Prevención Secundaria
en Cáncer Mamario
Dra. Natasha Gercovich
Instituto William Osler
PREVENCION SECUNDARIA:
¿Qué significa?
• Definición:
Es el conjunto de medidas y actividades
tendientes a restaurar la salud toda vez que se haya
perdido. Esta actividad comienza con el screening o
tamizaje.
• Objetivo:
Disminuir la prevalencia (total de casos, en
una población y en un período de tiempo definidos) de
una enfermedad (acortando su duración)
PREVENCION SECUNDARIA
EN
CÁNCER DE MAMA
• Definición
Es la detección temprana del cáncer de mama en mujeres
asintomáticas, pero con factores de riesgo.
• Objetivo
Detectar tempranamente el tumor, permitiendo actuar
tempranamente con disminución de la mortalidad.
Algunas DEFINICIONES en
EPIDEMIOLOGÍA
RIESGO: es la probabilidad que uno de los miembros de una
población definida desarrolle una enfermedad dada en un período
de tiempo.
FACTOR DE RIESGO: es el atributo o condición que posee un
grupo poblacional por el que tiene mayor incidencia (nuevos
casos) de una determinada enfermedad.
GRUPO DE RIESGO: conjunto de personas con determinados
factores de riesgo.
FACTORES DE RIESGO
SEXO -- EDAD -- RAZA -- GENÉTICA (10%)
TABACO -- DIETA -- AMBIENTE -- ACT. FÍSICA
HIPERESTROGENISMO
(menarca temprana; menopausia tardía; nuliparidad; paridad
tardía; ausencia de lactancia; obesidad; alcohol; tratamiento
con anticonceptivos / hormonas)
ANTECEDENTES PERSONALES
(patología o biopsia mamaria previa; irradiación previa)
¡ANTECEDENTES FAMILIARES!
CANCER Y HERENCIA - I
“ la predisposición se hereda”
De acuerdo a los antecedentes familiares:
1. Esporádico (68%)
La mujer afectada no tiene familiares con este
diagnóstico en dos generaciones
(madre, hermana, hija; abuela, tía, prima)
•
Familiar (32%)
Uno o más parientes de primera o segunda
generación con diagnóstico de cáncer de mama
(23%) o de otro tipo de cáncer (9%)
CANCER Y HERENCIA - II
Patrones de herencia
Autosómico
dominante
Coexistencia con cáncer
de otras localizaciones
Alta incidencia y
distribución
Edad temprana de aparición
(jóvenes premenopáusicas)
Transmisión vertical
línea materna y paterna
Tendencia excesiva a la
bilateralidad
15% 20 a 39 años
10% 40 a 45 años
5% > de 40 años
CANCER Y HERENCIA - III
Asociación con otros tumores y sindromes
•
•
•
•
•
•
Sindrome de Lynch
Sindrome de Mama–Ovario
Sindrome de Li-Fraumeni
Enfermedad de Cowden
Ataxia Teleangiectasia
Asociación con cánceres
digestivos (Peutz – Jeghers)
• Asociación con cáncer de
endometrio
CANCER Y HERENCIA - IV
Gen BRCA-1
•La mutación que sufre el gen BRCA -1 (a nivel del brazo largo
del cromosoma 17) se transmite de forma autosómica dominante.
•Aproximadamente el 80% de las familias con casos múltiples de
cáncer mamario y de ovario presentan dicha mutación.
•2% de las mujeres judías Ashkenazi padecen de esta mutación.
•Los portadores de este gen mutado presentan un riesgo
elevado de padecer cáncer de mama (54%) y/o de ovario (30%)
antes de los 60 años de edad.
•El BRCA- 1 mutado es responsable del 5% de todos los cánceres
de mama; representa el 45% de todos los tumores hereditarios de
inicio temprano.
•Existe un riesgo aumentado de padecer cáncer contralateral (37%
hacia los 70 años).
•En hombres no se asocia con aumento de riesgo, pero los
portadores sí pueden transmitir el riesgo a su descendencia.
CANCER Y HERENCIA - V
Genes BRCA-2
•Se localiza en el brazo largo del cromosoma 13.
•No tiene relación con el gen BRCA- 1.
•No tiene relación con carcinoma de ovario.
