Fiebre Reumática
Dra. Lucía Martínez Hernández
Definición
Es una enfermedad
inflamatoria autoinmune que
resulta como una
complicación tardía de una
infección del tracto respiratorio
superior por Streptococcus bhaemolyticus del grupo A
Carapetis, J. Lancet 2005;366: 155-67
Fiebre reumática
 Afección sistémica




Corazón
Articulaciones
SNC
Piel
 Carditis reumática: enfermedad cardiovascular
adquirida más frecuente e importante en niños y
adolescentes y principal causa de muerte en <40 años
en países en desarrollo
Guzman-Cottrill, J. Clin Applied Immunol Rev 2004;4:263-76
Historia
 Siglo XVI: Baillou
• Reumatismo articular agudo
 Siglo XVII: Sydenham
• Distinción entre gota y FR y describió la corea
 Wells y Meynet
• Describieron los nódulos
 Siglo XIX: Bouilliaud
• Integró la entidad nosológica
 Trousseau
• “Lame las articulaciones y muerde el corazón”
Historia
 Siglo XX: Pirquet y Schick
• Enfermedad postinfección
 1945: Lancefield, Coburn, Rammelkamp
• Infección faríngea por estreptococo
 Cavelti, Kaplan y Zabriskie
• Patogenia inmunológica
Epidemiología
 20 millones de personas afectadas en países en desarrollo
 15.6 millones de personas cursan con CR
 Principal causa de muerte cardiovascular en las primeras 5
décadas de la vida
 A nivel mundial 470 mil nuevos casos
 Incidencia 19/ 100 mil habitantes, menor en países en
desarrollo por el uso de antibióticos y medidas de higiene
 Cepas reumatogénicas
 Únicamente serotipos M (3,5,6,14,18,18,24 y 29) implicados en
brotes de FR
Carapetis J. Lancet 2005;366: 155-67
Odete, M. Best Prac Reserch Clin Rheumatol 2002;16:481-94
Epidemiología
Carapetis, J. Lancet 2005;366: 155-67
Carapetis, J. Lancet 2005;366: 155-67
Epidemiología
 Entre 5-18 años: Más
susceptibles
 Común en países del 3er
mundo, medio socio
económico bajo
 Raro en < 3 años
 Factores ambientales:
hacinamiento, pobreza
 Reactivación
 2 a 3 años después del
episodio inicial, raro después
de 5 años
 Niños y adolescentes
 Niñas > Niños
 Mayor incidencia: Otoñoinvierno
 Inicio: 3 semanas después de la
infección.
Soto López ME, et al. Arch Cardiol Méx. 2001;71:127-35
Tibazarwa KB et al. Heart. 2008; 94: 1534-40
Epidemiología: México
 FR:Casos nuevos: 1,243.
 Enfermedades
estreptocócicas:
118.1/100,000
Información Epidemiológica sobre morbilidad 2005. SSA
Epidemiología: México
Soto, ME. Arch Inst Cardiol Mex 2001; 71: 127-135
Etiología
• Respuesta inmune exagerada
a determinados epiítopes
bacterianos en un huésped
susceptible
• Faringitis estreptocócica
Bisno, AL. Lancet Inf Dis 2003; 3: 191-200
Estreptococo β hemolítico del grupo A
 Cocos Gram positivos
 Beta hemolisis en agar
sangre
 Antígenos constituyentes
 Carbohidrato C :
 Antígeno de la pared
célula
 Base para el
agrupamiento en los
grupos de Lancefield
(A - U).
 Proteina M.
Bisno, AL. Lancet Inf Dis 2003; 3: 191-200
Estreptococo B hemolítico del grupo A
Proteína M
 Virulencia
 80 serotipos
 Serotipos M 1, 3, 5, 6, 14,
18, 19, 27 y 29
 Cepas
reumatogénicas.
