Seroprevalencia por ELISA para
Tripanosoma cruzi en una cohorte de
pacientes con enfermedad cardiaca
Dra. Virginia Rodríguez Funes, FACS
Departamento de Investigación HNR
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Investigadores
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Dra. Virginia Rodríguez Funes, FACS,
Dra. Wendy de Rodríguez
Dra. Adriana Nohemí García,
Dra. Patricia Guadalupe Cardoza,
Dra. Claudia Marina Colato R,
Br. Liza Maria Cardoza, Estudiante de Medicina
UES
Publicado en
J Infect Dev Ctries 2013; 7(4):348-354.
doi:10.3855/jidc.2576
Introducción.
La Enfermedad de Chagas, conocida como
tripanosomiasis americana, enfermedad de
pobreza y “promotora de pobreza”, es la
enfermedad parasitaria mas importante de las
Americas, que contabiliza 670,000 DALYs
(discapacidad ajustada por años de vida por
año) para la región (1), y 202 DALYs x 100,000 h
para El Salvador (2).
1. Tarleton RL*, Reithinger R, Urbina JA, Uriel Kitron, Ricardo E. Gürtler.
(2007) The challenges of chagas disease—Grim outlook or glimmer of
hope? PLoS Med 4(12): e332. doi:10.1371/journal.pmed.0040332
2. http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/gbddeathdalycountryes
timates2004.xls
En un reporte de la Comisión de
investigaciones sobre tripanosomiasis en
El Salvador, en 1956, se documentaban
31 casos serologicamente confirmados de
la infección, con una prevalencia
presumible (ya que no se especifica) de
cardiopatía chagasica del 4.03% (4).
4
Peñalver LM, Rodriguez MI, Sancho G. Tripanosomiasis humana en El
Salvador. Reporte preliminar. Arch Col Med 1956; 9 (3): 167-184
Datos de 1975, para El Salvador :
(1) la tasa de infestación domiciliar por vectores
triatomidos : 26.3%, siendo mas frecuente en el área
rural que urbana, (2) la presencia de los dos vectores :el
T dimidiata en localidades arriba de los 600 metros
sobre el nivel del mar y el R prolixus debajo de los 300
metros, (3) La tasa media de infección de los triatomidos
por T. cruzi era de 25.3%, y por T. Rangeli era del 5.6%,
(4) la infección de humanos por T cruzi era mas
prevalente en el área rural con una tasa de prevalencia
de seropositividad con xenodiagnostico de 3.8 a 18.4 %
de los individuos examinados, mientras que con test de
fijación del complemento era del 17.3 a 46.7%, (5) la
fase aguda se veía tanto en niños como en adultos,
aunque los hallazgos ECG y radiológicos parecían ser
menos comunes y mas leves que los reportados por los
países Sur americanos (5).
Cedillos R. Chagas’ disease in El Salvador. Bull Pan Am Health
Organ. 1975;9(2):135-41.
5
El ultimo dato de tamizaje de
seroprevalencia en banco de sangre,
reportado del año 1998, estima una
prevalencia de seropositividad T. Cruzi en
la población salvadoreña de 14.7 x
100,000 h y otro estudio de estimación de
prevalencia de infección en la población
reporto de 3.37% x 100 h. (6)
6.
Bern C, Montgomery SP. An Estimate of the Burden of Chagas
Disease in the United States. Clinical infections disease 2009:49 (1
September) • e53
Schmunis GA (2007) Epidemiology of Chagas Disease in nonendemic countries: the role of international migration. Mem Inst
Oswaldo Cruz 102(S1):75-85.
Manifestación clínica de Chagas
La enfermedad de Chagas tiene dos fases
sucesivas: aguda y crónica (8). Durante este
estadio se puede encontrar al parásito circulando
en la sangre. Alrededor de un 30% de estos
pacientes infectados desarrollan enfermedad
crónica, la cual esta relacionada con
involucramiento patológico del corazón, esófago
y/o colon (8), siendo la manifestación cardiaca la
mas grave y la mas frecuente (12)
8
Rassi A Jr1/+, Anis Rassi A, Marin-Neto JA. Chagas heart disease: pathophysiologic
mechanisms, prognostic factors and risk stratification. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de
Janeiro, Vol. 104(Suppl. I): 152-158, 2009
). 12 Marin-Neto JA, Cunha-Neto E, Maciel BC, Simões MV. Pathogenesis of Chronic
Chagas Heart Disease. Circulation. 2007;115:1109-1123
ELISA test
El test de ELISA sigue siendo el test de
referencia para screening en pacientes
con enfermedad crónica con una
sensibilidad reportada del 95%.
Paris L, Touafek F, Elghouzzi MH, Chérif S, Mazier D (2009)
Chagas disease in chronic phase outside the endemic area.
The diagnostic tools. Bull Soc Pathol Exot 102(5):319-25.
