FRACTURAS DE PILON
TIBIAL
Pardo Seco, Juan Pablo
C.O.T.
C.H.U.S.
Definición
Fracturas de epífisis distal de tibia que incluye
trazo articular en área de carga del tobillo.

Pilón (pestle, rammer) mortero, prensa
Generalidades
< 10% fracturas M.I.
 Adultos jóvenes.
 Otras lesiones 25-50%
 Bilaterales 0-8%
 Abiertas 15-25%
 Sd. compartimentales y les. vasc 0-5%

Generalidades (II)

DIFICIL TRATAMIENTO.

Complicaciones

Frac. de astrágalo y calcáneo raras

Extensión proximal diafisaria (Maale y Seligson)
consolidac. + lenta
lesión.
sd. compartimental
Fracturas de tobillo
A. Rotacionales
 Maleolares
 Baja energía
 Sin lesión de cartílago
 Buen pronóstico
Fracturas de tobillo (II)
B. Sobrecarga axial
 Alta energía  tejidos blandos
 Grave lesión articular
 Conminuta
 Cartílago
 Peor pronóstico
Fract. de pilón. Clasif.

Rüedi y Allgöwer
I. NO desplazada, NO conminuta
II. Desplazada,
NO conminuta
III. Desplazada,
conminuta
Ovadia  IV y V: extensión a metáf. y diáfisis
Poco específica, resultados solapados.
Frac. de pilón. Clasif. (II)

AO (Müller)  43
A. No articulares
B. Articulares parciales
C. Articulares totales
A  no fr. pilón, diafisarias
B1, B2  fr. rotacionales
1. < conminución
2.
3. > conminución
Lesión de tej. blandos
- Tscherne y Goetzen
1.
2.
3.
Rozadura
Escoriación profunda
Arrancamiento subcut., gran daño muscular, sd.
compartimental, ruptura art.
Pero...
¿y el edema?
confuso
no excluyentes
en desuso
- Evaluar por separado tej. blandos y fractura
Tratamiento. Objetivos
 EVITAR
COMPLICACIONES
(proteger tejidos blandos)

Alineación

Articulación  ¿artrosis?  lesión inicial
Tratamiento. Generalidades

Fx simples  sin qx ó reducc. cerrada
Fx complejas  reducc. abierta.
Fx estallido  artrodesis

Técnica


planificación individual
tej. blandos (cobertura inmediata si
gran pérdida)
EXPERIENCIA DEL CIRUJANO
Tratamiento. Generalidades
RAFI era “gold standard”
Complicaciones (50%)
90´s
mejor superf. artic.
Dehiscencia
Infección (20%)
Consolidación anormal (18%)
AMPUTACION (6%)
Reduc. cerrada + Fijador externo + Fijac. int. limitada
Artrosis
 Complicaciones
RAFI. Evitando complicaciones

Grandes aplazamientos (f.e.)  + difícil

Implantes pequeños

No incisiones anteromediales  + riesgo

Reducción indirecta  - manipulación

RESULTADO: 0-5%
RAFI. Técnica
Rüedi y Allgöwer
1º Peroné
2º Superf. artic. de la Tibia
3º Injerto óseo autólogo
4º Placa
Rüedi y Allgöwer

1969

84 fracturas de pilón tibial

Muchas fx baja energía (rotacionales)  mínima
impactación y conminución artic.

74% buenos resultados.
RAFI. Técnica (II)

Peroné
- Abordaje
post-lat.
> puente cutáneo (6-7 cm)
Maléolo posterior
-
Complemento de f.e. ó RAFI (corrige posición y longitud)
-
F.e.  ¿indicado?  sin fijac. peronea
Williams
No muchas diferencias
> consolidac. angular
sin complic. de herida
RAFI. Técnica (III)
 Tibia:
Incisión ppal.
Incisiones percutáneas
Tornillos interfrag.
Tenazas de reducción
Separador esquelético
VER FOCO ARTIC.
Recuperar longitud
Ventana (línea de fx ant.)
Fijador externo
RAFI. Técnica (IV)

Tibia:
•
Parte ant-lat. tubérc. Chaput unido a peroné por ligg.
sindesmóticos ant.  guía a la que luego unir el resto
de fragg.
Fijación temporal con A.K.
Astrágalo como molde
•
1 (trébol, en T) ó 2 (1/3 caña, LCPlaca  DCP 3,5 mm)
•
•
De pequeños fragmentos
Interna o anterior
RAFI. Técnica (IV)
Congruencia artic.
Alineación
Longitud

Comprobación Rx

Se cierra cáps. ant.

No se cierra fascia tibial ant. (sd. compart.)

