Screening de Cancer en el Adulto
Mayor
• Jornadas 2005, Vozandes Hospital-Quito,
Ecuador
• Wm. MacMIllan Rodney, M.D.
– Profesor Departmento de Medicina Familiar
– Profesor de Cirugia/Medicina de Emergencias
– Meharry/Vanderbilt Universidades
La Transferencia de la Tecnologia 19712006: Horizontes Nuevos para los
Generalistas
• Proyectos
– El diagnostico temprano de Cancer
– La prevencion de la muerte debida al Cancer
• Investigaciones y Publicaciones
– La Salud de la Mujer[senos, cervix, matriz]
– Ambos sexos[colorectal. pulmones]
– La prostata
El Proyecto “Medicos para la
Familia” en Memphis y Nashville
• Los pacientes han venido
–
–
–
–
2000 citas-6,674; partos-72; xrays-194; US-164
2003 citas-23,939; partos-192; XR-517; US>900
2004 citas- 30,048; partos- 349+ rural OB; XR 875
2005 casi 40,000 citas
• Memphis Enero 2681 pacientes
• Nashville Enero 865 pacientes
• En efectivo 30%; aseguranza gobierno 60%
– Promedio cargos de colonoscopia en los hospitales=
$1400-2400
– Promedio en la oficina Medicos = $ 200
MEDICOS PARA LA FAMILIA
UN MODELO PARA COMUNIDADES
QUE NECESITA CALIDAD ALTA CON
PRECIOS MAS BAJOS
WMR 1999
www.psot.com
Tecnologia en el Consultorio:
Medicina General en el Siglo 21
Proyectos de Transferencia de
Tecnologia
•
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•
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•
•
Cirugia Menor en la Oficina
ECG-Radiografia Torax en la Oficina
Laboratorios simples en la oficina
Sigmoidoscopia Flexible Establecida en 1979
ENT Endoscopia Establecida en 1984
Colonoscopia Probada en 1986
Colposcopia/LEEP Establecida en 1984
Ultrasonido Gineco-Obstetrico 1984- varia
Otros
La Technologia es mas Efectiva
Cuando Se Mezcla con un Toque
de la Communidad y Viceversa
Wm. MacMillan Rodney M.D.
Profesor de Medicina Familiar/Medicina de Emergencia
High Tech is Most Effective When Blended With High Touch and
Vice Versa -- wmr 1991
Definiciones Esenciales
•
ACS[Sociedad Americana de Cancer]
• Vamos a discutir la diferencia entre
Normas[como leyes] de Cuidado del Paciente y
ACS Pautas[Guias]
• Prevencion del Cancer--Estrategias
de rastreo- Tiene sintomas o no
Encontrar Casos- Cuando tiene riesgo
Ejemplos
•Competencias en la comunidad
•Quien va a pagar los gastos
•FOBT+, colonoscopia, sigmoidoscopia
ACS-2005 Recomendaciones
• Empezamos con dos ejemplos. Un ejemplo
describe el chequeo general sin detalles y el otro
describe pruebas especificas.
• Depues de un tiempo o cuando quieria, el paciente
podria recibir examenes de la tiroides,
testiculos/ovarios, boca, piel, y limfaticos. En este
tiempo, el medico debe discutir habitos de fumar,
dieta, riesgo sexual, proteccion de sol, riesgos en
el trabajo, y mas.
ACS Recomendaciones 2005-La
Prostata
• Examen digital y una prueba de sangre para
el antigeno especifico de prostata deben ser
realizados cada anio despues de los 50.
• Se debe tener a lo menos 10 anios mas en su
vida.
– En una area con diferencias de opinion
– Quien puede decidir o predecir el futuro?
– Cuando los expertos estan de acuerdo……?
ACS Recommendaciones para
Mujeres 2005
Lugar-Metodo
Edad
Frecuencia
Los senos
20
Se puede decidir
Los senos
20
Mamografia
40
Cada 3 anios; 40
cada anio
Cada anio
CervixPapanicolao
Endometria
Con relaciones o Cada anio o
21 anios de edad cada 2 con LTC
menopausia
Informacion
ACS Recommendaciones
Colorectal 2005
Lugar-Metodo
Edad
Frecuencia
Tarjetas de
sangre oculta
Sigmoidoscopia
50
Cada anio
50
Cada 5 anios
Tarjetas y sigmo
50
Como arriba
Colonoscopia
50
Cada 10 anios
Radiografia
enema barium
50
Cada 5 anios
LAS PAUTAS NO SON STANDARDS
Fuentes Autorizadas difieren. Para el rastreo del
Cancer, hay pautas publicadas las cuales no
deben ser confundidas con leyes del cuidado del
paciente.
WmRodney, 2003
Tenemos Exito en Ciertas Cosas
• El exito mas grande es el Papanicolau[mas
entre las poblaciones ricas, pero mucho
otras]
• Segundo, la eradicacion del habito de fumar
• Tercero, el aumento del poder del
tratamiento cuando encontramos un Cancer.