 División en
 A-C  faringitis
 D infecciones piel
 E cualquier sitio
Girish MM. In: Hochberg, editor. Rheumatology. 2008;p.1071-80
Bisno, AL. Lancet Inf Dis 2003; 3: 191-200
Estreptococo B hemolítico del grupo A
Faringitis
Impétigo
Celulitis
Escarlatina
Sepsis puerperal
Fascitis Necrotizante
Miositis
Choque tóxico
No-supurativas
Lancet Infect Dis 2003;3:191-0
Clin Microbiol Rev 2000;470-511
Fiebre reumática
Glomerulonefritis
Patogenia
Patogenia
Respuesta
inmunitaria
Factores
relacionados
con el
huésped
Factores
relacionados con el
microorganismo
Patogenia
Lesión a tejidos
Huésped
susceptible
Estreptococo A
Reacción
inmunitaria
• Reactividad
cruzada entre
epítopos del
organismo y
hospedador
Factores ambientales
 Medio ambiente
 Pobreza y hacinamiento
 Paises en desarrollo
 Facilidad de propagación
 Brotes en países desarrollados(80’s)
 Clase media
 Cambios en la virulencia de EGA
Carapetis J. Lancet 2005;366: 155-67
Odete, M. Best Prac Reserch Clin Rheumatol 2002;16:481-94
Genética
 3-6 % de la población es
suceptible
 Agrupamiento familiar
 HLA- DR4 en caucásicos
 HLA-DR2 en
Afroamericanos
 HLA-DR1 y DRw6 en
Sudafricanos
 HLA-DR7 daño valvular
 FR con CR en
Mexicanos mestizos:



HLA-DR16*1602
HLA-DQA1*0501
HLA-DQB1*0301
 Aloantígenos en Cel B:
 883
 D8/17 v  Ac.
Útil para establecer
el diagnóstico
Monoclonal
 Expresión del 100%
en px con FR
Odete, M. Best Prac Reserch Clin Rheumatol 2002;16:481-94
Hernández-Pacheco, G. Int J Cardiol 2003;92:49-54
Frequency of the D8/17
No.
% Positive
New York
43/45
93
New Mexico
30/31
97
Utah[∗]
18/18
100
Russia (Georgian)
27/30
90
Russia (Moscow)
50/52
96
Mexico
35/39
89
Chile
45/50
90
Russia
4/78
5
New York
6/68
8
Chile
8/50
16
Mexico
6/72
8
Rheumatoid arthritis
2/42
4
Ischemic heart disease
0/10
0
Multiple sclerosis
1/25
4
LES
1/12
9
Rheumatic Fever Patients
Normals
Other Diseases
Gibofsky A. In: Kelly, editor. Rheumatology. 2009;p.1771-83
Respuesta Inmune
 Mimetismo molecular
 Inmunidad humoral y celular anormales
( superantigeno)
 LT CD4+ predominan en lesiones cardiacas
Carapetis J. Lancet 2005;366: 155-67
Odete, M. Best Prac Reserch Clin Rheumatol 2002;16:481-94
Guilherme, L. Autoimmunity Reviews 2002: 261-266
Reacción Cruzada
Ácido hialurónico
N-acetil glucosamina
Proteína M
Carbohidratos
(laminina)
Lipoproteínas
(Protoplasma)
Ácido hialurónico del tejido
articular
Tropomiosina
Miosina
Glucoproteinas
Tejido valvular
Tejido Neurológico
Ganglios de la base
(Caudado y putamen)
Girish MM. In: Hochberg, editor. Rheumatology. 2008;p.1071-80
Respuesta Inmune
 Los LT periféricos activados por la proteína M
 Reacción cruzada con antígenos cardiacos
 Migran al corazón e inician el daño tisular después de su
activación
 Nódulos de Aschoff:
 foco central de material fibrinoide y corona
de histiocitos
Carapetis J. Lancet 2005;366: 155-67
Odete, M. Best Prac Reserch Clin Rheumatol 2002;16:481-94
Respuesta inmune
 La proteína M actúa como
superantígeno induciendo
una respuesta inmune
exagerada y autoinmunidad
Carapetis J. Lancet 2005;366: 155-67
Odete, M. Best Prac Reserch Clin Rheumatol 2002;16:481-94
Bisno, AL. Lancet Inf Dis 2003; 3: 191-200
Anticuerpos vs miosina,
troponina, núcleo
caudado
Respuesta Inmune Humoral
Síntesis de Citocinas
TNF, INF, IL, 1,2 , 6, 8
Respuesta Inmune
Celular
Girish MM. In: Hochberg, editor. Rheumatology. 2008;p.1071-80
Respuesta Inmune
 Citocinas:
 TNF muy elevado en FRA
 IL-1, IL-2 , TNF e IFN-g correlación con la progresión de
Nódulos de Aschoff en válvulas en FR
Kalil, J. Autoimmunity Reviews 2004; 581-582