•Es responsable del 30% de los cánceres de mama hereditarios novinculados con el gen BRCA- 1.
Ambos genes en conjunto (BRCA-1 y BRCA-2)
son responsables del 5-10%
del total de los casos de cáncer de mama.
VALORACION DEL RIESGO
EN CADA MUJER:
1. Elaboración de una HISTORIA CLÍNICA FAMILIAR
cuidadosa y detallada (siempre incluyendo la línea
paterna)
•
•
•
nº de parientes afectados (hasta tres generaciones)
tipos de tumor
edad al diagnóstico
2. Consejo genético y aplicación de protocolos
3. Enmarcar la sensibilidad del método (falsos + & -)
4. Exposición de opciones de tratamiento ó de
vigilancia
(una vez confeccionados los grupos de riesgo)
5. Monitoreo clínico (AE - ECM - mamografía)
6. Opciones clínicas
(profilaxis quirúrgica - quimioprevención - radioterapia)
VALORACION DEL RIESGO
EN LA POBLACIÓN:
Nacen los “GRUPOS DE RIESGO”
•RIESGO HABITUAL
SIN factores de riesgo
•ALTO RIESGO
MAYOR RIESGO DE CÁNCER
en comparación con la población general (hasta cuatro veces mayor)
debido a la presencia de FACTORES DE RIESGO
SCREENING para Riesgo HABITUAL
Desde los 20-30 años:
Iniciar el examen clínico mamario periódico (anual o cada
3 años) - ¿Auto-examen?
Desde los 40 años:
Examen clínico mamario anual y PRIMERA MAMOGRAFÍA
( ECA versus USPSTF: ¿hay evidencia suficiente?)
Desde los 60 años:
Valorar en cada mujer riesgos y beneficios
en función del estado global de salud
ECM
AE
ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
Autoexamen
Pautas de alarma
•mastalgia
•prurito en pezón
•asimetría
•enrojecimiento
•secreción por pezón
•protuberancias
•retracciones
•úlceras
•piel de naranja
•nódulo satélite
•costras
•grietas/fisuras
•fístulas
SCREENING para Riesgo ALTO
La mamografía:
• por primera vez: a los 30 años de edad
(o 5-10 años antes que el antecedente familiar)
• repetir cada año (ECM cada 6 meses)
• ¿asociar una ecografía o resonancia nuclear
magnética? (controvertido)
Estas recomendaciones están basadas en estudios observacionales
La eficacia del screening:
¿realmente disminuye la mortalidad,
o sólo lo diagnosticamos antes?
----35-----------40--------41---------43----------46---Aparición biológica
de la enfermedad
Enfermedad detectable
mediante screening
Mujer A
diagnóstico
en el screening
Mujer B
diagnóstico
por síntomas
Mujer A y B
ambas mueren
por cáncer de mama
•Mamografía en mujeres de 50 a 74 años: 26% de descenso.
•Mamografía en mujeres de 40 a 49 años: 14-20% de descenso.
The Lancet, 26 de abril de 2003
¿Cuál es el método de SCREENING ideal?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Simple de realizar y de interpretar
No invasivo
Costo – efectivo
Universalmente accesible
Aceptado por el paciente
Alta sensibilidad (probabilidad de detectar cáncer
cuando está presente)
7. Alta especificidad (probabilidad de no detectar
cáncer cuando no existe)
LA MAMOGRAFÍA ¡GOLD STANDARD!
LA ECOGRAFÍA
PROS:
simple de realizar
•
no invasiva
•
universalmente accesible y aceptada
•
útil como complemento de la mamografía en mamas
•
densas
útil para distinguir entre:
•
lesiones benignas y malignas
•
imágenes sólidas y líquidas
•
útil como guía en punciones diagnósticas
•
CONTRAS:
menor sensibilidad y especificidad (adquiere valor al
•
asociarla a la mamografía)
operador-dependiente (alta subjetividad)
•
LA RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA
NO es una estrategia válida de screening, puesto que:
e•s muy cara (no costo/efectiva)
difícil de realizar (personal - aparatología)
•
no es aceptada universalmente, ni universalmente accesible
•
por su alto costo, es difícil reiterar el estudio y
•
comparar con anteriores
gran cantidad de falsos positivos
•
CANCER DE MAMA EN EL HOMBRE
•Poco frecuente (1/100.000 por año)
•Baja mortalidad (< 1%), pese a que ...
