cada 70 mujeres desarrollara cancer de
ovario
Epidemiologia: Factores de Riesgo
• Edad avanzada
• Infertilidad
• Aplicacion de talco al perineo
• Suceptibilidad genetica
(8-13% causada por mutaciones BRCA1 o
BRCA2)
Epidemiologia: Factores Protectores
• Anticonceptivos orales
(RR 0.7 por 2 aňos de uso, 0.5 for ≥5 aňos de
uso)
• Paridad
• Ligadura de trompas o histerectomia?
Tamizaje
• Examen pelvico es ineficaz
• ACS, ACOG, SGO, NCCN no recomiendan
tamizaje de rutina para cancer de ovario
• Tamizaje con ultrasonido y CA125 es
recomendado para mujeres con mutaciones
del gene BRCA
Pruebas de Tamizaje: CA 125
• CA125 elevado:
- 50% de los casos tempranos de cancer de ovario
epitelial
- 90% de los casos avanzados de cancer de ovario
epitelial
• CA125 elevado en 2-3% de mujeres
postmenopausicas sin cancer de ovario
• Multiple factores causan un CA125 elevado
Causas de un CA125 Elevado
• Condiciones Malignas
• Condiciones Benignas
Canceres ginecologicos
- Cancer de Ovario epitelial
- Algunos tumores de celulas germinales
- Algunos tumores del estroma
- Cancer de trompa de Falopio
- Cancer endometrial
- Cancer endocervical
Condiciones ginecologicas
- Endometriosis
- Adenomiosis
- Leiomyomata uteri
- Embarazo ectopico
- Embarazo normal
- Enfermedad inflamatoria pelvica
- Menstruacion
Canceres no ginecologicos
- Cancer pancreatico
- Cancer de pulmon
- Cancer de mama
- Cancer de colon
Condiciones no ginecologicas
- Pancreatitis
- Cholecistitis
- Cirrosis
- Congestion hepatica pasiva
- Peritonitis
- Tuberculosis peritoneal
- Sarcoidosis peritoneal
- Laparotomia Reciente
Pruebas de Tamizaje: Ultrasonido
• Ultrasonografia transvaginal es el metodo mas
estudiado para el tamizaje de cancer de
ovario
• NO es efectiva en el diagnostico de estadio
temprano
• Ultrasonido y CA125 tienen mejor sensitividad
con peor indice de falsos positivos
Histologia
• Epitelial (85% de los Canceres de Ovario)
- 40-50% seroso
- 15-25% endometrioide
- 6-16% mucinoso
-5-11% celulas claras
• Celulas germinales (10% de todos los Canceres de
Ovario)
• Sex-cord stromal (5% de todos los Canceres de
Ovario)
Diagnostico
• La mayoria se presenta con enfermedad avanzada
• Sintomas son vagos y poco especificos
- dolor abdominal
- distension abdominal
- sintomas gastrointestinales o urinarios
• Alto indice de sospecha es lo mas importante
Diagnostico
• Definitivo: Cirugia (o biopsia)
• Laparoscopia puede ser utilizada
(Evitar rupturas/fugas del tumor)
• Con diagnostico intraoperatorio de Cancer de
Ovario, la estadificacion quirurgica es
mandatoria
Opinion Conjunta de ACOG & SGO (2002)
Quien debe ser referido a
ginecologo oncologo
•
Mujeres con una masa pelvica con cuando menos uno de los
siguientes factores:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
CA125 elevado (>35 IU/mL)
Ascitis
Masa nodular o fija en la pelvis
Evidencia de metastasis abdominales o distantes
Historia familiar de cancer de ovario o mama en uno o mas
parientes de primer grado
Estadificacion
• Estadificacion es quirurgica
• Un tercio aumentan su estadio de I/II a III gracias a
una estadificacion completa
• Estadificacion NO ES necesaria si la paciente es
candidata a tratamiento adyuvante
-Enfermedad de alto grado
-Enfermedad documentada fuera de la pelvis
Estadificacion de la FIGO
Stage
Description
I
Growth limited to the ovaries
IA
Growth limited to one ovary; no ascites containing malignant cells present; no tumor on external surface; capsule intact
IB
Growth limited to both ovaries; no ascites containing malignant cells present; no tumor on the external surface; capsule intact
IC
Tumor either stage IA or IB, but with tumor on the surface of one or both ovaries, or with capsule ruptured, or with ascites
containing malignant cells present, or with positive peritoneal washings
II
Growth involving one or both ovaries with pelvic extension
IIA
Extension or metastases or both to the uterus or fallopian tubes or both
IIB
Extension to other pelvic tissues
IIC
Tumor either stage IIA or IIB, but with tumor on the surface of one or both ovaries, or with capsule ruptured, or with ascites
containing malignant cells present, or with positive peritoneal washings
III
Tumor involving one or both ovaries with histologically confirmed peritoneal implants
