Manejo médico de pacientes con
tripanosomiasis americana
Dr. Jacinto Santiago Mejía
Departamento de Farmacología, Facultad de
Medicina, UNAM
Abril de 2009
La chinche hocicona, asesino silencioso
• Su mejor aliado es la
pobreza, llega volando
hasta la cama
• Anestesia a la víctima,
se hincha de sangre,
defeca sobre ella y
vuelve caminando a su
escondrijo
• La enf. de Chagas
reduce expectativas
de vida o mata de una
sola vez al paciente
Rhodnius prolixus (ninfas y adultos)
Los chinches portadores del Mal de Chagas,
presentes en zonas rurales, principalmente son: el
Rhodnius Prolixus (izq.) de hábito intradomiciliar y
el Triatoma Dimidiata (der.) de vida silvestre.
Tripanosomiasis americana o enf. de Chagas
Ciclo de vida de T. cruzi
Triatómino alimentándose.
• Si está infectado con T
cruzi, sus gotas fecales
contienen tripanosomas
infectivos (también
bacterias simbiontes).
Chinche triatómino vive con
personas viviendo en casas
de mala calidad en regiones
endémicas
Tripomastigote metacíclico en
heces
Herida por
picadura,
rascado o
frotar
Epimastigote
Piel
o
Mucosa
Tripomastigote
Tripomastigote
Amastigote
Sangre
Sangre
Daño celular
(Miocitos,
neuronas y células
de músculo liso)
Síntomas
• Antecedentes de exposición en
un área donde se sabe que se
presenta el Mal de Chagas
• Área inflamada y enrojecida en el
lugar de una picadura previa por
un insecto
• Agrandamiento de los ganglios
linfáticos
• Inflamación de un ojo (signo de
Romaña)
• Fiebre
• Latido cardíaco irregular
(arritmia)
• Latido cardíaco rápido
(taquicardia)
• Dificultad para deglutir
Enfermedad de Chagas. Diagnóstico
•
•
Método directo en la fase aguda y serológico
en la infección: observación al microscópio
de, al menos 100 campos. En Gota de sangre
anticoagulada.
Diagnóstico Inmunológico: Tres exámenes
serológicos están disponibles en el comercio
y son usados rutinariamente para la
investigación de anticuerpos específicos de T.
cruzi.
–
–
•
Los cuales son: hemaglutinación indirecta,
ELISA e inmunofluorescencia (IFI).
Serologic testing for specific antibodies to T
cruzi is the cornerstone of diagnosing chronic
T cruzi infection.
Diagnóstico Molecular: Varios
procedimientos de reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) han sido descritos para
detectar el kinetoplasto o el ADN nuclear del
T. cruzi.
Fases clínicas
•
•
•
Fase aguda: a menudo asintomática.
Los niños puede que presenten algunos
síntomas como fiebre, ganglios
linfáticos hinchados, hígado y bazo
distendido, inflamación en el sitio de
picadura.
Fase intermedia, ocho a diez semanas
después de haber contraído la infección
y puede que dure durante muchos
años.
Cerca de entre el 20 y el 30% de las
personas infectadas desarrollaran la
fase crónica de la enfermedad a los
entre diez y veinte años de haberla
contraído. Para entonces, los pacientes
habrán desarrollado lesiones
irreversibles en el corazón, el esófago y
el colon.
La enfermedad de Chagas
• Es más frecuente entre las poblaciones más
pobres y vulnerables.
• A menudo ignorando cómo se contrae la
enfermedad o qué probabilidades de curación
hay, las personas infectadas por el Tripanosoma
cruzi con casi total seguridad no se encuentran en
situación de luchar por su derecho a tratamiento.
• Las autoridades sanitarias regionales han
marginado de forma sistemática el tratamiento
de la enfermedad.
Tratamiento de Fase Aguda
• Nifurtimox
– Paciente < 40 Kg: 10-12 ó > 40 Kg: 8
MG/Kg/día.
– Dosis dividida en 3 tomas al día,
después de las comidas
– Efectos adversos: anorexia, náusea,
vómito, pérdida de peso, trastornos
del sueño y del comportamiento
(<20%, no dependen de dosis, no es
necesario suspender Tx)
• Benznidazol
– Paciente < 40 Kg: 7.5 ó > 40 Kg: 8
MG/Kg/día.
– Dosis dividida en 3 tomas al día
– Efectos adversos: dermopatía,
neuropatía periférica (<20%, no
dependen de dosis, no es necesario
suspender Tx).
– También se usa en Px con Fase crónica
reciente
Para ambos fármacos, tratamiento por 30 a 60 días.
