Mª Lledó Tàrrega Porcar
Tutor: Manuel Batalla Sales
Centro de Salud Rafalafena
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La artrosis es una enfermedad articular degenerativa caracterizada por un
deterioro progresivo del cartílago hialino acompañado de alteraciones sinoviales y
del hueso subcondral.
Probablemente se trate de un grupo heterogéneo de patologías con distinta
etiología y pronóstico, pero con manifestaciones clínicas, anatomopatológicas y
radiológicas comunes.
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Puede afectar a todas las articulaciones, incluyendo las vertebrales.
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También se denomina osteoartrosis y osteoartritis (OA).
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Existe constancia de cambios artrósicos en huesos fósiles desde reptiles del
Cretáceo hasta los hombres del Paleolítico.
Patología articular más prevalente.
La prevalencia aumenta claramente con la edad, (rara en su forma primaria antes
de los 40 años).
Más frecuente y severa en mujeres en rodilla y manos y más frecuente y severa en
hombres la artrosis vertebral.
Prevalencia radiológica del 80% en columna cervical en sujetos mayores de 75
años (con frecuencia sin manifestaciones clínicas).
Presenta discordancia clínico-radiológica (estudio EPISER).
En España en mayores de 20 años, prevalencia de 10,2% de artrosis de rodilla y
6,2% de artrosis de manos, con un pico en la década de los 70-79 años, con
prevalencia del 33,7% para rodilla y 23,9% para las manos.
FACTORES NO MODIFICABLES
FACTORES MODIFICABLES
· Genéticos (50% de los casos)
· Obesidad (OA rodilla)
· Sexo (predominio en mujeres)
· Traumatismos previos
· Raza (+ OA rodillas en
afroamericanas)
· Alteración alineación articular
·Edad (a partir de los 45 años)
· Actividad laboral (agricultor, martillo
mecánico…)
· Deportes de competición
· Fuerza debilitada del cuádriceps
· Densidad Mineral Ósea (DMO) elevada
· Menopausia (aumenta el riesgo)
· Tabaquismo (disminuye el riesgo)
· Dieta (escasa en vit. C y/o D triplica el
riesgo)
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Es desconocida en un 70-85% de los casos (primaria).
Diversas enfermedades (metabólicas o endocrinas) se asocian con mayor
frecuencia de artrosis (secundaria).
Fisiopatogenia: incluye factores genéticos, metabólicos y locales, que
interactúan entre sí, deteriorando el cartílago, con reacción proliferativa del hueso
subcondral e inflamación de la membrana sinovial.
Estudios genéticos: hasta 37 mutaciones en el gen COL2A1 (codificador del
colágeno tipo II), predisposición a artrosis prematura.
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Artrosis primaria (idiopática):
- Generalizada
- Localizada
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Artrosis secundaria:
- Enfermedades metabólicas: Hemocromatosis, Enf. Wilson.
- Enfermedades endocrinas: Acromegalia, Hiperparatiroidismo, Hipotiroidismo, deprivación estrogénica,
Diabetes Mellitus.
- Artropatías microcristalinas: Enf. depósito pirofosfato cálcico (condrocalcinosis), Enf. depósito
hidroxiapatita, Gota.
- Enfermedades articulares inflamatorias (secuelas): Artritis Reumatoide, Espondiloartropatías, Artritis
infecciosa.
- Neuroartropatía
- Hiperostosis Anquilosante Vertebral difusa
- Hiperlaxitud articular primaria y enfermedad de Ehlers-Danlos
- Enfermedades óseas: Paget óseo, Osteonecrosis, Displasias óseas (cadera, epifisarias).
- Traumatismo articular (con fractura osteocondral).
- Disfunción articular interna: meniscopatía, Osteocondritis, Condromatosis sinovial –cuerpos libres
intraarticulares-.
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Manifestaciones clínicas cardinales:
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dolor articular
limitación funcional
crepitaciones
tumefacción o derrame sinovial
Articulaciones más afectadas: rodillas, manos (IF proximales y distales,
trapeciometacarpiana), caderas, articulaciones del raquis y 1ª metatarsofalángica
del pie.
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Expresión clínica muy variable dependiendo de la artilacíón afecta y momento
evolutivo.
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Curso lento y progresivo con exacerbaciones dolorosas.
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Síntoma fundamental: dolor crónico de características mecánicas (empeora con la
actividad y mejora con el reposo), rigidez articular y limitación funcional. Dolor
diurno que aparece al inicio de los movimientos y después mejora.
En fases tardías el dolor se hace de reposo y nocturno (tto qx).
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Engrosamiento difuso de articulaciones periféricas.
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Disminución del rango o amplitud articular.
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Alteraciones en la alineación articular.