•... el 70% son carcinomas ductales infiltrantes
(aún más agresivos que en las mujeres)
•Edad media de aparición: 60-70 años
•¡Gran relevancia de antecedentes familiares!
•Receptores Hormonales positivos
•Tratamiento: conservador ó mastectomía
radical modificada (similar al de la mujer)
CANCER DE MAMA EN EL EMBARAZO
•Poco frecuente (3/10.000 gestaciones)
•Comprenden menos del 5% de todos los
tumores malignos mamarios
•Diagnóstico en estadios más avanzados
(cambios arquitecturales mamarios, falta de control clínico)
•30% axila negativa, pero por lo antes dicho el tamaño
tumoral es mayor que en mujeres no gestantes al
momento diagnóstico.
¡Gran relevancia el examen clínico mamario
durante el embarazo!
¿PROFILAXIS QUIRÚRGICA?
¿RADIOTERAPIA?
La mastectomía bilateral profiláctica no dispone de datos
que indiquen una reducción de la mortalidad por cáncer (la
disminución del volumen glandular puede no asociarse a una
disminución proporcional del riesgo).
Las portadoras del BRCA 1 reciben el ofrecimiento de la
ooforectomía profiláctica (aunque el riesgo no se elimina:
entre el 1.8 y el 11% desarrollan carcinomatosis peritoneal).
Tampoco existen evidencias fuertes a favor de la radioterapia
¡Muchas gracias!
Dra. Natasha Gercovich
Instituto William Osler
[email protected]
Prevención Secundaria
en Cáncer de Cervix
Dra. Natasha Gercovich
Instituto William Osler
EPIDEMIOLOGÍA - I
• SEGUNDO cáncer más frecuente en todo el mundo
(450.000 nuevos casos al año; casi la mitad lleva a la
muerte)
• Mayor incidencia en países en vías de desarrollo
• HPV (> de 75 serotipos; 25 relacionados):
• > 90% carcinomas cervicales relacionados con serotipos 16 y 18
• Pérdida de la función gen supresora de las proteínas virales E6 y
E7: crecimiento celular desmesurado y transformación maligna
• Lesiones intraepiteliales de bajo grado: regresión espontánea a los
3 años del 70% (HPV de alto grado) y > 90% (de bajo grado)
• Remisión espontánea más frec.en adolescentes (adultos: 50-80%)
• La FDA no aprobó la asociación del test DNA HPV a la citología
como parte del Screening (octubre 2002)
EPIDEMIOLOGÍA - II
CASOS nuevos esperados
mama 31.3%
pulmón 13.1%
colon y recto 13%
endometrio 4.4%
cérvix 3.3%
páncreas 3.1%
ovario 3.1%
linfoma no-h 2.7%
riñón 2.5%
MM 2.3%
MUERTES esperadas
pulmón 20.7%
mama 18.7%
colon y recto 12.1%
páncreas 6.2%
ovario 3.6%
MM 3.3%
endometrio 3.3%
estómago 3.3%
cérvix 2.6%
linfoma no-h 2.6%
10 Tumores más frecuentes en población afro-americana (SEER, 1973 a 1999)
FACTORES DE RIESGO
Inicio sexual temprano (< 17 años)
Múltiples parejas sexuales
HPV (93-100% de aislamiento)
VHS II (cofactor)
Tabaquismo
Promiscuidad sexual (propia o de la pareja)
Inmunocompromiso
Uso de contraceptivos orales
Antecedente de exposición a DES
VALORACION DEL RIESGO
EN CADA MUJER:
1 -- Elaboración de una Historia Clínica cuidadosa y
detallada
2 -- Examen físico:
1. Examen clínico-ginecológico completo (bi-manual)
• Vulvoscopía & Colposcopía
• PAPANICOLAU
3 -- Devolución médica al paciente (lenguaje sencillo,
evacuar dudas)
VALORACION DEL RIESGO
EN LA POBLACIÓN:
Nacen los “GRUPOS DE RIESGO”

BAJO RIESGO:
•
Mujeres vírgenes o con pareja única
•
No fumadoras
•
Con citologías cervicales negativas (anuales) durante los tres
años anteriores
•
Histerectomizadas por patología benigna

DE RIESGO:
CON factores de riesgo asociados
SCREENING - I:
Recomendaciones
1.