El tratamiento puede curar el 100%. Criterios de cura: clínicos, parasitemia
negativa (métodos directos) y serología negativa en 2 muestras después de
6 meses.
Tratamiento de la infección congénita
• Benznidazol
– 10 MG/Kg/día. Pretérmino
mitad de dosis.
– Dosis dividida en 3 tomas al
día
• Nifurtimox
– 10-15 MG/Kg/día. Pretérmino
mitad de dosis.
– Dosis dividida en 2 tomas al día
Si 72 h después no se evidencia leucopenia o plaquetopenia,
pasar a dosis definitiva por 60 días.
El tratamiento puede curar el 100% (en términos clínicos,
radiológicos, parasitológicos y serológicos)
Tratamiento de Fase Crónica Reciente
• Experiencia de eficacia con Benznidazol
• Véase esquema de dosificación para fase
aguda
Tratamiento de Fase Crónica Tardía
• Nifurtimox
– 8 a 10 MG/Kg/día.
– Dosis dividida en 3 tomas al
día, después de las comidas
– Manejar efectos adversos
• Benznidazol
– 5 MG/Kg/día.
– Dosis dividida en 2 o 3 tomas
al día
– Manejar efectos adversos
Continuar por 60 a 90 días (nifurtimox) y 60 días para beznidazol.
Conocer que efectos adversos son <20%, no dependen de dosis y que no es necesario
interrumpir Tx)
Se debe interrumpir en casos de efectos adversos importantes como reacciones
alérgicas intensas, fiebre con adenopatía, neuropatía periférica acentuada y depresión
de médula ósea.
Para evaluación de eficacia del tratamiento se recomienda la evaluación clínica,
electrocardiográfica y serológica del paciente por lo menos una vez al año,
considerando que la serología puede disminuir sus títulos y aún volverse negativa tras
10 o más años.
Profilaxis Farmacológica???
Primaria
Secundaria
• No existe consenso
• La profilaxis primaria con
benznidazol o nifurtimox es
controversial.
• Son necesarios estudios
para saber si realmente son
benéficos, ya que estos
fármacos tienen efectos
adversos considerables
• Se indica para prevenir la
reactivación de la enfermedad
en un paciente infectado
• Estaría indicada cuando los
CD4 se encuentren por debajo
de 200 células/mm³ con
terapia trisemanal, por ej.:
lunes, miércoles y viernes
(benznidazol o nifurtimox a las
dosis diarias recomendadas).
Observaciones importantes
• Ninguno de los
tratamientos puede
prescribirse a mujeres
embarazadas que
pueden trasmitir la
enfermedad a sus hijos
recién nacidos.
Problema de salud pública en Latinoamérica
• México: no existe disponibilidad
comercial de Nifurtimox ni de
benznidazol.
• En 2004, la OMS, a través de la
Organización Panamericana de
Salud (OPS) hizo una donación
puntual de cinco millones de
tabletas a los Ministerios de Salud
de Latinoamérica.
• El gobierno mexicano consiguió
donaciones a través de la OMS,
pero la última quedó varada en la
aduana, aguardando trámites. Los
pocos medicamentos disponibles
fueron conseguidos por
investigadores, como donación,
en Argentina, Brasil o Paraguay.
• La enf. de Chagas es una de las
enfermedades más olvidadas del
mundo.
– Todavía no ha sido detectada en
millones de personas que la
contrajeron hace entre diez y
veinte años y que por consiguiente
no reciben tratamiento.
• Los países latinoamericanos
deberían desarrollar programas
de prevención, como controles
vectoriales y análisis de las
transfusiones de sangre,
– aunque no siempre llegan a
implementarse o son todo lo
efectivos que debieran.
Enfermedad de Chagas. Prevención
•
•
•
•
Ha de procederse a un estudio y a medidas de acción general
para lograr la modificación fundamental de la vivienda rural y
ciudadana infestada por vinchucas o susceptible de serlo.
Comprende la erradicación del rancho con todas sus
implicancias de deformación social y familiar y la creación de
modelos de habitaciones higiénicas adaptadas tanto a las
posibilidades materiales y económicas, como al uso, clima y
particularidad de cada región y cada comunidad.
Ha de ponerse en marcha un programa y una acción de
Educación Sanitaria, en todos los niveles y por todos los
medios, inicial y fundamentalmente por el escolar y el trabajo
social-sanitario directo, hasta llevar el conocimiento de la
enfermedad, sus riesgos y su profilaxis, a la mayor masa de
población posible.