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Crepitaciones (audibles o palpables): signo indicativo y diferencial de
artrosis. Distinguirlas de los “chasquidos articulares”.
Dependen de la localización, se localizan sobretodo en:
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Rodilla:
- cuerpos libres intraarticulares
- meniscopatía degenerativa (bloqueos y crisis dolorosas agudas)
- quiste poplíteo de Baker
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Columna cervical y lumbar:
- artrosis unciforme: compresión radicular
- artrosis interapofisaria: estenosis del canal raquídeo
·La anamnesis, la exploración física y la radiología son habitualmente
suficientes para el diagnóstico, estadiaje y pronóstico de los pacientes
con artrosis (SER).
· En el caso de sospecha de artrosis secundaria, pueden ser útiles los
estudios de laboratorio.
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Anamnesis:
Dolor de características mecánicas que aumenta con la sobrecarga
articular y el inicio de la deambulación. Rigidez articular (< 30 min) y
tras un periodo de inactividad. Ritmo artrósico.
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Exploración física:
Valorar la presencia de crepitación, bloqueos, limitación del rango de
movimientos activos y pasivos, deformidades y estabilidad articular.
Derrame y aumento de calor local.
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Artrosis primaria:
No existen pruebas de laboratorio específicas. VSG, PCR, FR, ANA son normales.
No existen marcadores bioquímicos útiles para valorar la progresión de la
enfermedad ni con valor pronóstico.
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Artrosis secundaria:
Ante la sospecha de artrosis secundaria, se deben pedir pruebas de laboratorio
dirigidas a buscar la patología subyacente sospechada (hipotiroidismo,
hiperparatiroidismo, DM, AR, Paget óseo, etc).
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Radiología simple:
· Otras pruebas de imagen:
Técnica de imagen de primera elección.
- Ecografía (complicaciones)
· Tétrada característica:
- Tac y RNM (estudio de
osteonecrosis y/o lesiones óseas
asociada, planificación
prequirúrgica.
-
pinzamiento del espacio articular
osteofitos marginales
esclerosis del hueso subcondral
geodas subcondrales
· Fases avanzadas:
- desalineamiento de los ejes articulares (luxación articular)
- deformidad articular
· Manos: Rx PA o palma-placa.
· Rodillas: Rx en carga bipodal AP y lateral. Rx axial de rótulas a 30º.
· Caderas: Rx AP de caderas en rotación interna. Rx axial de caderas.
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Criterios del American College of Rheumatology para la clasificación
de la artrosis de manos:
1)
Dolor en la mano y rigidez durante la mayor parte de los días del mes previo.
2)
Engrosamiento de estructuras óseas de más de 2 de las articulaciones
seleccionadas (2ª y 3ª IFPs, 2ª y 3ª IFDs, trapeciometacarpianas).
3)
Tumefacción en <2 MCFs.
4)
Engrosamiento de estructuras óseas >2 IFDs.
5)
Deformidad ósea en 2 o más de las articulaciones seleccionadas (2ª y 3ª IFPs,
2ª y 3ª IFDs, trapeciometacarpianas de ambas manos).
Debe cumplir 1, 2, 3 y uno de los 2 últimos (4, 5).
Sensibilidad del 92%, Especificidad del 98%.
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Criterios del American College of Rheumatology para la clasificación
de la artrosis de rodilla:
CRITERIOS CLÍNICOS:
1)
Dolor en la rodilla la mayor parte de los días del mes previo.
2)
Crepitación en la movilización activa de la articulación.
3)
Rigidez matutina de <30 minutos.
4)
Edad >38 años.
5)
Engrosamiento de estructuras óseas en la exploración.
Debe cumplir el criterio 1 junto con una de las siguientes combinaciones: (2, 3,
4) (2, 5) o (4, 5).
Sensibilidad del 89%, Especificidad del 88%.
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Criterios del American College of Rheumatology
para la clasificación de la artrosis de rodilla:
CRITERIOS CLÍNICOS Y RADIOLÓGICOS:
1)
Dolor en la rodilla la mayor parte de los días del mes previo.
2)
Osteofitos en los márgenes articulares en la radiografía.
3)
Líquido sinovial característico de la artrosis (no inflamatorio).
4)
Edad >40 años.
5)
Rigidez matutina <30 minutos.
6)
Crepitación en la movilización activa de la articulación.
Debe cumplir los criterios 1 y 2; o bien el 1 con alguna de estas
combinaciones: (3, 5, 6) o (4, 5, 6).
Sensibilidad del 94%, Especificidad del 88%.
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Criterios del American College of Rheumatology para la clasificación
de la artrosis de cadera:
1)
Dolor en la cadera durante la mayor parte de los días del mes previo.
2)
VSG <20 mm/h.
