Caso Clínico Ginecología
Oncológica
María Laura Quirós
Ficha de identificación
• MRV
• Femenina de 55 años
• Soltera
• Católica
• Vecina de Moravia
• Ingeniera Industrial
Antecedentes
APP
APnP
• Niega
• Tabaco: niega
• OH: niega
• Drogas: niega
• Alergias: sulindaco
• Transfusiones: niega
Antecedentes
AQx
AHF
• Biopsias de mama por
• CA gástrico: padre
fribroadenoma, hace 30años
• Laparotomía exploratoria en
octubre de 2012
• CA gástrico: madre
• CA pulmón: tia mat.
• Leucemia: tia mat, primo
• CA hígado: tío
• ECV: madre
Antecedentes Gineco-Obstétricos
• G0
• Menarca: 13 a
• FUR: octubre 2012, ciclos regulares de cada 28 días
• PRS: 42 a
• CS: 1
• Planificación: Yasmin® desde hace 10 años
• ETS: niega
• PAP: dic 2012, “sin alteraciones”
• MMG: Diciembre de 2012. “sin alteraciones”
Problema actual
• “Consulta en octubre del 2012, previo a buen estado general, por historia de
dolor abdominal de 15 días de evolución de localización difusa, punzante
que irradia hacia a la región lumbar, de intensidad 5/10, asocia distención
abdominal, náuseas, vómito #1 de contenido alimenticio y edemas
bipodálicos que no resuelven con el reposo ni la elevación de miembros
inferiores”
EF emergencias (octubre)
• TA: 120/82 FC: 102lat/min SO2: 97%
• Paciente alerta, orientada. Cardiopulmonar estable
• Abdomen distendido, timpánico, doloroso a la palpación en forma difusa,
poco depresible, no datos de irritación peritoneal.
• Edemas podálicos +++.
• TR: no masas, no impactación
Laboratorio y Gabinete
Laboratorio de emergencias (16/10/2012)
Hemoglobina
12.1
Hcto
37
PKS
514000
Leucos
7370
Tiempos de coagulación
normales
NU
4
Creat
0.70
Bilirr total
0.5
Bilirr indirecta
0.5
AST
14
ALT
9
Prot totales
6.6
Albúmina
2.9
US de pélvico 17/10/12
• Útero en AVF, 52x25x39mm
• Endometrio 2,7mm
• Ovario derecho: 18mm (atrófico)
• Ovario izquierdo: 15mm (atrófico)
• Abundante líquido libre
Otros estudios de extensión
TAC de abdomen 18/10/2012
• Quiste simple en riñón izq.
• Útero de dimensiones conservadas, sin masas.
• No masas anexiales
• Importante cantidad de ascitis a nivel intraabdominal, de aspecto
homogéneo. Engrosamiento del omento de hasta 20mm de diámetro
evidente a nivel del hipocondrio izquierdo, así como múltiples imágenes
calcificadas dependientes del omento, de predominio en pelvis de hasta
38mm de diámetro que podría corresponder a implantes omentales
calcificados, sin poder descartarse otra etiología de tipo infeccioso.
• Edema generalizado a nivel de los tejidos blandos superficiales del abdomen
Rx/ TAC de tórax
• Derrames pleurales bilaterales de predominio derecho con atelectasia del
lóbulo inferior
Líquido Ascítico 19/10/2012
Parametro
Resultado
Unidades
pH
7.218
Glucosa
117
mg/dl
Proteínas totales
5.1
g/dl
Colesterol
176
mg/dl
Deshidrogenasa láctica
155
U/L
Amilasa
25
U/L
Triglicéridos en líquido
76
mg/dl
Albúmina
2.4
g/dl
Citología: negativa por malignidad
Estudios Gastrointestinales
• Gastroscopía 19/10/2012: sin datos patológicos
• Colonoscopía 29/10/2012: angulación a 15 cm en sigmoides y en la
mucosa a esta altura se aprecia edema, eritema y pliegues engrosados, se
toma biopsia del área que es reportada como negativa
Marcadores tumorales (18/10/2012)
Ca-125: 655.3 UI/mL
CEA: negativo
Resumen de la evolución
•A su ingreso es valorada por emergencias quirúrgicas, se indica analgesia y
se decide observar para descartar oclusión parcial vrs neoplasia. Se le
solicita US hallando ascitis, se le pide TAC con hallazgos descritos del 18 de
octubre, ese día se le realiza paracentesis para toma de citología en fosa
iliaca izquierda, la cual es reportada como negativa, se realiza gastroscopia
y se solicita marcadores tumorales
Resumen de la evolución
• El día 22 de octubre se describe endurecimiento y enrojecimiento de la
zona de la punción para paracentesis, se realiza US de tejidos blandos que
documenta engrosamiento del tejido subcutáneo y áreas hipoecogénicas
de 2 cm que en principio se sugiere corresponden a hematoma