2.
3.
4.
5.
Métodos de Screening
¿Cuándo iniciarlo?
Periodicidad: ¿Cada cuánto tiempo repetirlo?
¿Cuándo finalizarlo?
Histerectomía y screening
Fuente: Panel de expertos pertenecientes a las siguientes sociedades
médicas (años 2001 y 2002): ACOG / ASHA / AS CCP / ARHP /
GCF / NANPWH / SGO
 Objetivos:
SCREENING - II:
Método: PAPANICOLAU
Detectar lesión precancerosa o cáncer cervical en estadios
tempranos para disminuir la mortalidad en la población al evitar
la progresión a carcinoma invasor
Sensibilidad: 70 - 80 %
¿Cuáles son sus dificultades?
1.
2.
3.
4.
Lesión pequeña, de localización muy dificultosa
Toma de la muestra en áreas alejadas de localización de la lesión
Muestra no satisfactoria
Muestra contaminada por células inflamatorias ó sangre (lo cual
impide su lectura)
5. Requiere de un citólogo experto que interprete el estudio
SCREENING - II: Método: PAPANICOLAU
¿Cómo obtener una muestra satisfactoria
para acercarnos a un diagnóstico más certero ?
Preparación de la paciente:
1.
2.
3.
Evitar duchas vaginales y actividad sexual 24 horas previas al estudio
Evitar medicación intra-vaginal una semana previa al estudio
NO durante el período menstrual
Exploración:
1. La citología debe obtenerse ANTES de la exploración bimanual
2.
3.
Puede utilizarse lubricación (mínima)
Debe verse completamente el cérvix y la portio
Obtención de la muestra:
1.
2.
3.
Exocervical con espátula de Ayre (rotación 360º)
Endocervical con CITOBRUSH (rotación 180º; mejor para diagn.adenocarcinoma)
Debe utilizarse un buen fijador celular en aerosol
SCREENING - III:
¿Cuándo iniciarlo?
 A los 3 años de haber iniciado la actividad sexual
 Entre los 18 y los 21 años en quienes no las hayan iniciado
Situaciones especiales:
 En menores abusadas: luego de la consulta con Psicología
 Si existe inmunocompromiso o infección por HPV
Incidencia de carcinoma invasor de cérvix:
• CERO en menores de 19 años
•1,7 / 100.000 / año en mujeres entre 20 y 24 años de edad
Fuente: SEER (Surveillance Epidemiology and End Results, años
1995 al 1999)
SCREENING - IV:
Periodicidad
 Hasta los 30 años de edad: ANUAL
(bianual si se utiliza la técnica Liquid-Based Cytology)
 Luego de los 30 años de edad y con tres Paps anuales
consecutivos negativos: Se podría realizar cada 2-3 años
Faltan estudios de costo / efectividad referidos al intervalo del screening
SCREENING - V:
¿Cuándo finalizarlo?
 OPTATIVO: Mayores de 70 años sin antecedentes de
enfermedad cervical y con tres ó más Paps normales negativos
(anuales, consecutivos, documentados) y sin haber tenido en los
últimos 10 años ninguna anormalidad citológica cervical.
 MANDATORIO: Mujeres con enfermedades severas.
MAYORES DE 70 AÑOS QUE DEBEN CONTINUAR
CON EL SCREENING:
 Sin estudios (Paps) previos o no documentados.
 Antecedentes de patología uterina.
 Inmunocompromiso.
SCREENING - VI:
Histerectomía y Screening
 ¿Cuándo SÍ?
 HT subtotal
 HT total (debida a cáncer uterino o SIL alto grado)
 ¿Cuándo NO?
 HT total (debida a patología uterina benigna)
No hay evidencia sobre el control de la cúpula vaginal (quizás por la
baja prevalencia del carcinoma de vagina: 1-2 /100.000/año).
Se sugiere conversar con la paciente y tomar una decisión conjunta
SCREENING - VII:
¿Cuándo una mujer queda afuera de esta práctica?
