CIRROSIS HEPATICA
Alcohol y daño hepático
• Magnitud de la ingesta
• 60 g/día en el hombre
• la mitad en la mujer alcoholemia superiores con misma dosis
• La alcohol deshidrogenasa presente en la mucosa gástrica
contribuye al metabolismo del alcohol. Esta enzima está
reducida en la mucosa gástrica de las mujeres.
•
El tiempo de ingesta es importante:
•
ningún enfermo, que bebió mas de 160 g/día por un
periodo inferior a 5 años, presentó Hepatitis Alcohólica
• 25 de 50 pacientes con una alta ingesta de más de 20
años, presentaba cirrosis
Alcohol y daño hepático


Existe una cierta predisposición al daño
hepático, cuya(s) causa(s) aun no se
conoce(n): sólo el 15% de los bebedores
exagerados, presenta un DHC en la
autopsia.
No importa el tipo de bebidas, solo la
cantidad de alcohol de ellas
• La alteración anatómica propia de la cirrosis (la
fibrosis nodular), está presente junto a la necrosis
e inflamación propias de la hepatitis alcohólica
• La enfermedad hepática alcohólica coexiste con
en el proceso fibroso y progresa en el tiempo. La
simultaneidad entre ingesta y mortalidad por
cirrosis, hacen evidente la importancia que
pueden tener los episodios inflamatorios agudos
en la historia natural de la enfermedad.



La ingesta reciente de alcohol es clave
de la mortalidad y la presencia de HA es
determinante en la sobrevida.
Los bebedores intermitentes dan una
oportunidad al hígado para recuperarse
y tienen menos riesgo que aquellos que
beben en forma continua.
La abstinencia se constituye en el
instrumento esencial de la mejoría del
pronóstico en la enfermedad hepática
alcohólica.
Tasas de muerte
global (negro) y por
cirrosis (rojo) en
Francia.
Hay una dramática
disminución de la
mortalidad por cirrosis
durante los años de la
2da guerra mundial.
En ese período, el
consumo de alcohol
disminuyó
drásticamente.
Tasas de
mortalidad
global y por
cirrosis
hepática en
EEUU.
En el período
que abarca la
ley seca, cae
esta última.
NORMAL
MISCELANEO
8.2%
9.1%
CIRROSIS
4.9%
ALCOHOLISMO
>60 gr.; >15 años
HEPATITIS ALCOHOLICA
Con hígado graso 6.7%
Con cirrosis 13.4%
Total 20.1%
HIGADO GRASO
57.7%
Clasificación bebedores de alcohol
Tipo Beber
Abstemio
Moderado
Excesivo
Alcohólico
Cantidad
Frecuencia
Factor inductor
No consume o <5 veces en el
año, s/ ebriedad
< 100 ml OH día
> 100ml OH día
Símil excesivo
*100 ml etanol 0,7 lt vino, 2 lt
cerveza, 1/4 lt de bebida
destilada
Conducta
Rechaza
OH
< ebriedad 12 veces en el
año
Sociocultural
En grupo
Busca
>1 ebriedad mes o > 12 año
Sociocultural y/o
patológica
Variable
Psicopatológica y
dependencia
No puede
evitar
ingerir
Mortalidad por cirrosis hepática
(tasa por 100.000 hab)
CHILE
 MEXICO
 FRANCIA
 PORTUGAL
 ITALIA

35.7
27.3
18.4
18.4
15.3
TASAS DE BEBEDORES CHILE
(población mayores de 15 años)
Abstemios
30%
Moderados
55%
Excesivos
10%
Alcohólicos
5%
Manifestaciones de
consumo crónico de
alcohol
ESTADO
HIPERMETABOLICO
LIPOPEROXIDACION
CAMBIOS
FISICOQUIMICOS DE
MEMBRANA
ACETALDEHIDO
NECROSIS
HEPATOCELULAR
AUTOINMUNIDAD
HEPATITIS
FIBROSIS
NECROSIS
Daño hepático OH
Histología del daño hepático por alcohol

Hígado graso



La grasa se acumula preferentemente en la zona
centrolobulillar (zona 3 del acino), generalmente es de tipo
macrovesicular y en los casos mas graves puede afectar a
todo el parénquima
Clínicamente son asintomáticos
Ocasionalmente se pesquisan en chequeos de salud
 GamaGT elevada
 Globulos rojos con macrocitosis
 TG elevados
 ecotomografía abdominal
Hígado graso
Se observa
depósito de
grasa neutra
intracelular de
tipo
macrovesicular.
Obsérvese el
desplazamientos
de los núcleos
hacia la periferia
de los
hepatocitos
(flechas).
Hígado graso no alcohólico