Objetivos del estudio
Primario:
Estimar la seroprevalencia a T. cruzi en
pacientes con diagnostico clinico de
cardiopatia en el Hospital Nacional
Rosales.
Materiales y métodos
Diseño: estudio cruzado transversal de
prevalencia, con asociación de variables.
Se utilizo un muestreo de casos consecutivos,
tamizando al 100% de los pacientes
cardiopatías, trastornos del ritmo, en el periodo
comprendido de 15 de mayo a octubre del 2010.
Único criterio de exclusión: cardiopatía congénita.
Procedimiento de toma de muestra
Una persona del equipo investigador daba charlas
informativas sobre las formas de transmisión de
la Enf de Chagas en la consulta externa de
cardiología y se les explicaba del estudio. Los
pacientes que querían participar acudían al
equipo investigador, quienes procedieron a dar
la información individual y solicitar la
participación voluntaria de los pacientes, firmar
el CI y a pasar la encuesta. Posteriormente se
tomaban los datos necesarios del expediente
clínico: diagnostico clínico, lectura del ECG,
lectura de RX.
Luego otro miembro del equipo llevaba a los
pacientes al laboratorio del Hospital y con el
apoyo del personal del Laboratorio del Hospital
se tomo la muestra de sangre, tomando 5 cc por
paciente. La serologia se realizo con Chagatest,
ELISA recombinante v.3.0, Ensayo
Inmunoenzimatico de 3ª generación para la
detección de anticuerpos contra el Tripanosoma
cruzi, de Wiener Lab, 2000 Rosario, Argentina,
y fueron procesados en la sección de Serologias
del Laboratorio del Hospital Nacional Rosales
con Erba Lisa Scan II Manheim ®, version 2.10,.
Estadística
• El estudio se trabajo con un nivel de
confianza del 98%.
• Tamaño muestral calculado para una
consulta de cardiología de 5,000
pacientes y esperando encontrar una
prevalencia de 3,3 %: 297 pacientes.
n = [DEFF*Np(1-p)]/ [(d2/Z21-α/2*(N-1)+p*(1p)]
Ética
El estudio fue sometido a evaluación ética
previo su desarrollo al Comité de ética de
investigación clínica del HNR y se realizo
bajo el cumplimiento de la Declaración de
Helsinki versión 2000 y de las Buenas
Practicas Clínicas.
RESULTADOS
Se incluyeron 556 pacientes al estudio,
quienes aceptaron participar en el mismo,
de los cuales fueron analizados 457 que
tuvieron resultados de sus pruebas
serológicas y tenían los criterios de
inclusión confirmados.
Características socio
demográficas
Del grupo de 455 pacientes cardiópatas
analizables, se encontró una relación
femenino/masculino global de 2.79:1,
con edad media de 58.09años (DS
16.65 ), características que se
mantuvieron similares en ambos grupos
serológicos en los cardiópatas por
separado.
Característica
Sociodemográfica
Serologia
Negativa
Serologia
Positiva
Sexo
p value
0.336
Femenino
280
55
Masculino
99
21
Relación
Femenino:masculino
2.82:1
2.61:1
Edad (media)
58.42
56.41
DS
16.99
14.85
0.785
Lugar de infancia de los
pacientes
Area de habitacion en
la infancia
Serologia
Negativa
n (%)
Serologia
Positiva
n (%)
Area occidental
32 (8.44)
16 (21.05)
Area Central
199 (52.50)
42 (55.26)
Area Para central
80 (21.10)
8 (10.52)
Area Oriental
58 (15.30)
8 (10.52)
Otro país de America
Central
10 (2.63)
2 (2.63)
379
76
Total
Lugar actual de vivienda
Area Occidental
19 (5.01)
9 (11.84)
Area Central
298 (78.62)
56 (73.68)
Area Para central
40 (10.55)
7 (9.21)
Area Oriental
14 (3.69)
3 (3.94)
8 (2.11)
1 (1.31)
379
76
Otro pais
Total
Tipo de vivienda en infancia
Tipo de construcción de
la vivienda
Serologia
Negativa
n (%)
Serologia
Positiva
n (%)
Adobe/Bahareque
265 (73.20)
54 (72.97)
Construcción mixta
(cemento y ladrillos)
72 (19.89)
5 (6.75)
Hojas de aluminio
4 (1.10)
1 (1.35)
Lodo/ tierra
12 (3.31)
10 (13.51)
Palma
4 (1.10)
1 (1.35)
Madera
5 (1.38)
3 (4.05)
362
74
Total
Antecedentes de los pacientes
Hay 49 pacientes que están
siendo tratados en el servicio de
cardiología por cardiopatía y
que no habian sido identificados
como seropositivos a T. cruzi.