outside the pelvis or positive retroperitoneal or inguinal nodes or both; superficial liver
metastasis equals stage III
IIIA
Tumor grossly limited to the true pelvis with negative nodes, but with histologically confirmed microscopic seeding of
abdominal peritoneal surfaces, or histologically proven extension to small bowel or omentum
IIIB
Tumor of one or both ovaries with histologically confirmed implants, peritoneal metastasis of abdominal peritoneal surfaces,
none exceeding 2cm in diameter; nodes are negative
IIIC
Peritoneal metastasis beyond the pelvis larger than 2cm in diameter or positive retroperitoneal or inguinal nodes or all
IV
Distant metastases; positive pleural cytology; parenchymal liver metastasis equals stage IV
Procedimiento de Estadificacion para
Aparente Cancer de Ovario Temprano
• Incision vertical
• Multiple lavados peritoneales
• Histerectomia abdominal total con salpingooforectomia bilateral
(unilateral puede ser apropiada en pacientes selectas con estadio IA que
prefieren evitar una cirugia definitiva con reseccion de ambos ovarios
hasta que no acaben de tener hijos)
• Omentectomia infracolica
• Coleccion de ganglios pelvicos y paraaorticos
• Biopsias peritoneales de:
- Fondo de saco
- Serosa de recto o vejiga
- Paredes pelvicas derecha e izquierda
- Correderas colicas derecha e izquierda
- Diafragma derecho e izquierdo
- Culaquier adherencia
Cirugia Citoreductiva Primaria
• Definicion de citoreduccion “optima”
• Si es “suboptima”- NO hay beneficio de sobrevivencia
• Cirugia debe de ser llevada a cabo por un ginecologo
oncologo
• Las tasas de sobrevivencia mejoran si se refiere a un centro
medico con experiencia
• NO HAY UN ESTANDARD PARA DEFINIR
CANDIDATAS A CIRUGIA vs. QUIMIOTERAPIA
NEOADYUVANTE
Bazo
Infundibulo
del Bazo
Cirugia Citoreductiva de Intervalo
• Quimioterapia seguida de cirugia
3 ciclos---cirugia---3 ciclos
• Pacientes que no son buenas candidatas quirurgicas
-Multiples metastasis a higado o pulmon
-Ganglios linfaticos suprarenales
-Adenopatia mesenterica
• Estudio reciente de Europa mostro que no habia
differencia en sobrevivencia
Quimioterapia
• 75-80% pacientes responden a quimioterapia
• Estandar- carboplatino y paclitaxel intravenosos
• Estudio de GOG de fase 3
IV vs. IP (Intraperitoneal)
Asuntos de preocupacion:
-Toxicidad
-Facilidad de administracion
-Tratamiento en el grupo control
Quimioterapia para Enfermedad
Persistente
• Sensitiva a Platino : Recurrencia despues de 6 meses
-cirugia
-carboplatin y paclitaxel*
-carboplatin y doxorubicina liposomal
• Resistente a platino: Recurrencia dentro de los 6 meses a
completar la terapia inicial
-Quimioterapia de segunda linea
• Pacientes son candidatos a estudios experimentales
Cirugia Citoreductiva Secundaria
• Cirugia citoreductiva para enfermedad
recurrente
• Seleccion
-Sin evidenciua de enfermedad por >6 meses
-Sitio unico de enfermedad
- Citoreduccion optima se juzga posible
Seguimiento
• Aňo 1
Cada 3 meses
• Aňo 2
Cada 4 meses
• Aňos 3-5 Cada 6 meses
Examen pelvico y CA125 cada visita
Tumores de Celulas Germinales
• Diagnosticados en las 2da y 3ra decadas de la
vida
• Sintomas:
-torsion
-hemorragia
-ruptura del tumor
• Excelente pronostico (>95%) con terapia
adyuvante
Tumores de Celulas Germinales
Marcadores Tumorales:
• Coriocarcinoma
HGC-beta
• Tumor del Seno Endodermal
alfa fetoproteina
• Disgerminoma
Deshidrogenasa lactica
Tumores de Celulas Germinales:
Manejo
• Misma estadificacion quirurgica que el cancer
epitelial de ovario
• Cirugia con preservacion de fertilidad: Buena
opcion si el ovario contralateral es normal
• Quimioterapia
BEP (bleomicina, etoposida, y cisplatino)
Paclitaxel y carboplatino
Tumores de Cordones Sexuales
• Celulas de la granulosa (Adulto y Juvenil)
-Inclusiones de Call-Exner
• Celula granulosa-teca
• Celula de Sertoli-Leydig
• Tumores de celulas lipoides
• Ginandroblastoma
Tumores de Cordones
Sexuales
• Misma estadificacion quirurgica que el cancer
epitelial de ovario
• Cirugia con preservacion de fertilidad: Buena
opcion si el ovario contralateral es normal
• Quimioterapia
BEP (bleomicina, etoposida, y cisplatino)
Paclitaxel y carboplatino
MD Anderson Cancer Center
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