La rodilla valga
La rodilla valga
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Definición
Análisis de la deformación
La cadera y el pie en el contexto de la rodilla valga
La rodilla valga el niño
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La rodilla valga idiopática
La rodilla valga en la poliomielitis
La rodilla valga de la insuficiencia renal
La rodilla valga de la enfermedad de Bessel-Hagen
La rodilla valga y la inestabilidad rotuliana
• La rodilla valga del adulto
– Artrosis de la rotula y rodilla valga
– La gonartrosis fémoro-tibial externe
• Las osteotomías en las rodillas valgas
• Las prótesis en las rodilla valgas
Rodilla valga idiopática
La rodilla valga es frecuente antes de la edad de 4 años: 35 %
La rodilla valga del niño
Es frecuente antes de los 4 años: 35 %,
diminuye hasta los 6 años: 10 %
Frecuentemente
asociada a una
hiper-extensión
La rodilla valga del adolescente
es una entidad diferente de aquella del niño
Hacia los 8-9 años, podemos ver las rodillas valgas de
los niños que van desapareciendo progresivamente y
las rodillas valgas que se declaran en los
adolescentes.
• Algunas veces uno toma el lugar del otro.
• La estabilización angular se produce siempre antes
del final del crecimiento (edad de madurez ósea)
• 11 años en las niñas
• 11 a 13 años en los varones
Separación entre los maléolos
(la medición clínica es imprecisa)
Mayoría de los casos: < 8 cm
8 cm: 2,5 %
10 cm: 0,5 %
Motivos de consulta: Aspecto antiestético
Pies planos
La separación entre los maléolos
es una medición clínica imprecisa.
La única medición precisa es la radiológica
(medición angular)
(quien tampoco está exenta de errores)
H
HKA: 180°
=F+T
K
Valgus
F
T
HKA > 180°
A
Las radiografías muestran el sitio de la deformación
• Mediciones a realizar
sobre la goniometría
–
–
–
–
Angulo HKA
Angulo F
Angulo T
Interlinea P/R en el suelo
En la rodilla valga, el ángulo F > 90°, frecuentemente
Mediciones en los gonartrósicos con rodilla valga
HKA2
(tesis de David DESME)
200
195
Angulo HKA
190
180°
185
HKA2
180
Angulo F
105
yT
175
100
170
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
95
Angle F2
90°
Angle F2
90
Angle T
105
85
Angulo F
100
80
95
90°
75
1
90
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Angle F2
Generalmente el valgo es de
origen femoral
85
80
75
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Mediciones de los ángulos F y T
En los sujetos gonartrósicos con rodilla valga
105
100
95
Angle F2
90
Angle T
85
80
75
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Gonartrosis con rodilla valga
(tesis de David DESME)
Mínimo
Máximo
Media
Separacióntipo
HKS
2,6
7,4
4,7
1,3
Angulo F
86
100,1
94,4
3,16
Bostezo
-8
1,9
-2
2,43
HKA
181,2
197,6
185,7
3,85
Angulo T
85,5
94,4
88,9
2,1
Angulo C
75,6
94,2
86,8
4,3
Angulo C, en el
suelo
-15,5
1,5
-4,7
4,6
Evaluación de la deformación: numerosas causas de errores
Muslos voluminosos
Laxitud ligamentaria
Recurvatum
Medir solo de pie y no en posición de decúbito
Evaluación de la deformación: numerosas causas de errores
Error habitual del examen clínico, que también se produce durante la
realización de las radiografías:
Forzamos la aproximación de los pies y de esa manera ocultamos las
rodillas valgas
Evaluación de la deformación: numerosas causas de errores
En ambos casos es lo inverso, las rodillas se cruzan creando la
disminución del valgus
Evaluación de la deformación: numerosas causas de errores
Causa clásica de error: los muslos voluminosos aumentan la
separación entre los tobillos
Evaluación de la deformación: numerosas causas de errores
DEFORMACION
206°
=
deformación ósea + desgaste + laxitud
188°
Las radiografías en estrés
permiten medir la
deformación global y el
papel respectivo de:
El hueso
El desgaste
La laxitud
Valgo forzado
Varo forzado
¿Cuál es la posición de referencia para la Telegonometría ?
En todos los casos: en posición ortostática (de pie)
Pies paralelos
Pies según el ángulo del paso
o rodilla de frente?