3)
Radiografía con osteofitos.
4)
Radiografía con estrechamiento del espacio articular.
Debe cumplir el 1 junto con almenos 2 de los
criterios 2, 3, 4.
Artrosis de manos
Artritis reumatoide
Artritis psoriásica
Gota
Afectación de IFP, IFD y
trapecio-MTC
Afectación de IFP, MCF y
huesos del carpo
Predominio de IFD
Afectación de IFD en forma de
tofos
Reactantes de fase aguda
normales
Reactantes de fase aguda
elevados
Reactantes de fase aguda
elevados
Osteofitos/
Geodas en Rx
Erosiones óseas en Rx
Erosiones óseas en Rx
Artrosis de rodilla
Condrocalcinosis
Roturas meniscales
Necrosis avascular
Dolor mecánico que aumenta
al inicio de la deambulación y
crepitación asociada.
Dolor inflamatorio en forma de
crisis, bilateral de rodillas y
otras localizaciones menos
típicas de artrosis (codos,
muñecas, hombros).
Calcificaciones rx asociadas.
Dolor mecánico que se
agudiza al subir y bajar
escaleras con sensación de
bloqueo articular asociado.
Dolor en reposo y de
predominio nocturno con
rigidez asociada.
Artrosis de cadera
Bursitis pertrocantérea
Necrosis avascular
Sacroileítis
Dolor mecánico localizado en
región inguinal con
irradiación a región anterior
del muslo y rodilla ipsilateral
y limitación funcional
asociada.
Dolor selectivo a la palpación
en región trocantérea del
fémur y que aumenta con el
decúbito lateral por
compresión de la bursa.
Dolor que aumenta con la
sobrecarga y no desaparece
con el reposo nocturno.
Dolor a nivel de región
sacroilíaca de predominio
nocturno y matutino y que no
se relaciona con el ejercicio.
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El tratamiento de la artrosis debe ser individualizado, adaptado a cada
localización y se debe instaurar lo más precozmente posible (SER).
El tratamiento comprende medidas no farmacológicas y farmacológicas,
entre las cuales se encuentran:
Tratamiento no farmacológico:
Tratamiento
farmacológico:
Educación del paciente
Tópico:
Capsaicina/AINES
Cursos de autoayuda
Sistémico:
Paracetamol
Pérdida de peso
AINES/COX-2
Modalidades térmicas
Tramadol
Ejercicio
Analgésicos narcóticos
Ortesis
Cambios en las AVD
Estimulación nerviosa (TENS)
Magnetoterapia
Intraarticular: Corticoides
Derivados á.
hialurónico
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LA EULAR (European League Against Rheumatism) propone el
siguiente esquema terapéutico:
1)
Educación sanitaria del paciente.
2)
Evitar microtraumatismos de las manos.
3)
Sencillos ejercicios para fortalecer la musculatura.
4)
Tratamiento del dolor: Capsaicina tópica – Paracetamol 1g – AINES
(orales/tópicos).
5)
Inmovilización con férula de la artrosis trapecio-metacarpiana (infiltración de
corticoides/fijación quirúrgica).
6)
Terapia ocupacional con acondicionamientos e instrumentos adaptados.
OBJETIVO: preservar la función, eliminar el dolor y frenar la progresión de
la enfermedad a largo plazo, en la medida de lo posible.
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1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
LA EULAR (European League Against Rheumatism) propone el
siguiente esquema terapéutico:
El manejo óptimo de la artrosis requiere una combinación de medidas
farmacológicas y no farmacológicas.
El tratamiento debe ser adaptado de acuerdo a los siguientes factores: factores
de riesgo, intensidad del dolor, localización y deseos/espectativas del paciente.
El tratamiento no farmacológico debe incluir educación sanitaria, ejercicio,
ayudas de descarga (bastones, plantillas) y reducción del peso si IMC >27.
Paracetamol hasta 4g al día es el analgésico de primera elección.
Las aplicaciones tópicas (AINES/Capsaicina) tienen eficacia clínica y son
seguras.
Los AINES a la dosis más baja efectiva deben añadirse o sustituir al paracetamol
si el dolor no se controla.
Analgésicos opioides son alternativas si los AINES están contraindicados o son
ineficaces.
Los SYSADOA tienen un efecto sintomático pequeño. No están bien establecidas
las indicaciones.
La inyección intraarticular de corticoides es útil en los brotes.
Las prótesis deben ser consideradas en pacientes con dolor y discapacidad
grave refractarios.
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1)
2)
3)
Recientemente se ha publicado en AMF una revisión sobre los Condroprotectores
(SYSADOA –Slow Acting Drug for Osteoarthritis-) realizada por médicos del CS de
Algemessí y Almussafes.