Esteatosis Hepática no OH


Síndrome clínico patológico caracterizado por
depósitos lipídicos en hepatocitos
Esteatohepatitis no OH
Estadío de Hígado graso no OH
 Esteatosis + Inflamación + Fibrosis

EPIDEMIOLOGIA.
FACTORES ASOCIADOS
 Obesidad
 30%
de esteatosis con IMC>30
 >80% con IMC >35
Diabetes mellitus tipo 2 (28 a 55%)
 Dislipidemia (20 a 90%)

 generalmente
TG alto con HDL bajo
 TG > 200 3v/ hígado graso Eco

Nutrición parenteral total
MANIFESTACIONES CLINICAS
Signos
 Examen
normal
 Hepatomegalia
 Estigmas de DHCr
 Edema, ictericia, ascitis
19-80%
25-53%
5-15%
< 5%
MANIFESTACIONES CLINICAS
Laboratorio:
Habitualmente normal. (88%)






Leve aumento de transaminasas (< 4v)
AST:ALT (GOT/GPT) <1 (diferente OH)
F. Alcalina hasta 2 veces (<1/3 de los casos)
15 a 20% ANA +
25 a 50% ferritina elevada
Alteración Bili, albúmina, PT en fases tardías

Hepatitis alcohólica


Tiene diferentes grados según su gravedad y la expresión
morfológica de todos sus elementos simultáneamente es
relativamente rara. Es habitual encontrar elementos de hepatitis
alcohólica en una cirrosis establecida.
Elementos histológicos






El aumento de volumen hepatocitario
Los cuerpos hialinos de Mallory
La presencia de megamitocondrias
Depósito de colágeno
Las lesiones venulares incluyen la esclerosis perivenular central
Clínica


Ictericia, febril, compromiso EG, dolor abdominal
Alza de enzimas GOT/GPT >2:1 (no mayor a 5 veces)
Daño hepático
por alcohol.
A gran aumento,
se observa que la
fibrosis (en azul)
infiltra los
sinusoides que
rodean la vena
central,
englobando
hepatocitos
(Masson).
Tratamiento hepatitis OH
.
• Nutrición adecuada: 30 kcal/kg y 1g/kg de proteínas al
día.
• Vitaminas: Complejo B, ácido fólico, vitamina K.
• Tratamiento de las complicaciones:
•ascitis,
•encefalopatía,
• hemorragia digestiva
•infecciones.
• Corticosteroides: 40 mg/día por vía oral durante un
mes, 20 mg/día una semana y 10 mg/día una
semana.
Cirrosis




Clásicamente se la describe de tipo micronodular
El hallazgo habitual es que coexista cierto grado de cirrosis, con
mayor o menor fibrosis, con cierto grado de hepatitis alcohólica,
con mayor o menor inflamación y necrosis
NO REVERSIBLE
Clínica




Asintomática
Hepatomegalia, dura, borde romo
Alteraciones bioquímicas chequeo médico
Complicaciones de la cirrosis
Manifestaciones
de la cirrosis
Cirrosis
hepática.
Corte
macroscópico
de un hígado
cirrótico. El
tinte amarillo
parduzco se
debe a un
acentuado
componente
de esteatosis.
Cirrosis
hepática.
Corte histológico
a bajo aumento.
Bandas
colágenas (en
azul), delimitan
nódulos de
parénquima
hepático de
tamaño variable.
Las áreas claras
corresponden a
infiltración grasa
intracelular
(Masson).
Déficit de
alfa-1antitripsina
Glóbulos
púrpura de
material Pas
+ de diverso
tamaño y
contornos
nítidos
(A1AT), en el
interior de
hepatocitos.
(Pasdiastasa).
Hemocromatosis.
Muy abundantes
gránulos de
hemosiderina
(en azul),
principalmente
al interior de
los
hepatocitos.
(Azul de
Prusia).
Trastorno metabólico autosómico recesivo en el que hay una absorción
de Fe aumentada por años.
Los depósitos de Fe aumentan en el hígado, páncreas (diabetes), en
otras glándulas endocrinas (hipófisis y testículos) y en el corazón,
pudiendo aparecer insuficiencia cardíaca o angina.
Enfermedad de Wilson
Biopsia hepática en
una Enfermedad de
Wilson
inclusiones de cobre
intracitoplasmático
(color rojo).
Es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva, poco frecuente, caracterizada por la
presencia de cirrosis, degeneración de los núcleos de la base del cerebro y presencia de
anillos pigmentados café verdosos en la periferia de la córnea (Kayser-Fleischer).
Otras formas de presentación clínica, son hepatitis fulminante y la hepatitis crónica activa,
pudiendo evolucionar por años, manifestándose por síntomas exclusivamente neurológicos o
psiquiátricos, sin evidencias de enfermedad hepática.
El diagnóstico se sospecha frente al hallazgo de una cirrosis en persona joven, con
compromiso neurológico: dificultad en la escritura, temblor de muñecas a la flexoextensión,
gesticulación facial, dificultad de lenguaje y presencia de anillos de Kayser-Fleischer.
Cirrosis Biliar Primaria
•Enfermedad de etiología desconocida,
probablemente autoinmune.
• Es más frecuente en la mujer (10:1) y se
manifiesta habitualmente entre la cuarta y
quinta décadas.
• Clínicamente, se trata de una enfermedad
de tipo colestásico
• El laboratorio muestra claras evidencias de
colestasia: las fosfatasas alcalinas alcanzan
niveles muy elevados La GGT también se
eleva considerablemente
• El marcador serológico más importante es la presencia de anticuerpos
antimitocondriales, que se encuentran presentes en casi el 100% de los pacientes.
Otras etiologías de Cirrosis
Cirrosis biliar secundaria
 Drogas hepatotóxicas
 Hepatitis Crónica Autoinmunee, viral
 Colangitis esclerosante