– Linfoma, leucemia
– Cancer de Mama
Diferencias Entre las Guias y la
Realidad #1
• La nueva tecnologia de Papanicolau
probablamente no vale ni el doble de los costos.
Lo mas importante es un sistema accesible para la
gente.
• Hay estudios que indican que los resultados
positivos de las mamografias reealizadas cada anio
a los 40 son Falso Positivas la mayor parte del
tiempo. Hay gastos emocionales y financieros.
• El virus de papilloma todavia es una tecnoligia
experimental.
Diferencias Entre las Guias y la
Realidad #2
• Con edad avanzada la mayoridad de hombres tiene
un Cancer de prostata.
• Con edad avanzada, la mayoridad de la gente va a
tener un cancer de tiroides
• Estos pacientes no van a morir de Cancer
• Tenemos un ejemplo de prejuico en las
investigaciones publicadas. Podemos encontrar
mas casos pero no estamos prolongando la vida.
• DONDE ESTA LA FRONTERA ENTRE LA
SABIDURIA Y LA INFORMACION?
Bendecidos en Matrimonio Hace
31 Anios
• El matrimonio me
enseno de las
diferencias entre las
mujeres y hombres
• Generalmente las
mujeres siempre
obtienen mas servicios
de prevencion
Diferencias Entre las Pautas y la
Realidad #3
• La literatura cientifica tiene una parcialidad
de seleccion
• Como hacen los medicos?
– 90 % de los medicos de sexo femenino tuvieron
pruebas de Papanicolau cada 3-5 anios
– Menos de 60% de los medicos varones se hacen
examenes digitales y el Antigeno Prostatico
– Menos del 50% recibieron colonoscopia
Definitions Fundamentales Cancer Colorectal
• Neoplasias pueden ser benignas o malignas.
• Polipos son tumoraciones que van de pequenias
papules a grandes masas sesiles.
• “Polipos Hiperplasticos” es un termino para
tumoraciones pequenias las cuales no son
neoplasicas. Otro ejemplo de una lesion que se
llama como que fuera cancer pero no funciona
como cancer.
• Sistemas de Estadio (Dukes, TNM) describe la
severidad de la neoplasia maligna.
American Cancer Society Pautas
2005
Define como alto riesgo para cancer
colorectal:
1. Historia de Enfermedad Inflamatoria del
Intestino.
2. Historia Personal de Polipos o cancer.
3. Historia Familiar de polipos o cancer.
4. Sindromes Geneticos Familiares
5. WMR incluye dolor abdominal, perdida de
peso,melena,anemia inesplicable, BRBPR.
Definiciones Fundamentales Rastreo del Cancer/Busqueda de
Casos
Rastreo es para pacientes “sanos” pacientes
sin signos, sintomas, o historia familiar.
Pacientes en riesgo son candidatos para
rastreo. Rastreo de pacientes es sugerido por
las pautas.
Pacientes en alto riesgo requieren ser
analizados (aka Case-finding).
Investigacion de estos pacientes es una
responsabilidad medico legal determinada
por las normas de cuidado al paciente.
Cual es la Norma FOBT+?
• Hay un acuerdo general que analisis futuros deben seer
garantizados pero no todo conduce a una colonoscopia.
• Hay un acuerdo general que el sistema legal actual no
penaliza por realizar demasiados examenes.
• Dentro de los limites de sentido comun,pacientes a la edad
de 40 deben ser considerados para un examen “completo”
del colon.
• Opciones Razonables para un examen completo: 1.
Colonoscopia; 2. Sigmoidoscopia + DCBE; 3. Tomografia
Virtual?
Fecal Debris Occurs
• Rodney WM, Randolph JF, Peterson D. Cancellation rates
and gas scores for air contrast barium enema after 65 cm
flexible sigmoidocopy. J Clin Gastroenterolgy
1988;10:311-314.
• Based on the “scout film”, cancellation rates were
significant [14%] among patients reporting to radiology
without anything other than following the routine bowel
preparation given to them by the department of radiology;
ie one in seven patients could not comply with the
protocol. Another 20% did not show up.
Despues de 35 Anios de Observar
• Use la opportunidad de los sintomas en la
communidad para sugerir algo.
– En adultos mayores de edad siempre debemos pensar
en la posibilidad de cancer cuando los sintomas
persisten.
– En el cuidado prenatal, dabemos enseniar el
Papanicolau y el examen de mama
– Habito de Fumar y comer una dieta saludable.
Vitamina diaria
• La mayoria del mundo esta luchando para
sobrevivir. No podrian comprar muchas de las
cosas en las guias de ACS.
Perlas Clinicas
1. Pacientes con Alto Riesgo requieren de
estrategias para encontrarlos.
2. El promedio de pacientes en riesgo son
asintomaticos con historia familiar negativa. Son
de riesgo normales. Se les debe ofrecer pruebas
de rastreo de cancer a la edad de 50.
3. “Riesgo Bajo” es un termino equivocador.