Cierre de herida si no hay demasiada
tensión
RAFI. Postoperatorio.
Férula de yeso
Retirar drenajes
8 días
Carga parcial
2-3 meses
Carga completa
2-3 sem.
Ortesis PTB
Fijac. ext. extensible

Rápido y fácil

Inocuo, no aumenta les. tej. blandos

Inmediato tras la lesión

Temporal o definitivo

Unico o complemento
Fijac. ext. extensible (II)

Estabiliza longitud  tracción para RAFI

Superf. artic  FI percut. o mini-abordaje

Rígido o articulado 
¿mejor resultado?
técnica difícil
> complicaciones (leves)

Hidroxiapatita   infección en diáfisis
(Manca)
 aflojamiento clavos
Fijac. ext. tibia-tibia (híbrido)
Curación fx: 75-81%
 Complicaciones 13% (infec. tibial distal)
 Fx artic. simple o...
 ... previa reduc. tibial distal en fx complejas

2 cm hueso
grandes abordajes ¿indicado?
Segmento distal estable
Transición a tto definitivo
- Definit. 1as 6-8h fx simples con mín. les.
- F.e. a RAFI
7-14 días (Sirkin)
25-50 días (Patterson)
- F.e. a f.e.+abordaje limit.
- F.e. puente a f.e. tibia-tibia
- Factores
6 días
6 semanas (Manca)
edema (pliegues), ampollas
conminución
dificultad  TAC
agresividad del abordaje
técnica a aplicar
Injerto óseo


Necesario con
Con fijac. ext. tibia-tibia ¿?
Anglen

Placas ( disecc.  se pierde vasc.)
Impactación articular
Defecto metafisario
5/32  7 pseudoartrosis
Con fijac. ext. extensible
Marsh
14/49  1 pseudoartrosis
F.e.: < disección metaf.  < necesidad (<10%)
Fracturas abiertas
desbridamiento
irrigación
estabilización

Emergencia

Fijación externa  estabil. peroné  long.

Reconstrucc. superf. artic. a través de la herida
con tornillos canulados (< riesgo que en disecc.)

Injerto y fijac. interna en 6 sem.  tej. blandos sin
riesgo
Evolución

1-3 años para mejoría max. y activ. diaria (trabajo)
50% dolor
33% artrosis grave
3-27% artrodesis
Marsh

2 años

“...las fx de pilón tibial tienen un duradero efecto
negativo en la función del tobillo, trabajo, ocio y
calidad de vida relacionada con la salud...” Marsh
Complicaciones
5% global
 Pseudoartrosis:
0-22% en RAFI  > disecc.

Infección y dehiscencia
Hasta el 67% con placas precozmente
 incidencia
0-10%
Largos aplazam. (f.e. temporal)
Reducc. indirecta o percutánea
FI con pequeños implantes
F.E. definitivo
Artrosis




El “otro” gran factor px
Gran incidencia en la calidad de vida
Artrosis en Rx no implica malos resultados
subjetivos (fact. ajenos a la les.)
Artrodesis según clínica, no según Rx (5% Rüedi
y Allgöwer, 13% con f.e. Marsh)

Severa en 1ºs 6 meses  ¿infección?
Artrosis (II)

Les. por sobrecarga axial  les. cartílago,
irreversible, por buena que sea la reducción

“No hay evidencia de que una mejor reducción
articular lleve a un mejor resultado”
Wyrsch / DeCoster / Etter

“La severidad del daño articular es el ppal.
determinante del resultado”
American Orthopaedic Association (2001)
Estudio Wyrsch
Estudio prospectivo aleatorizado (1996)
Complicaciones

RAFI: 18 casos
 28 reoper. en 7 casos
 6 colgajo
 5 osteomielitis
 3 amputación
 1 infecc. de material

F.E.: 20 casos
 5 reoper. en 4 casos
 1 colgajo
 1 pérdida de reducc.
 1 infecc. de material
Estudio Wyrsch (II)

Tiempo medio de consolidación:
 RAFI: 14 semanas
 F.E.: 15 semanas

Resultado radiográfico:
 RAFI: 11 artrosis / 0 malalineación
 F.E.: 15 artrosis / 4 malalineación
 Subtipos 2 y 3: todos con  interlínea
Estudio Wyrsch (III)

Resultado clínico: no diferencias significativas.




80% casos alguna pérdida de movilidad de tobillo
48% en estudio Rüedi y Allgöwer
80% en estudio Bourne (RAFI)
La pérdida de movilidad (10% de flexión y 10%
extensión) no se considera factor inhabilitante
Conclusiones

Lo más importante: evitar complicaciones de tej.
blandos.

Debe tratarlas el cirujano más
EXPERIMENTADO disponible.

“...limited internal fixation combined with use of
an external fixator is equally effective and safer
method of treatment for most fractures of the
tibial platfond” Wyrsch
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