EL
EL ERROR
ERROR EN
EN CIRUGIA
CIRUGIA
PROF. DR. ALBERTO R. FERRERES, MAAC, FACS
EL ERROR EN CIRUGIA
EL ERROR EN CIRUGIA
ERROR
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•
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Concepto equivocado o juicio erróneo
Acción desacertada o equivocada
Cosa hecha erradamente
Equivocar: tener o tomar una cosa por
otra, juzgando u obrando
desacertadamente
EL ERROR EN CIRUGIA
ERROR DE EJECUCION
Falla de la acción planeada para ser
completada como era la intención
ERROR DE PLANEAMIENTO
El uso de un plan errado para lograr
un objetivo
I.O.M., 2000
EL ERROR EN CIRUGIA
ERROR
DAÑO
MUERTE
EL ERROR EN CIRUGIA
LA MEDICINA ES UNA ACTIVIDAD FALIBLE QUE
MANEJA 2 RACIONALIDADES POSIBLES:
• EL MENOR ERROR POSIBLE
• EL MAYOR BENEFICIO PROBABLE
A.Agrest (2000)
LA CIRUGIA ES UNA DISCIPLINA CADA VEZ MAS
CIENTIFICA DESDE EL PUNTO DE VISTA DE SU
CONOCIMIENTO PERO
SU APLICACIÓN A LOS PACIENTES
SIGUE SIENDO UN ARTE
EL ERROR EN CIRUGIA
Responsabilidad
RESPONSABILIDAD
EMERGENTE
emergente
como
COMOdel
consecuencia
CONSECUENCIA
daño ocasionado
DEL
DAÑO OCASIONADO
EL ERROR EN CIRUGIA
Errores en la Aviación vs. en Medicina
• Tipos de amenaza
• Tipos de error
• Denuncias y
sanciones
EL ERROR EN CIRUGIA
HITOS
1930
Stich y Makkas
¨Errores y peligros de las operaciones quirúrgicas¨
1932
Thorek
¨Errores quirúrgicos y protección de los mismos¨
1939
Forgue y Aimes
¨Las trampas de la cirugía en el diagnóstico y la
terapeútica. Condiciones y límites de la
responsabilidad¨
1947
Debenedetti
¨Los caminos del error clínico¨
EL ERROR EN CIRUGIA
El primer gran error en la Cirugía es
la operación innecesaria y el
siguiente es la realización de un
procedimiento quirúrgico mayor por
un cirujano no adecuadamente
entrenado para realizarlo
Thorek M. (1937)
EL ERROR EN CIRUGIA
1979
1991
1994
2000
2000
2000
2002
HITOS RECIENTES
ACS Patient Safety Manual
Harvard Medical Practice Study
Leape LL: Error in Medicine
IOM: To err is human: building a
safer health system (44000 a
98000 muertes por error médico)
Spencer F: Human error in
hospitals, current concepts
BMJ
Gawande A: Complications
EL ERROR EN CIRUGIA
1978 J. Cooper
¨Preventable anesthesia mishaps. A
study of human factors¨ (359 casos)
Análisis crítico de incidentes
Anesthesiology, 1978, 49: 965-75
1982 EC Pierce Vice-Presidente AAA
1988 D Gaba (Stanford U.)
Eagle Patient Simulator
1997 American Medical Association
National Patient Safety Foundation
EL ERROR EN CIRUGIA
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CLASIFICACION DEL ERROR
Juicio o conocimiento
Sistema
Expectativas
Tipo técnico o mecánico
Krizek TJ: Bull.Am.Coll.Surg., 2000
EL ERROR EN CIRUGIA
El error humano en Cirugía se produce a 3 niveles
cognitivos:
1) Nivel de conocimientos adquiridos
Información inadecuada o incorrecta
2) Nivel normativo
Información correcta pero se aplica
metodología incorrecta
3) Nivel de destreza o habilidad
Información y metodología correcta pero
ejecución es imperfecta
Reason J: Human Error (1990)
EL ERROR EN CIRUGIA
El error es inherente a la práctica médica
• La solución es, a priori, conjetural
• La toma de decisiones en Cirugía es en
general, en situaciones de incertidumbre
• Los problemas médicos y quirúrgicos
son problemas sobre sistemas complejos
y no lineales
EL ERROR EN CIRUGIA
1. Problema médico (incertidumbre)
2. Solución conjetural
3. Acción dx. o terapeútica
Confirmación
Esperada en 2.
Resolución
Refutación
No esperada en 2.
Problema irresuelto
EL ERROR EN CIRUGIA
Errores
• omisión
• comisión
• procesamiento inadecuado de información
• acciones inapropiadas
por factores situacionales (stress, fatiga,etc.)
Bogner MS
EL ERROR EN CIRUGIA
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•
Falta de conocimiento
Medio donde se desempeña el profesional
La organización de las estructuras
Fatiga
Trabajo desmedido
Remuneración
Mala comunicación interpersonal
Procesos de información inadecuados
Toma de decisiones no fundadas
RESULTADO DE LAS LIMITACIONES FISIOLOGICAS Y
RESULTADO DE LAS LIMITACIONES FISIOLOGICAS Y
PSICOLOGICAS DEL SER HUMANO
COGNITIVAS DEL SER HUMANO
EL ERROR EN CIRUGIA
CIRUGIA INNECESARIA
• Operaciones inapropiadas para la
enfermedad
• Operaciones inapropiadas para un
determinado paciente
• Operaciones apropiadas para el paciente
y la enfermedad que padece pero
realizadas por un cirujano no
adecuadamente entrenado para
efectuarlas
Crile G. (1976)
EL ERROR EN CIRUGIA
EL ERROR EN CIRUGIA
LA PERFOMANCE DEL TEAM QUIRURGICO
EN LA SALA DE OPERACIONES
Cirujano
Anestesiólogo
IIIInstrumentadoras
Paciente
Otros
Personal de apoyo
Helmreich RL, Schaefer HG
EL ERROR EN CIRUGIA
oblitos
EL ERROR EN CIRUGIA
• CIRUGIA DEL LADO EQUIVOCADO
• CIRUGIA DEL SITIO EQUIVOCADO
• CIRUGIA DEL PACIENTE
EQUIVOCADO
EL ERROR EN CIRUGIA
1995
1999
2001
2004
INCIDENCIA SEGÚN JCAH
Primer caso en Florida
150 casos desde 1996
275 casos desde 1999
+ 300 casos
cirugía en el paciente equivocado (14)
JCAH Sentinel Event Database
1985/95
PIAA: 332 casos de cirugía del sitio
equivocado (225, O y T)
25% posibilidad de cirugía del sitio equivocado
EL ERROR EN CIRUGIA
COMPLICACIONES QUIRURGICAS
Errores condicionantes
• De interpretación
(Ej.: ¨ilusión de percepción visual¨)
• En las habilidades técnicas
• En la táctica
• En los conocimientos
EL ERROR EN CIRUGIA
ERROR EN LOS INFORMES DE AP
3147 modificaciones/ 1.667.547 informes
1.5 rectificación/1000 informes
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corregir identidad del paciente (19.2%)
modificar de dx. preliminar (15.6%)
modificar dx. definitivo (38.7%)
cambio de información relevante (26.5%)
Nakhleh RE, Zarbo RJ:
Arch.Pathol.Lab.Med., 1998, 122: 303-9
LA PRUEBA EN LOS JUICIOS POR RP MEDICA
Muchas gracias por vuestra atención!
EL ERROR EN CIRUGIA
DEBE
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DEBE
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DEBE
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DEBE
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DEBE
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