Tratar de cortar la cadena morbígena, actuando sobre el
punto mas accesible: impedir el desarrollo domiciliario y
destruir la vinchuca en todos sus periodos de desarrollo en la
habitación humana y su entorno, con un insecticida lo mas
especifico posible, de acción prolongada, residual, de costo
accesible y de mínimo riesgo de toxicidad para el hombre y
los animales domésticos.
Modificación del biotopo peridomiciliario para alejar los
hospedadores y transmisores silvestres de la vivienda
humana; además para evitar durante los rociados insecticidas
de las casas, las vinchucas encuentren refugio en el entorno
y, en suma, para crear, en todo alcance, condiciones
ecológicas generales adversas para la perpetración de la
cadena morbígena de la tripanosoma cruzi.
En Chile, Uruguay y, recientemente, Brasil, el
mejoramiento de la vivienda rural ha
contribuido a la disminución
México tampoco ha impulsado la
investigación para conocer la magnitud
de la transmisión por la picadura de
chinche, algo apremiante, considera la
investigadora Salazar. Si bien los países
del Cono Sur sólo tienen una especie
de chinche que causa Chagas, en el
nuestro hay más de 30 especies, de las
cuales al menos 13 transmiten el
parásito al humano.
Triatoma pallidipennis. Adultos hembra y
macho. Huevos.© Dr. Jorge Tay Zavala,
Facultad de Medicina, UNAM
Triatoma barberi. Este triatomino es exclusivo de
México, se distribuye en 12 estados, probablemente en
altitudes hasta los 2400 metros sobre el nivel del mar.
•
Su importancia como transmisor se debe a:
•
•
Capacidad de colonizar la vivienda
Hábitos alimentarios nocturnos y preferencias
alimenticias sobre todo del humano, gatos,
roedores y otros mamíferos
Defecan durante la alimentación sobre el huésped
Mayor porcentaje de tripomatigotes metacíclicos
(forma infectante) en relación a otras formas del
ciclo del parásito, en el estudio de heces.
Ciclo de vida: en condiciones de laboratorio, ha sido
estudiado por Zárate en 1983, obtuvieron un
promedio de 252 días.
Ecotopos: Intradomiciliarios en pared cerca de la
cama y peridomiciliares (se considera el área
comprendida dentro de los 50 metros alrededor de
la vivienda), en cargas de leña
En muestreos estacionales se observa un
incremento en la densidad poblacional y de
infección natural en el otoño
Son atraídos por la luz artificial
•
•
•
•
•
•
Lecturas recomendadas
•
•
•
•
Guías Clínicas de la Enfermedad de
Chagas. Prevencion y control de la
enfermedad de Chagas. Ministerio de
Salud, Gobierno de Chile, 2006.
•
The Treatment of Chagas Disease
(South American Trypanosomiasis). Ann
Intern Med 2006;144:772-
Tratamiento Etiológico de la Enfermedad
de Chagas. OPS/HCP/HCT/140/99.
•
Trypanosoma cruzi: adaptation to its
vectors and its hosts. Veterinary
Research 2009: 40:26
Rodríguez-Morales AI. Nuevas
perspectivas en el manejo terapéutico de
la enfermedad de Chagas. Rev Perú
Med Exp salud publica 2005;22:123-133.
•
Briceño-León R. La enfermedad de
Chagas en las Américas: una perspectiva
de ecosalud. Cadernos de Saúde
Pública 2009;25 (Sup 1):S71-S82.
Kirchhoff LV. Chagas Disease (American
Trypanosomiasis).
http://emedicine.medscape.com/article/2
14581-overview (revisado 21 de abril de
2009).
Notas periodísticas recomendadas
• Asesino invisible. Multimedia: Chagas, un mal ignorado. (El
Universal, 8 febrero de 2009)
• Ataca Chagas a 8 millones de mexicanos (El Universal, 8 febrero de
2009)
• Sufren mal de Chagas 6.2% de pobladores en zonas rurales de
Querétaro: experta (La Jornada, 13/09/2006)
• Amenaza a Oaxaca una plaga besucona (Excelsior, 20-Abril-2008,)
• Cuenta IMSS con unidad biomédica para detectar enfermedad de
Chagas (La Jornada, 28/12/2008,)
Antecedentes de importancia
Tomada del libro Darwin, la historia de un
hombre extraordinario, de Tim M. Berra.
• Durante una expedición en
Argentina y de nuevo en los
Andes, Darwin enfermó
gravemente. Padeció unas
fiebres que hoy se sospecha
fueron causadas por la
picadura de la vinchuca o
chinche besucona, Triatoma
infestans, portador habitual
del protozoo parásito
Trypanosoma cruzi, que
causa el mal de Chagas. (...)
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