Guilherme, L. Autoimmunity Reviews 2002: 261-266
Patología
Todos los tejidos pasan por una o más
fases
Fase edematosa : Necrosis fibrinoide,
edema e infiltración por linfocitos (artritis ,
corea, carditis)
Fase granulomatosa: Nódulos.(nódulos
subcutaneos, carditis)
Miocardio: Nódulos de Aschoff
• Área central: Necrosis
fibrinoide rodeada de células
gigantes de Aschoff y células de
Antischkow
Fase cicatricial (bandas de fibrina que
afectan válvulas cardíacas)
Girish MM. In: Hochberg, editor. Rheumatology. 2008;p.1071-80
Patología
 Articulación
 Edema de la membrana sinovial
 Necrosis focal en la capsula articular
 Edema e inflamación del tejido periarticular
 Estos cambios son reversibles
Girish MM. In: Hochberg, editor. Rheumatology. 2008;p.1071-80
ETIOPATOGENIA
Faringitis
estreptocóccica
2-4 sem
Fiebre reumática aguda
Repetitivas
Fiebre
Exudados amigdalas
Ausencia de tos
Linfadenopatía cervical
Cultivos +
Rápida detección de Ag
1-3%
Evolucionará
a FR
* 1/3 no hay evidencia de infección faringea
Manifestaciones clínicas
Manifestaciones clínicas
Fiebre y mal estar general
Duración 6 a 14 semanas
Carditis
Artritis
Corea
Eritema
marginado
Nódulos
subcutáneos
Artritis
 80%
 Poliartritis migratoria: Muy
Dolorosa
 Monoartritis (25%)
 Rodilla (76%), tobillo (50%),
codos, carpos, coxofemoral
y articulaciones pequeñas
de los pies (12 – 15 %),
hombros y articulaciones
pequeñas de los pies (7-8%)
Gibofsky A. In: Kelly, editor. Rheumatology. 2009;p.1771-83
Carapetis JR, et al. MJA. 2007;186: 581-86
Artritis
 Raro: Columna lumbo-sacra
(2%), cervical (1%) y
esternoclavicular (0.5%)
 Autolimitada (2 – 3 semanas)
 Sin secuelas
 Buena respuesta al
tratamiento con salicilatos u
otros AINE (12 – 24 hr)
Carditis
 50-60% de casos
 Mayor mortalidad y
morbilidad
 Soplo mesodiastólico apical
(De Carey Coombs)
transitorio. Da diagnostico
de valvulitis mitral
 Soplo diastólico basal: de
insuficiencia aortica. Muy
suave, intermitente.
 Ataque inicial
subclínico,
recurrencias
sintomáticas
 EF: Soplos de
insuficiencia mitral o
aórtica
Carapetis J. Lancet 2005;366: 155-67
Odete, M. Best Prac Reserch Clin Rheumatol 2002;16:481-94
Guzman-Cottrill, J. Clin Applied Immunol Rev 2004;4:263-76
Carditis
 Pancarditis: endocardio, miocardio y
pericardio
 Endocarditis: es el más frecuente y significativo sitio
de inflamación: valvulitis mitral y/o aórtica
 Regurgitación valvular(aguda) con soplos
 Estenosis valvular(crónica)
Carditis
1.
2.
3.
4.
• SOPLO ORGANICO
• 75 % aparecen en la primera semana.
• CARDIOMEGALIA
• PERICARDITIS
• INSUFICIENCIA CARDIACA
Carditis
 Miocarditis:

Taquicardia

Arrítmias

Cardiomegalia

Insuficiencia cardiaca
 Pericarditis:

Derrame pericárdico
y/o frote
Cuando la carditis es leve
desaparece sin secuelas en 6575%
Carapetis J. Lancet 2005;366: 155-67
Odete, M. Best Prac Reserch Clin Rheumatol 2002;16:481-94
Guzman-Cottrill, J. Clin Applied Immunol Rev 2004;4:263-76
Carditis
 PATOLOGÍA
 Endocarditis:
 Engrosamiento valvular con pequeñas vegetaciones
a lo largo de su superficie de cierre
 Edema
 Infiltrado mononuclear
 Miocarditis: Infiltrado de células mononucleares
 Vasculitis
 Cambios degenerativos
 Nódulos de Aschoff 30-40% de las biopsias
Carapetis J. Lancet 2005;366: 155-67
Odete, M. Best Prac Reserch Clin Rheumatol 2002;16:481-94
Cardiopatía Reumática
Inactiva
 10 – 20 años después del ataque inicial.
 Ataque inicial 50%, recaída 100%
 Mitral
 Estenosis mitral (65%)
 Doble lesión (30%)
 Insuficiencia mitral (5%)
 Aórtica
 Tricúspide
 Pulmonar
 Valvulitis (fase aguda)
válvulas afectadas.