Resumen de la evolución
• El 29 se realiza colonoscopía y con los hallazgos de todos los estudios de
extensión se decide realizar una laparoscopía el 07 de noviembre,
durante la cual se documenta:
• “Carcinomatosis peritoneal, implantes en pared, ovario derecho normal,
izquierdo no visible por adherencias, se toma biopsia”
Biopsia
• Adenocarcinoma seroso
Resumen de la evolución
• Valorada por oncología médica el 20 de noviembre, durante el examen
físico se halla un área de engrosamiento de 13 x 6 cm en FII, se revisa US
del 5 de noviembre que describe zona empedrada sugestivo de implante
metastásico. Se documenta además edema de miembros inferiores se
realiza US doppler que confirma TVP en MII
• Inicia tratamiento con carboplatino y paclitaxel por 6 ciclos. Al concluir el
6to ciclo se documenta Ca-125 en 45.3, con induración de 10 x 4 cm, se
considera que la lesión es resecable por lo cual se lleva a cirugía el 03 de
abril
Resumen de la evolución
• Durante la intervención del 03 de abril se documenta líquido libre en
cavidad, superficie subdiafragmática empedrada con lesiones de diámetro
menor a 1 cm, implantes menores a 1 cm a nivel del mesocolon,
metástasis en útero de aproximadamente 4 cm en repliegue vesicouterino,
implante de 6 cm en rectosigmoides, por lo cual se realiza HTA + SOB,
resección de rectosigmoides, colostomía, anastomosis terminoterminal de
uretero izquierdo, colocación de catéter JJ, resección de lesión tumoral
infiltrativa de piel y tejido subcutáneo.
Diagnóstico diferencial de ascitis
EF actual
• TA: 110/80 FC: 76lat/min FR: 18 resp/min
SO2: 98%
T: 36°C
• Consciente, orientada en las tres esferas, colaboradora, eupneica. Fascies
de crónicamente enferma.
• RsCsRsSs, CsPs limpios, sin ruidos agregados.
• Abdomen con cicatriz media y en flanco izq, blando, levemente doloroso,
peristalsis presente, sin visceromegalias, con bolsa de colostomía
funcional.
• No edemas en miembros inferiores
• Examen neurológico normal
EF actual
• TV: no se palpan masas, cúpula sin lesiones palpables, paredes vaginales
sin lesiones, vulva de aspecto normal.
• Especuloscopía: no sangrado, no leucorrea, no lesiones en cúpula ni
paredes vaginales.
• Examen de mamas: sin cambios en piel, sin áreas de retracción, no
inversión del pezón, no masas ni ganglios palpables.
Cáncer de ovario
Epidemiología
• 27% de los cánceres ginecológicos
• 53% de todas las muertes por cáncer del tracto genital femenino
Cáncer de ovario familiar
• Cáncer de ovario familiar de sitio específico
• Síndrome del cáncer mama-ovario
• Síndrome de Lynch tipo II
AHF
•CA gástrico: padre
•CA gástrico: madre
•CA pulmón: tia mat.
•Leucemia: tia mat, primo
•CA hígado: tio mat.
Cáncer de ovario familiar
• Mutaciones genéticas heredadas: 10%
• Autosómico dominante
• Múltiples miembros en distintas generaciones
• BRCA1 y BRCA2: 32-84% de riesgo
• Sd Lynch
• Familia de genes reparadores de ADN (MSH2, MLH1, PMS1, PMS2)
Cáncer de ovario familiar
• En un estudio de 432 mujeres con ca de ovario:
• 6,9% historia de ca de ovario
• 0,6% más de un familiar
• 21% historia familiar de cáncer multi-sitio
• RR 6, 1 de 16
• Probabilidad de por vida de ca a los 35ã es 1,6% sin historia familiar, 5%
con un familiar y 7% con dos familiares
Recomendaciones
• USTV + CA125: iniciar a los 25-35 años en BRCA1 mutaciones
• ACO protege contra ca ovario en BRCA1 y BRCA2
• Ooferectomía bilateral después de 35 años o paridad y lactancia
satisfactoria
• No prevención de primario de peritoneo
Ca de ovario y ACO
• Teoría de la ovulación incesante
• 5 años de uso en nulíparas reduce el riesgo comparado a mujeres con
partos que nunca usaron
• 10 años de uso puede reducir el riesgo a niveles inferiores que mujeres sin
historia familiar y que nunca usaron ACO
Factores de riesgo
• Drogas para fertilidad
• Nuligravidez 2,45 veces más riesgo
• Menopausia tardía
• Menarca temprana
• Vivir en países altamente industrializados
• Talco ???