DHCr OH, Medidas terapéuticas
Abstinencia
 Apoyo Nutricional
 Fármacos

Corticoides, insulina, glucagón
 Esteroides anabólicos
 Propiltiuracilo
 Colchicina

Hipertensión Portal



Todas las formas de cirrosis llevan a la
hipertensión portal, siendo el factor común
primario la obstrucción al flujo portal.
Aumento de la resistencia vascular intrahepática
debido a la distorsión de la arquitectura
vascular, secundaria al proceso inflamatorio
La hipertensión portal cambia las condiciones
hemodinámicas del territorio esplácnico.


Ascitis y Sindrome Hepatorrenal
Várices y hemorragia
A: Hígado normal.
Arquitectura
trabecular
conservada. Nótese
la presencia de
sinusoides de
aspecto normal.
B: Hígado en un
alcohólico.
Obsérvese la
desaparición de los
sinusoides por
aumento de
volumen de los
hepatocitos,
especialmente en
ausencia de
infiltración grasa
alrededor de la
vena central.
Esquema de
los diversos
sitios en que
se
desarrolla
circulación
colateral en
casos de
hipertensión
portal.
Esquema del
desarrollo de
várices
esofágicas en
la hipertensión
portal.
El plexo varicoso
que se
desarrolla en el
esófago, es
predominante en
la adventicia.
Tratamiento de la Hipertensión portal

Emergencia (Endoscopía de urgencia)






escleroterapia, o ligadura elástica de las várices.
el balón de Sengstaken
La escleroterapia o ligadura, debe realizarse de inmediato y
proseguir hasta la erradicación de las várices
No se practica ningún tipo de cirugía derivativa de urgencia
Vasopresina o somatostatina se administra por vía
endovenosa
anastomosis portosistémica intrahepática por vía
transyugular (TIPS: Transyugular Intrahepátic Portosistemic
Shunt)
Várices esofágicas
TIPS.
1) La vena
suprahepática se
alcanza vía yugular.
2) Desde una de sus
ramas se identifica
una rama portal
mediante un tutor.
3) Se introduce la
prótesis.
4) Esta se expande in
situ mediante
dilatación con balón.
5) El territorio portal y
el territorio de la cava
inferior quedan
comunicados por vía
intrahepática.
Tratamiento electivo





HP
Destinado a prevenir un primer episodio de hemorragia por
hipertensión portal, o una recurrencia
Escleroterapia hasta la erradicación de los várices.
Ligadura de várices (menos complicaciones que la escleroterapia
y la recurrencia de sangrado no es diferente)
La cirugía derivativa está destinada a desviar el flujo del sistema
porta hacia el sistema cava.
Tratamiento farmacológico (modificar las presiones esplácnicas)
 El propranolol es de utilidad en sangrado por várices
 Asociado a isosorbide
Encefalopatía Hepática