Cicatrización y calcificación de la o las
Gibofsky A. In: Kelly, editor. Rheumatology. 2009;p.1771-83
Marijon E, et al. N Eng J Med. 2007;357:470-6
Carditis
Nódulos de Aschoff
Carditis
Corea de Sydenham
10 - 30%
Extra-piramidal
Femenino (2:1)
Inicio súbito, 3 meses después
Movimientos involuntarios rápidos,
clónicos, arrítmicos y bruscos
Labilidad emocional, hipotonía
muscular
Unilateral (Hemicorea)
Gibofsky A. In: Kelly, editor. Rheumatology. 2009;p.1771-83
Carapetis J R, et al. Lancet. 2005; 366: 155-68
Corea de Sydenham
 Persiste: Reposo
 Desaparece: Sueño
 Exacerba: Estrés emocional
 1era manifestación:
Dificultad para la escritura,
lenguaje y marcha.
 Gesticulaciones y risa
inapropiada.
 Benigno
 Resolución 2 – 3 meses
Corea de Sydenham
 Reacción cruzada con neuronas de ganglios basales
 Alteraciones neuropsiquiátricas: Obsesivo-compulsivo,
depresión, tics, hiperactividad con déficit de atención
Carapetis J. Lancet 2005;366: 155-67
Odete, M. Best Prac Reserch Clin Rheumatol 2002;16:481-94
Kurlan, R. Pediatrics, 2004; 113: 883 - 886.
Eritema marginado
 Ocurre en < 2% de los
pacientes
 Lesiones maculares
serpinginosas con centro
claro.
 Inicia como áreas de
eritema
 Aparecen inicialmente en
tronco y extremidades,
respeta cara
Carapetis J. Lancet 2005;366: 155-67
Odete, M. Best Prac Reserch Clin Rheumatol 2002;16:481-94
Eritema marginado
 No pruriginoso
 Aparece en
cualquier momento
del curso de FR
 Transitorio
 Intensificación con
calor
 Se asocian con CR
Nódulos subcutáneos
<1% de los casos
Son más
frecuentes en
pacientes con CR
Firmes, no
dolorosos. 1-2 cm
Carapetis J. Lancet 2005;366: 155-67
Odete, M. Best Prac Reserch Clin Rheumatol 2002;16:481-94
Nódulos Subcutáneos
Localizados en
prominencias
óseas, vainas
tendinosas.
Resolución en un
mes
No secuelas
Otras manifestaciones
 Fiebre >39°C
 Artralgias
 Prolongación del segmento P-R
 Neumonitis
 Encefalopatía: necrosis microvascular con hemorragia y
nódulos en sustancia gris
Carapetis J. Lancet 2005;366: 155-67
Odete, M. Best Prac Reserch Clin Rheumatol 2002;16:481-94
Diagnóstico
Criterios de Jones
 MAYORES
 MENORES
 Carditis
 Artralgias
 Artritis
 Fiebre
 Corea
 Prolongación de P-R
 Eritema marginado
 Elevación de VSG y PCR
 Nódulos subcutáneos
2 mayores ó 1 mayor +2 menores + infección EGA
Corea y carditis indolente no requieren evidencia de infección EGA
Episodios recurrentes: 1 mayor o manifestaciones menores graves
+ infección EGA
Jones Criteria, updated 1992. JAMA 1992; 268: 2069-2070
Criterios de la OMS para el diagnóstico de fiebre reumática y
cardiopatía reumática
Categorías diagnósticas
Criterios
Episodio primario de fiebre reumática
2 manifestaciones mayores ó 1 mayor y 2
menores más evidencia de infección por
estreptococo grupo A
Ataque repetido de fiebre reumática en
paciente sin cardiopatía reumática
2 manifestaciones mayores ó 1 mayor y 2
menores más evidencia de infección por
estreptococo grupo A
Ataque repetido de fiebre reumática en
paciente con cardiopatía reumática
2 manifestaciones menores más evidencia
de infección por estreptococo grupo A
Corea reumática
Otras manifestaciones
estreptococo grupo A
infección
por
Lesiones valvulares crónicas de cardiopatía
reumática (se presentan por primera vez con
No necesitan otros criterios para
diagnóstico de cardiopatía reumática
ser
estenosis mitral pura o enfermedad mitral mixta o
aórtica)
de
WHO expert consultation on rheumatic heart disease 2004:Geneve,Switzerland
Criterios de Jones: México
Soto, ME. Arch Inst Cardiol Mex 2001; 71: 127-135
Hallazgos de Laboratorio
 Biometría Hemática:
 Anemia normocítica
normocrómica
 Leucocitosis
 Trombocitosis
 Reactantes de fase
aguda
 Cultivo del exudado
faríngeo
 Negativo el 75%
 Anticuerpos
antiestreptolisina
 Antiestreptolisina O
(AELO): > 250 U Todd
(80%)
 Anti-DNAsa B (95 %)
 Anti-hialuronidasa
(95%)
 Anti-estreptocinasa
 Anti-NADasa
Gibofsky A. In: Kelly, editor. Rheumatology. 2009;p.1771-83
Hallazgos de Laboratorio
Anticuerpos
monoclonales D8/17
•90%
•Elevación de Linfocitos B
D8/17
•Fase aguda
Gibofsky A. In: Kelly, editor. Rheumatology. 2009;p.1771-83
Electrocardiograma
 PR prolongado ( 25%).