Cuando existe algún hallazgo de
lesión ó citología anormal
Ingresa al GRUPO “BAJO VIGILANCIA”
(post-tratamiento, continúa con
el seguimiento correspondiente)
CONCLUSIONES
• SEGUNDO tumor más frecuente
• Gran número de muertes evitables con:
– SCREENING
– Modificando algunos hábitos y costumbres
¡Muchas gracias!
Dra. Natasha Gercovich
Instituto William Osler
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Prevención Secundaria
en Cáncer de Endometrio
Dra. Natasha Gercovich
Instituto William Osler
EPIDEMIOLOGÍA
• BAJA PREVALENCIA (4% muertes femeninas por cáncer)
• BAJA MORTALIDAD (localizados al diagnóstico: 80%)
• POST-MENOPAUSIA (75%, sólo el 25% aparece en la
•
•
•
•
premenopausia)
Edad media de aparición : 60 años
Mayor frecuencia en la raza blanca
ETIOLOGÍA:
estimulación estrogénica (endógena/exógena)
crónica del endometrio sin la acción opuesta de los gestágenos
HISTOLOGÍA MÁS FRECUENTE: Adenocarcinoma
(en la microscopía se observa un patrón complejo arquitectural
con apiñamiento de las glándulas, atipías celulares e invasión del
estroma endometrial)
FACTORES DE RIESGO
Obesidad / Alta ingesta de grasas
Menarca precoz (< 12 a.) / Menopausia tardía / Nuliparidad
Uso de estrógenos y/o de contraceptivos orales
Tabaquismo (efecto sobre los andrógenos)
Diabetes mellitus
Uso de tamoxifeno
PCO
Antecedente de uso de DES (disgenesias gonadales)
Gen HNPCC (cáncer no-polipoide de colon)
CLÍNICA
¡SEÑALES DE ALARMA!
• Hemorragia vaginal inusual (80%):
– Alteración en el ritmo menstrual habitual
– Spotting
– Flujo vaginal no característico
• Dolor pelviano
• Masa pélvica ó abdominal
• Aumento del tamaño uterino
SCREENING
¡NO RECOMENDADO!
(ausencia de gold-standard)
• Excepción: Con antecedente de HNPCC ó
con alto riesgo de padecerlo, se recomienda
control anual con biopsias endometriales a
partir de los 35 años de edad (opcional)
American Cancer Society y National Cancer Institute, 2004-2005
¡Muchas gracias!
Dra. Natasha Gercovich
Instituto William Osler
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Prevención Secundaria
en Cáncer de Ovario
Dra. Natasha Gercovich
Instituto William Osler
EPIDEMIOLOGÍA
• QUINTA CAUSA de muerte por cáncer en mujeres
(y la más frecuente onco-ginecológica: 52 %)
• Su INCIDENCIA aumenta luego de los 40 años de
edad (edad media: 61 años), máx.: 75-79 años
• Presentación en estadíos avanzados: 67 %
¡GRAN IMPORTANCIA DE
LA HERENCIA!
FACTORES DE RIESGO
Herencia (autosómica dominante),
genes maternos y/o paternos
 Probabilidad del 50,0 % en familiares de 1º grado
 Probabilidad del 25,0 % en familiares de 2º grado
 Probabilidad del 12,5 % en familiares de 3º grado
OTROS:
 Talco (silicato de magnesio) en el peritoneo
 Infertilidad (trat. de hiperestimulación ovárica)
 Nuliparidad
 Dieta rica en de grasas
Roswell Park Cancer Institute y Collaborative Ovarian Cancer Group
CLÍNICA
• Generalmente ASINTOMÁTICO (> 70%)
• Se diagnostica comúnmente en estadios
avanzados debido a:
•“Molestias” abdominales
•Distensión abdominal, saciedad precoz
•Dolor pelviano y/o lumbar
•Sangrado vaginal (raro)
• Bilaterales al diagnóstico en el 25 %
SCREENING
¡NO RECOMENDADO!
(ausencia de gold-standard)
Excepción: Con antecedentes familiares positivos
se sugiere una ecografía transvaginal anual y examen
ginecológico bimanual en forma semestral
M.D. Anderson´s Cancer Screening Guidelines
¡Muchas gracias!
Dra. Natasha Gercovich
Instituto William Osler
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PREVENCION SECUNDARIA EN MAMA