¿Verdaderamente, la rotación modifica la rodilla valga?
•
WRIGHT JD (JBJS 1991)
Una rotación interna o externa de 10° no modifica el ángulo fémorotibial cuando la rodilla tiene un eje normal y en extensión.
•
SWANSON KE (Clinical Orthop 2000)
La rotación interna no modifica el eje, mientras que una rotación
externa de 20° disminuye el ángulo unos 2°.
En caso de valgo de 9°, el ángulo fémoro-tibial:
disminuye 5° cuando la rotación externa es de 20°,
aumenta 3° si la rotación interna es de 20°.
En caso de varo de 15°: una rotación interna de 20° diminuye el varo
unos 3°. La rotación externa no causa modificaciones.
•
LONNER JH (Clinical Orthop 1996)
Si existe un flexum importante (20° o más), las variaciones pueden ser
muy importantes.
Posicionar las rodillas de frente es un gesto impreciso, pero
tiene el mérito de mostrar como están orientados los pies
Los pies son colocados en rotación variable, en función a la rotación de la
tibia y de la torsión existente en las articulaciones del retro pie.
El recurvatum aumenta la separación entre los
cóndilos a causa de rotación del fémur sobre la tibia
Valgus
Varus en extension
En este ejemplo, el recurvatum es importante y la rotación permite que un valgo
se convierta en varo durante la hiperextensión.
La separación entre los tobillos es un indicador impreciso ya
que también depende de la longitud de los miembros
La separación puede aumentar cuando el miembro se
alarga, incluso si el ángulo no se modifica
La separación entre los tobillos no es suficiente para
realizar una indicación terapéutica ni para controlar la
corrección
La telegonometría de los miembros
es indispensable para decidir
– si una rodilla valga ha
detenido su evolución
espontánea
– si la corrección ha sido
obtenida por el tratamiento
Pie valgo y rodilla valga
Con frecuencia existe pie plano valgo
Mas raramente se trata de un pie varo
La cadera y la rodilla valga
La deformación de la rodilla en valgo está frecuentemente asociada a
una conformación particular del fémur:
• El ángulo H.K.S es inferior al promedio
• La coxa valga es frecuente
• La retroversión de las caderas es frecuente
La deformación de la rodilla en valgo está frecuentemente favorecida
por una cadera bloqueada en aduccion viciosa
Particularidades del fémur en la rodilla valga
El ángulo H.K.S entre los ejes anatómicos y mecánicos del fémur es inferior
al promedio (todos los valores bajos pertenecen a las rodillas valgas)
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2° :
3° :
4° :
5° :
6° :
7° :
8° :
9° :
10° :
11° :
12° :
13° :
1
10
32
61
91
51
33
8
7
3
2
1
n = 300
Esto tiene una
importancia
práctica cuando
utilizamos esta
medida para
colocar una
prótesis con la
ayuda de guías
intra-medulares.
H.K.S
Rodilla vara: 6° ± 2
Rodilla valga: 5° ± 1
La deformación de la rodilla en valgo está frecuentemente
favorecida por una cadera bloqueada en aduccion viciosa
Ejemplo de 2 caderas en aducción viciosa:
Luxación congénita de la cadera izquierda, no tratada.
A la derecha, antigua osteotomía de valguización sobre la cadera no reducida
La deformación en valgo es con frecuencia favorecida
por una cadera bloqueada en aduccion viciosa
Cadera derecha bloqueada en aduccion, pelvis oblicua,
falsa desigualdad, deformación en valgo de la rodilla
La deformación en valgo es con frecuencia favorecida
por una cadera bloqueada en aduccion viciosa
La rodilla valga se descompensa con
una laxitud medial
Tratamiento
de la rodilla valga
Tratamiento de la rodilla valga en
el niño
Simple vigilancia.
No existe un tratamiento ortopédico particular para la rodilla valga de la primera
infancia, excepto para los raros casos de rodilla valga congénita.
No se utiliza actualmente, salvo en casos excepcionales, el “yugo condíleo” nocturno
El uso de plantillas ortopédicas puede tener un efecto benéfico
Tratamiento de la rodilla valga
en el adolescente
Es raramente quirúrgico
Grapa de Blount (1949) “epifisiodesis controlada”
Blount W.P
1949, JBJS
Pritchard A.E 1957, JBJS
Masse P.
1971, Rev Chir Ortho
Hoet F.