 Taquicardia sinusal desproporcionada y
durante el sueño
 Trastornos de la conducción AV hasta bloqueo
AV completo, bloqueos de rama
 Elevación difusa del ST con alteración de la
onda T (pericarditis).
 Arritmias auriculares o ventriculares.
 QT prolongado
Kaplan E. Circulation. 2005;88:1964-76
Radiografía de Tórax
Kaplan E. Circulation. 2005;88:1964-76
Ecocardiograma
ETAPA AGUDA:
 Insuficiencias valvulares M-A-T-P.
 Disfunción sistólica y/o dilatación ventricular.
 Engrosamiento pericardico,derrame moderado
(raro el taponamiento).
ETAPA CRONICA:
 Lesiones cicatrizales (estenosis y/o insuficiencias
valvulares).
 Engrosamiento pericardico c/s adherencias (no
constricción)
Kaplan E. Circulation. 2005;88:1964-76
Diagnóstico Diferencial
Carapetis J, et al. Lancet. 2005;366:155-68
Tratamiento
Tratamiento
Secuelas
Ataque
agudo
Prevención
de
recurrencias
Gibofsky A. In: Kelly, editor. Rheumatology. 2009;p.1771-83
Tratamiento: Ataque agudo
Antibióticos
10 días Penicilina: Erradicación del Estreptococo
Penicilina G benzatínica IM DU
 Niños ó peso < 27 kg:
600,000 U
 Adultos ó peso > 27 kg: 1, 200 000 U
Penicilina V potásica o Amoxicilina VO
 Niños: 250mg c/12 hrs
 Adultos: 500 mg c /8 hrs
Carcellar AB. An Pediatr. 2007; 67:1-4
Tratamiento: Ataque Agudo
AINE:
• Ácido acetilsalicílico (ASA)
• Niños: 80 – 100 mg/kg/día
• Adultos: 4 a 8 g/día
• Nivel terapéutico: 20 – 30 mg/dL
• Duración: Variable
• Desaparición de las manifestaciones clínicas y
normalización de los reactantes de fase aguda
• Naproxeno
• 10-20mg/kg/día
Mishra S, et al. Indian Pediatrics. 2008;45:565-573
Tratamiento: Ataque agudo
Carditis grave: IC, Cardiomegalia, Bloqueo AV 3er grado
 Glucocorticoide
 Prednisona: 2mg/kg/día (1 – 2 semanas)
 Continuar con ASA
 Iniciar 1 semana antes de suspender el Glucocorticoide
Valvulopatias:
 Cambio valvular cuando sx de ICC no mejorar con
tratamiento mèdico
 Carditis inactiva
Carcellar AB. An Pediatr. 2007; 67:1-4
Tratamiento: Ataque agudo
Corea
 Leve:
 Reposo
 Diacepam o fenobarbital VO
 No respuesta:




Haloperidol: O.25 - 0.5 mg/kg/día
Valproato de Sodio: 15 - 20mg/kg/día
Carbamacepina: 7 - 20mg/kg/día
Tratamiento: continuar 2 – 4 semanas después sin síntomas
 No respuesta
 Plasmaferesis
 Gamma-globulina IV
Mishra S, et al. Indian Pediatrics. 2008;45:565-573
Profilaxis
Penicilina V potásica VO
• Niños: 250mg c/12 hrs.
• Adultos: 500 mg c/8hrs.
Penicilina G benzatínica
IM
• Niños: 600, 000 U cada 3-4
semanas
• Adultos:1,200 000 U cada 3-4
semanas
Alérgico
Penicilina
•Eritromicina
250 mg
c/12hrs.
Carcellar AB. An Pediatr. 2007; 67:1-4
Mishra S, et al. Indian Pediatrics. 2008;45:565-573
Profilaxis
Duración de la profilaxis
Categoría de paciente
Duración de la profilaxis
Px sin carditis demostrada
5 años después del último
ataque o 18 años de edad
Paciente con carditis
10 años después del último
ataque 0 25 años de edad
Valvulopatía grave
De por vida
Cirugía valvular
De por vida
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Carditis reumática