4. Sabiduria comienza con buenas definiciones.
---Socrates
Debemos enfocarnos en ser
competentes al realizar un
Diagnostico de Cancer
• Conocimiento es diferente de la informacion
• Necesitamos mejor entrenimiento para medicos
generales porque viven en las comunidades
donde la necesidad es mas grande.
• Debemos establecer una Fe en el Espiritu Santo
entre los medicos jovenes.
• Si escojemos el 20% que hacia 90% de la
diferencia, tendriamos un mundo mejor.
La Technologia es mas Efectiva
Cuando Se Mezcla con un Toque
de la Communidad y Viceversa
Wm. MacMillan Rodney M.D.
Profesor de Medicina Familiar/Medicina de Emergencia
High Tech is Most Effective When Blended With High Touch and
Vice Versa -- wmr 1991
PREDICCIONES PARA EL
FUTURO
El poder de diagnostico por
imagen crecera y prosperara en las
manos de medicos generales en la
comunidad. Desfragmentacion de
la atencion medica, resultara en
alta calidad a bajo precio. Lo cual
sera seguido por la satisfaccion del
paciente.
Es la colonoscopia virtual la
nueva norma para pacientes que
tengan sangre oculta en heces
positiva?
Si no es asi, cual es?
Rodney WM, Richter RA
Curr. Surgery 2003; 60: 130134
New Engl J Med 1999[#2]
• Fenlon HM, et al. A comparison of virtual and conventional
colonoscopy for the detection of colorectal polyps. New Engl J Med
1999;341:1496-1503
• 100 patients at “high risk”. Among 49 patients abnormal findings
included 115 polyps and 3 cancers.
• Complete exam rates were 87% for virtual CT and 89% for
colonoscopy[RCR].
• Virtual CT found 3/3 cancers, 20/22 polyps >9mm[91%]; 33/40
polyps 6-9mm[82%]; and 29/53 polyps 6mm[67%].
• Virtual CT required 20 minutes for scanning, 30 minutes for image
manipulation, and 10 minutes for interpretation
Study #2 New Engl J Med
• Discuten la dificultad de polipos hiperplasicos vs
adenomatous polipos, tomando en cuenta que los
polipos <10 mm en virtual tomografia fallo en la
identificacion de polipos hiperplasicos[porcentaje
de falsos negativos de 52-29%] en relacion a
polipos edenomatosos [porcentaje de falsos
negativos de 33-10%]
• Conclyen que en pacientes con alto, virtual
Tomografia y colonoscopia tienen eficacia similar
para la deteccion de polipos .9mm de diametro.
Study #2 NEJM-Notas
• Radiologos autores comentan que en el enema
con barium los resultados “dependen bastante de
las destrezas del operador”
• Autores sugieren que la extirpacion de todo los
polipos < 10 mm seria un “reto formidable” y
manifiestan que la probabilidad de que estas
lesiones progresen a cancer es pequenia.
• Eficacia no es sinonimo de efectividad.
#3 NEJM 12-4-03:349:2191
• Pickhardt PJ, et al. Colonoscopia Virtual en
el rastreo de Cancer Colonrectal en adultos
asintomaticos.
• 1233 adultos asintomaticos se les realizo el
mismo dia colonoscopia virtual y
colonoscopia regular.
• Excepto por polipos < 6mm, los resultados
fueron los mismos.
Colonoscopia Virtual; N=1
•
•
•
•
60 anios varon asintomatico
Phospho soda prep-nausea
Dormira Muy Bien
La insuflacion de aire fue 8 a 10 veces mas
dolorosa durante 20-30 minutos.
• Los resultados estaran listos dos dias despues.
• No lesiones; hallasgos calculos biliares;$850
RESUMEN
1. Colonoscopia Virtual es segura pero es
experimental y costosa. Sin embargo mas
estudios se necesitan, radiacion al paciente
parece ser menor
2. Pautas existen para encontrar los casos.
3. No existe una sola prueba para rastrear, pero
multiples pautas existen.
4. La Tomografia Virtual require mucha
preparacion mecanica y a mas de los
inconvenientes del cuidado del paciente la hecho
no popular e inefectiva.
Rodney WM., Frame P
J Fam Pract 1987
Curr Surg 2003
PREDICTIONS FOR THE
FUTURE
The power of diagnostic imaging
will grow and prosper in the hands
of the community-based general
physicians. Defragmentation of
health care will result in higher
quality at a lower cost. Improved
patient satisfaction will follow.
PREDICCIONES PARA EL
FUTURO
Las oficinas de los medicos
generales, se convertiran en
centros de alta calidad para el
tratamiento y prevencion de
enfermedades,educacion de
pacientes y tecnologia para el
diagnostico de enfermedades.
WMR 1987;www.psot.com
La Technologia es mas Efectiva
Cuando Se Mezcla con un Toque
de la Communidad y Viceversa
Wm. MacMillan Rodney M.D.
Profesor de Medicina Familiar/Medicina de Emergencia
High Tech is Most Effective When Blended With High Touch and
Vice Versa -- wmr 1991
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Is Virtual Colonoscopy the New Standard of Care