1974, Acta Ortho Scand
Principio: aprisionar
temporalmente las fisis mediales
dejando crecer a las fisis laterales
hasta la corrección
40 casos “de epifisiodesis controladas”
•
•
•
•
•
•
3 grapas de Blount colocadas bajo la piel y bien ubicadas haciendo puente
sobre los cartílagos de crecimiento desde adelante hacia atrás.
A proponer para las deformaciones mayores de 8 cm (promedio 12 cm).
Después de 11 años en las niñas y 13 años en los niños (edad ósea).
La grapa del cóndilo femoral es por lo general suficiente.
No se deben realizar hiper-correcciones.
No existe un “efecto de aceleración” después de retirar las grapas (el
“efecto rebote” descrito por Blount).
La corrección se realiza progresivamente.
Debemos permanecer atentos y realizar controles
radiográficos de forma regular.
Explicar a los padres +++
Las grapas en el cóndilo femoral
son suficientes por lo general
Grapas femorales y tibiales en
caso de deformación mayor o
cirugía tardía
La corrección es obtenida entre 6 y 15 meses
después (según la talla, la edad)
Grapa de Blount a los 11 años
Buena corrección
Ligera hiper-corrección
en el lado izquierdo
Las grapas en las rodillas valgas de la
Poliomielitis (18 casos)
• Engrapado a proponer
para las deformaciones
considerables que
dificultan el uso de
aparatos ortésicos o la
marcha sin el uso de
aparatos ortésicos.
• En una edad inferior (a
veces 6 años).
• Las recidivas justifican las
cirugías sucesivas
(osteotomías al final de la
etapa de crecimiento)
Control de los engrapados
• Es importante liberar el cartílago de crecimiento aprisionado
por las grapas desde el momento en que sea obtenida la
corrección sobre las imágenes de goniometría (si aun existe un
potencial de crecimiento)
• En caso contrario, se arriesga el desarrollo de una hiper
corrección
• Esto podría pasar con el método de epifisiodesis por vía
percutánea (utilizada sobre todo para realizar las epifisiodesis
definitivas para tratar las desigualdades de los miembros
inferiores)
Tratamiento de la rodilla valga después del cierre de la fisis
Las osteotomías femorales
La rodilla valga particular de la
insuficiencia renal
Anomalías múltiples de los cartílagos de crecimiento, de origen metabólico
Osteotomías femorales de varización mas grapas a nivel
de los cartílagos de crecimiento para evitar la recidiva
17 años
17 años
Osteotomías de cierre interno
Las fisis están abiertas
16 años
Se necesitaron 3 placas radiográficas para realizar este montaje
Osteotomías femorales y tibiales +
epifisiodesis femorales y tibiales
Rodilla valga del Osteocondroma múltiple (Bessel-Hagen)
Rodilla valga del Osteocondroma múltiple (Bessel-Hagen)
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•
•
Hombros, rodillas, tobillos
manos, codos, vértebras, pelvis
Primer decenio
Insuficiencia de estatura,
desigualdades
Deformaciones:
• sinostosis tibio-peroneas
• Rodilla valga
Rodilla valga post traumática
del niño
Fractura poco desplazada de la extremidad proximal de la tibia
Desvíos secundarios
En 10 meses
Rodilla valga
con asimetría
importante
Caso de F. Chotel
Teoría de Weber: Incarceración del periostio
Muesca en la cortical interna
Hipertrofia de la cortical externa
Cas F. Chotel
Evolución espontánea
Evolución de 5 años
Alargamiento de la
tibia
Caso de F. Chotel
No todos los casos tienen una evolución espontánea favorable
En este caso se realizaron 3 osteotomías, entre las edades de 5 y 16 años
3 osteotomías realizadas entre las edades de 5 y 16 años
Rodilla valga post traumática
Conocer el riesgo evolutivo  Informar a los padres
Reducción no anatómica  solucionar quirúrgicamente la
interposición
Curación espontánea  lo mas frecuente
Muy raramente (si > 20° de valgo tibial o molestias importantes):
Osteotomía diafisiaria de tibia y peroné, no fijada
(síndrome compartimental ++)
epifisiodesis asimétrica al final de la etapa de crecimiento
si existe una deformación residual
Rodilla valga por epifisiodesis
asimétrica del fémur