Diagnostico
Clinico
Diagnostico
clínico
previo
Taquiarritmia
Valvulopatia
Cardiopatia
Hipertensiva
Cardiopatia Mixta
Miocardiopatia
Enfermedad
cardiaca de
Chagas
Braiyarritmia
Cardiopatia
Isqueemica
Insuficiencia
Cardiaca
Congestiva
Bloqueo AV
completo
Sindrome de Preexcitación
Enf del Seno
Otras
Total
Serologia
Negativa
n (%)
49 (13.06)
30 (8)
83 (22.13)
Serologia
Positiva
n (%)
1 (1.32)
3 (3.95)
10 (13.16)
111 (29.6)
16 (4.26)
3 (0.8)
11 (14.47)
8 (10.53)
29 (38.16)
22 (5.86)
48 (12.8)
8 (10.53)
3 (3.95)
2 (0.53)
1 (1.32)
5 (1.33)
1 (1.32)
1 (0.26)
0 (0)
1 (0.26)
4 (1.06)
375
1 (1.32)
0 (0)
76
Hallazgos
ECG
Hallazgos ECG
Seronegativos
Seropositivos
p
Normal
155
17
0.002
Arritmia ventricular
8
0
0.20
Taquiarritmia
38
7
0.86
Marcapaso permanente:
12
10
BAV completo
Enf del seno
Arritmia ventricular
Bradicardia
Bloqueo AV 2º grado
Sin otro diagnostico
5
0
0
2
1
0
4
1
1
0
0
2
0.0022
0.02
0.02
0.001
0.02
0.001
0.02
Bloqueo AV completo sin
marcapasos
7
4
0.07
Todos los bloqueos AV
12
8
0.003
Bloqueo AV de 2º grado
1
1
0.20
Bloqueo de rama derecha
45
16
0.03
Bloqueo de rama izquierda
22
6
0.48
Bradiarritmia
17
6
0.20
Cardiopatia isquemica
25
6
0.65
Crecimiento biventricular
2
0
0.52
Crecimiento de ventrículo izquierdo
24
3
0.80
Crecimiento de ventrículo derecho
1
0
0.65
Taquiarritmia-bradiarritmia
0
1
0.02
Crecimiento de aurícula derecha
1
0
0.65
Varios hallazgos
15
10
0.17
Resumen del cuadro anterior
La Seropositividad estaba
asociada significativamente con
tener un marcapasos
permanente, todos los bloqueos
AV (con o sin marcapasos), y
bloqueo de la rama derecha (p =
0.004)
Y la seronegatividad, con un ECG
normal (p= 0.002)
Rayos X de tórax
• La Cardiomegalia radiologica Grado III-IV
estaba significativamente asociada con la
seropositividad a T. cruzi (p = 0.02).
De 455 cardiópatas
analizables, se obtuvo 379
pacientes seronegativos y
76 pacientes seropositivos,
dando una Seroprevalencia
para Chagas en pacientes
cardiópatas de 16.70%.
DISCUSION
• Se cumplió con el objetivo
primario propuesto: se obtuvo el
dato de seroprevalencia en
cardiopatas, a pesar de las
limitaciones normales de la
infraestructura hospitalaria.
• La seropositividad alta en cardiopatas
puede reflejar una tasa alta de infección
con T. cruzi en la población hace mas de
dos décadas, ya que el 30% de estos
evolucionan a la fase crónica. Si la
prevalencia de la enfermedad es de
3.37% tendríamos 202.200 personas
infectadas y de estas 60,660 estarían en
fase crónica.
• Lo que si podemos decir es que de
cada 5 pacientes cardiópatas, uno de
ellos ha sido infectado previamente
con T. cruzi.
Es de hacer notar que la enfermedad ha
sido y sigue siendo una enfermedad no
tamizada a pesar de conocer su alta
prevalencia, ya que solo el 8% de todos
los cardiópatas incluidos habían tenido
acceso a realizarse una serología previa
el estudio, incluyendo mujeres que
pasaron por la edad fértil y embarazos.
Había un déficit de diagnostico de infección
por T. cruzi en 42 pacientes.
Discusión del tratamiento es controversial.
• Los diagnósticos clínicos asociados a
seropositividad son los reportados:
marcapasos, miocardiopatia y el
diagnostico previo de Enf de Chagas.
• Un ECG normal esta asociado con
seronegatividad, y marcapasos con
seropositividad, así como los BAV
completos y los BRDHH.
• El hallazgo radiológico de cardiomegalia
grado IV esta asociado con
seropositividad.
Agradecimientos al
patrocinador, sin su apoyo no
se hubiera podido realizar el
estudio, así como a la sección
de Acido resistencia del
Laboratorio del HNR.
RECOMENDACIONES
Por ser un estudio de diseño cruzado
transversal puedo sugerir:
a.Tamizar a la población (bancos de sangre,
mujeres embarazadas)
b.Seguir con los programas de erradicación
del vector
c.Hacer mas estudios de investigación en el
entorno de esta enfermedad.
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Seroprevalencia a Tripanosoma cruzi en pacientes con