Signos y síntomas
• Dolor abdominal vago
• Dispepsia
• Frecuencia urinaria
• Sensación de presión pélvica
• Cambios en el peso
• Después de 15cm de diámetro sale de la pelvis
Estudios para tamizaje
• Examen pélvico periódico + US pélvico + CA-125
• 10 000 exámenes para detectar 1 mujer asintomática
• En un estudio con 22 000 mujeres >45ã y postmenopáusicas
• E 96.6%, S a 1ã y 7ã es 75 y 57% respectivamente
• Solamente 6,3% de las mujeres con CA-125 elevado tenían cáncer ó 0,0022% de las
mujeres tamizadas
Estudios para tamizaje
• No hay datos confiables que el tamizaje para cáncer de ovario sea efectivo
y provea de un aumento cantidad y calidad de vida de las pacientes, ni
USTV ni el CA-125
• <50% con estadio I tendrán elevado el CA-125
• El tamizaje de rutina ha resultado en aumento de cirugías innecesarias y
riesgos asociados
Condiciones no malignas que elevan el CA-125
Ginecológicas
No ginecológicas
• EPI
• Hepatitis y pancretitis aguda
• Adenomiosis
• Cirrosis, enfermedad hepática crónica
• Tumores benignos de ovario
• Colitis, diverticulitis
• Endometriosis
• ICC
• Quiste de ovario funcionante
• Diabetes
• Síndrome de Meigs
• Mesotelioma
• Hiperestimulación ovárica
• Ascitis no maligna
• Infertilidad inexplicada
• Pericarditis
• Mioma uterino
• Pneumonia, Lupus, enfermedad renal
Técnicas diagnósticas y estadiaje
• Examen pélvico: ovario palpado en una mujeres después de 3 ã de
menopausia
• Laboratorios de rutina no son de valor
• US pélvico o radiografía de abdomen
• Pielograma intravenoso
• Enema baritado, colonocopía y gastroscopía
• TAC con contraste
• Laparoscopía o laparotomía
Técnicas diagnósticas y estadiaje
• El resultado del ca de ovario depende del dx temprano y no de numerosos
procedimientos diagnósticos
• Paracentesis
• Innecesario, peligrosos y puede dar resultados falsos negativos
• 50% son negativos
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DE OVARIO
Toma de muestra para citología peritoneal
Determinación de la extensión de la enfermedad
Pelvis
Superficies peritoneales
Diafragma
Omento
Ganglios linfáticos
Remoción de todo el tumor posible (HTA + SOB) junto con muestras de ganglios y
omentectomía
Sobrevida a 5 años por estadio
Estadio
Sobrevida a 5 años (%)
IA
86,9
IB
71,3
IC
79,2
IIA
66,6
IIB
55,1
IIC
57,0
IIIA
41,1
IIIB
24,9
IIIC
23,4
IV
11,1
Carcinoma peritoneal seroso papilar extraovárico
• Carcinomatosis de tipo seroso de ovario
• Evidencia histológica de carcinoma primario o in situ de ovario ausente o
insignificante
• “Mesotelioma que recuerda adenocarcinoma papilar de ovario”
• Peritoneo pélvico tiene el potencial de diferenciarse en epitelio de tipo
mülleriano
• Se esparce dentro de la cavidad peritoneal, invade principalmente omento
con mínima o ninguna invasión a ovario
Carcinoma peritoneal seroso papilar extraovárico
• 95% en estadios III-IV
• Ascitis en el 80%
• CA-125 elevado en el 95%
• Sobrevida global aprox 2 años (29 meses estadio III y 15 meses IV)
• Predisposición genética a desarrollar ca de ovario, 2% después de
ooferectomía
Criterios para el diagnóstico de carcinoma
peritoneal extraovárico
• Ambos ovarios deben ser fisiológicamente normales en tamaño o
aumentados por procesos benignos
• Invasión a sitios extraováricos mayor que en superficie de cada ovario
• Microscópicamente, la involucración a ovario debe ser:
• No existente
• Confinado al epitelio de la superficie o no mayor a 5mm del estroma cortical
• Características histológicas de un seroso de ovario
Gracias
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