Osteotomía femoral de varización al
final de la etapa de crecimiento
Rodilla valga por epifisiodesis asimétrica de la tibia
Osteotomía femoral de
varización al final de la etapa de
crecimiento
Ejemplos de rodillas valgas asimétricas
Rodilla valga e
inestabilidad de la
rótula
La luxación de la rótula
sobreviene durante los traumatismos en valgo-flexión-rotación externa,
siendo favorecida por la rodilla valga
Las indicaciones quirúrgicas dependen del
análisis de numerosos factores de la inestabilidad, de los cuales
2 dependen de la morfología del fémur proximal
•
•
•
•
Angulo Q-Bayoneta-distancia TAGT
Laxitud ligamentaria constitucional
– recurvatum
– hiper-rotación FT
Rotula alta por cuadriceps corto
Displasia de la tróclea
• Rodilla valga
• Ante torsión femoral
Rol de la rodilla valga que
aumenta el ángulo Q
Formas mayores de luxaciones,
luxación permanente de las rótulas
Mujer de 23 años
Corrección de la rodilla valga
En el adulto
Osteotomía baja del fémur (varización + rotación)
+ Transposición de la tuberosidad tibial
Corrección de la rodilla valga en la inestabilidad
de la rótula en el adolescente
Interrupción del crecimiento por engrapado + plastia de
partes blandas
Evolución frecuente hacia la
artrosis fémoro-patelar
Desgaste “en espejo” con
verdaderos rieles
La rodilla valga del adulto
Mujeres
Hombres
20%
60%
10%
La rodilla valga es 2 veces mas frecuente en las mujeres
Valgo por desgaste
Valgo adquirido
La gonartrosis lateral en la rodilla valga es menos
frecuente (10 %) que la gonartrosis medial
Estadio 2
Estadio 3
Estadio 4
L’usure prédomine sur le compartiment latéral,
ce qui accentue le valgus préexistant et
distend les ligaments du côté médial
Fausse laxité latérale liée à
l’usure (radio en varus forcé)
Equilibrio de la rodilla normal (Blaimont)
TFL
Bíceps
Electromiografía de los músculos estabilizadores externos
Equilibrio de la rodilla normal (Blaimont)
Momento muscular =
momento gravitatorio
P.A=M.B
En la rodilla valga, los
estabilizadores mediales son
mas rápidamente desbordados
y los ligamentos se distienden
El tratamiento quirúrgico de la gonartrosis en
la rodilla valga es la osteotomía femoral
Podemos realizar 3 tipos de osteotomías
femorales
• Cierre interno
• Abertura externa
• Curviplana
Es suficiente una normo-corrección
(Cuando el eje del miembro es normal el
ligamento lateral interno no es sometido a
fuerzas excesivas)
Existen 3 tipos principales de osteotomías, tanto para el
fémur en la rodilla valga como para la tibia en la rodilla vara
Fémur
Abertura
Cierre
Raro en tibia
Curviplana
1- Osteotomía de cierre interno del fémur
Clavo-placa AO
Verificación radioscópica per-operatoria de
alineamiento del fémur y de la tibia
2- Osteotomía de abertura externa del fémur
•
•
•
Auto-injerto iliaco
(inconvenientes para tomar la
muestra)
Aloinjertos “seguros”
Sustitutos óseos
Inconveniente: aumento de la longitud del miembro
Otros métodos de osteosíntesis
Abertura
Cierre
3- Osteotomía femoral curviplana
(Mas clásica en la tibia: Blaimont)
Planificación de una osteotomía
curviplana mediante un calco en papel
que luego se corta para simular la
corrección
La osteosíntesis con clavo-placa es preferible
salvo en condiciones locales particulares (aquí
se utilizan grapas)
Ventaja: no existe modificación de la longitud del miembro
La osteotomía tibial no es una solución
lógica para la rodilla valga, debido a que la
deformación es principalmente femoral.
Ella conduce a una oblicuidad de la
interlinea, a veces nefasta.
Riesgos de la interlinea oblicua
Las osteotomías tibiales estarían mejor indicadas aquí
La interlinea oblicua genera una subluxación fémoro-tibial
La colocación de una prótesis será mas difícil
En las artrosis evolucionadas sobre una
rodilla valga: Prótesis
(ver capítulo especial)
Prótesis a deslizamiento poco restringidas
o prótesis restringidas
Rodilla valga y Poliartritis Reumatoide
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