Para ello se seleccionaron 7 revisiones sistemáticas, 4 metanálisis, 4 ensayos
clínicos aleatorizados y 6 guías de práctica clínica, utilizando como bases de
datos: Pubmed, Cochrane, Update 19.1 y Dynamed.
Conclusiones:
Á. hialurónico: eficacia comparable con esteroides intraarticulares. Beneficio
limitado con escasa relevancia clínica y EA graves.
Sulfato de glucosamina y condroitín sulfato: no indicados en ninguna fase
evolutiva, sin evidencia como modificadores de la enfermedad. Poca o ninguna
evidencia de beneficio clínico.
Diacereína: ausencia de efectos sintomáticos y estructurales tras 1 año de
tratamiento. No mencionada en guías de práctica clínica. EA gastrointestinales
graves (diarrea 42%). Eficacia similar a las medidas funcionales, se desconoce
su eficacia a largo plazo.
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OBJETIVO: evitar factores de riesgo modificables
(obesidad, estrés repetitivo sobre una misma articulación,
traumatismos severos articulares, etc).
Estudio Framingham: “el exceso de peso en el adulto joven predijo de forma
evidente la aparición de artrosis de rodilla en años posteriores”. En relación a esto,
se debería instaurar dieta en todos los pacientes de cualquier edad con
sobrepeso/obesidad.
Medidas preventivas en actividad laboral: más riesgo de artrosis en trabajadores
con actividad que implica movimientos repetitivos y constantes sobre una misma
articulación (elementos de protección, plantillas, descansos, etc). Más riesgo de
artrosis de manos en trabajos manuales.
Actividades deportivas de élite (atletas, futbolistas…) implican más artrosis de
rodillas o tobillos. Utilizar calzado adecuado, entrenamiento correcto,
estiramientos, control periódico, etc.
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La artrosis no es una enfermedad exclusiva “de la gente mayor”, debemos pensar
en ella para prevenirla desde edades tempranas.
Se debe realizar un tratamiento individualizado a cada paciente combinando
medidas farmacológicas y no farmacológicas, teniendo en cuenta que ningún
tratamiento modifica la estructura ni detiene la progresión de la enfermedad.
Dado que no se ha demostrado que los SYSADOA sean eficaces en el tratamiento
de la artrosis, es importante insistir en aquello que suponga una verdadera
condroprotección: normalizar el peso, realizar ejercicios aeróbicos, no
sobrecargar las articulaciones, utilizar plantillas, masajes con hielo y llevar el
bastón en la mano opuesta a la rodilla o cadera afectada.
La guía NICE no recomienda el condroitín sulfato ni el sulfato de glucosamina
como tratamientos para la artrosis, dado que no hay suficientes evidencias que
respalden el uso de estos medicamentos, debería plantearse la desfinanciación
pública de estos fármacos e informar a los profesionales y pacientes de su
ineficacia.
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Deberían plantearse ensayos clínicos que evalúen con mayor detalle las
“intervenciones no farmacológicas”.
Debería determinarse la “pauta de ejercicios” óptima.
Investigación sobre “marcadores biológicos” para la posible evaluación sobre la
progresión de la artrosis.
Estudios prospectivos de población que mejoren nuestros conocimientos sobre los
“factores de riesgo”.
Estudios en cadera sobre tratamiento con “infiltración con corticoides”.
Realizar estudios más amplios y con mayor rigor metodológico para evaluar la
verdadera “acción de los SYSADOA”.
¡Gracias!
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Beltrán Fabregat J., Belmonte Serrano M.A., Lerma Garrido J., “Enfermedades reumáticas”,
Sociedad Valenciana de Reumatología, 2008,Capítulo 21, páginas 369-385
Harris Edward JR., Budd Ralph C., Firestein Gary S., Genovese Mark C., Sergent John S., Clement
Sledge B., Tratado de Reumatología KELLEY, Volumen II, Séptima edición año 2005, páginas
1508-1552
Sempere Manuel M., Roth Damas P., Gonzálvez Perales JL., “Condroprotectores en la artrosis”,
Revista AMF, 2013
Sociedad Española de Reumatología. Informe de prevalencia de enfermedades reumáticas.
Puede consultarse en:
http://www.ser.es/actualidad/informes_Estadisticos.php?lugar=&enfermedad=2&buscar
Peña Arrebola A., “Papel del ejercicio físico en el paciente con artrosis”, revisión. Hospital
Ramón y Cajal Madrid, 2003. Puede consultarse en:
http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/120/120v37n06a13055107pdf001.pdf
“¿Qué es la artrosis?”, Sociedad Española de Reumatología. Puede consultarse en:
http://www.ser.es/ArchivosDESCARGABLES/Folletos/13.pdf
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