Trastorno neurológico, inicialmente reversible, sin
localización
El origen de la encefalopatía está relacionado al
metabolismo de compuestos nitrogenados en el tubo
digestivo, al eludir el paso por el hígado, gracias a la
presencia de los shunt
En la génesis de la encefalopatía portal existen 4
hipótesis dominantes:




a) Neurotoxicidad del amonio
b) Acción sinérgica entre mercaptanos y amonio
c) Falsos neurotransmisores
d) Inhibición de la neurotransmisión
EVIDENCIAS A FAVOR DEL PAPEL DEL AMONÍACO EN LA
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
•El amoníaco está aumentado en el 80-90% de los pacientes con EH
•Los compuestos nitrogenados inducen EH en pacientes con cirrosis o shunts
portosistémicos.
•La glutamina en el LCR, (metabolismo neuronal del amoníaco), está
aumentada en prácticamente todos los pacientes con EH
•Los tratamientos que reducen la llegada de amoníaco y otras sustancias
nitrogenadas al sistema nervioso central benefician a los pacientes con
tendencia a la EH
•Se han descrito múltiples mecanismos para la neurotoxicidad del amoníaco.
Factores Precipitantes de descompensación








Consumo de alcohol
Uso de sedante
Infección intercurrente
Ingesta excesiva de proteínas
Hemorragia digestiva
Constipación
El uso inadecuado de diuréticos
El desarrollo de un cáncer hepático o de una trombosis
portal.
Síntomas de la Encefalopatía Hepática

Trastorno de conciencia



Cambios de personalidad




inversión del ritmo del sueño
deterioro progresivo frente a estímulos ambientales
trastornos conductuales, con irritabilidad y pérdida de interés
confusión mental, confunden formas y funciones de objetos
similares, actúan en forma extraña
frecuentes estados de euforia.
Deterioro intelectual



leves alteraciones hasta grave confusión mental.
Apraxia con dibujos simples o que escriban su propio nombre
test de conexión numérica
Recuperación de
episodio de apraxia
construccional y
disgrafia en
encefalopatía portal.
Su seguimiento permite
evaluar la respuesta al
tratamiento.
Esquema de Test de
conexión numérica.
El paciente debe conectar
secuencialmente con una
línea, los números desde el
1 al 25. Se registra el
tiempo que ocupa en ello.
La posición de los números
es aleatoria.
Signos físicos de la Encefalopatía




Ausencia de signos de focalización
Asterixis (flapping tremor)
 Se debe a una alteración de la información
propioceptiva aferente desde las muñecas a la
formación reticular. Tono.
 Es el signo neurológico más propio de la
encefalopatía. No patognomónico
Reflejos tendinosos profundos están generalmente
exagerados
El fetor hepático es un olor característico
Asterixis.
Se trata de
movimientos cortos
espontáneos o
provocados de la
muñeca, que se
producen al
extender el
paciente las manos
con los dedos
abiertos, o al
hiperextenderlas el
médico,
soltándolas
bruscamente.
Grados de Encefalopatía Hepática

Grado 1




Grado 2





Conducta inapropiada, mantiene lenguaje aunque lento.
Obedece órdenes.
Asterixis siempre presente.
Alteración franca del ritmo del sueño.
Grado 3





Confusión, leve alteración del comportamiento,
Asterixis (-).
Ritmo del sueño algo alterado
Marcadamente confuso, sólo obedece órdenes simples.
Hablar inarticulado.
Duerme pero puede ser despertado.
Aterixis presente si el paciente puede cooperar.
Grado 4



Coma, puede o no puede ser despertado
Puede responder a estímulos dolorosos
Asterixis no evocable
Tratamiento de la Encefalopatía Hepática


En principio a tener en cuenta es buscar el factor precipitante de
la encefalopatía hepática y tratarlo.
Medidas dietéticas




Restringir proteínas, no menos de 30 grs. día
Aportar el máximo de proteínas toleradas sin encefalopatía portal, o con
síntomas mínimos
Proteínas de origen vegetal son menos amoniogénicas
Antibióticos

Su objetivo es disminuir la concentración de flora amoniogénica.

Neomicina oral es efectiva y es el antibiótico más usado, combinado
o no con lactulosa

Metronidazol parece ser tan útil como la neomicina
Tratamiento de la Encefalopatía Hepática

Disacáridos no absorbibles
 Lactulosa no es metabolizada por la mucosa intestinal,

(> ácidos grasos y ác. Láctico, con menor absorción de amonio)
 Proliferación de gérmenes fermentadores de lactosa y
suprime la formación de bacteroides, que son
amoniogénicos
 El objetivo de su uso es provocar deposiciones ácidas, sin
diarrea (2 movimientos intestinales/día).
La dosis inicial es de 10-30 ml por 3 veces/día, ajustando la
dosis de acuerdo al resultado.
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