Luis Antonio León Martínez
terapia física
malformaciones y fracturas
de muñeca y mano
MALFORMACIONES CONGENITAS DE
MANO
Sinostosis:
Son casón en los cuales hay falta de diferencia a nivel
óseo las mas comunes se presentan en falanges, y huesos
del carpo .
Sinostosis total del carpo con el 2do y
3er metacarpiano de la mano
Sindáctila:
Malformación por la falta de resorción de la membrana
interdigital fetal. La mas frecuente es entre los dedos anular
y medio (puede ser bilateral.
Pulgar en resorte:
es la imposibilidad de estirar por completo el pulgar, por el
bloqueo de la excursión del tendón flexor.
Camptodactila:
Falta de extensión pasiva y activa en la articulación del
quinto o cuarto dedo principalmente.
Detención del desarrollo:
Se comprende en tres tipos:
•Transversal
•Intercalar
•longitudinal
Transversal:
Esta varia puede haber ausencia de todo el miembro o
solo de falanges.
Intercalar:
Puede darse de dos formas:
•Focomelia proximal
•Focomelia distal.
Longitudinal:
A partir del codo se desarrolla en tres brotes:
a) Radial: que origina el radio, escafoides, trapecio y
dedo pulgar
b) Cubital: origina el cubito, piramidal y pisiforme
c) Central: origina huesos centrales del carpo y dedos
índice y mayor
Hipoplasia:
Desarrollo incompleto o defectuoso de algún miembro.
Bandas congénitas:
También conocido como sindrome de streeter la mano
se caracteriza por amputaciones intrauterinas, bandas
constrictivas.
Duplicaciones:
Se clasifica un tres:
Tipo I: formada por tejidos blandos, sin conexión esquelética
Tipo II: tiene componentes osteoarticulares y están duplicadas
desde el metacarpiano y las falanges.
Tipo III: están formadas por un dedo completo
Gigantismo:
Es una de las malformaciones mas frecuentes y como su
nombre lo indica es el crecimiento exagerado en este
caso de algún dedo o todo el miembro.
Lesiones traumáticas de
muñeca
Fractura del extremo distal del radio:
Son fracturas muy comunes especial mente en mujeres
que pasan los 60 años.
Mecanismo de producción y diagnostico.
De acuerdo al mecanismo de producción y la calidad
del hueso serán el desplazamiento y la complejidad de
la fractura
La fractura en conminucion comúnmente se produce en los
dos tercios distales del radio.
La fractura estable es aquella en la cual la posición que
adquieren los componentes óseos es difícil de alterar.
En la inspección la muñeca vista de perfil tiene a nivel
proximal respecto a la articulación radiocarpiana, una
deformidad que le da un típico aspecto de dorso de
tenedor. De frente esta ensanchada, la estiloides del
radio queda a la altura del cubito, la mano esta
desplazada en sentido radial y proximal, el extremo distal
del cubito hace prominencia en el borde cubital.
Tratamiento incruento:
Reducción cerrada e inmovilización con yeso: se coloca
analgesia general, tracción desde codo con 5 a 8 kg
durante 5 a 10 min. Para desimpactar los fragmentos.
Manteniendo la tracción se corrigen los desplazamientos
laterales y se aplica a nivel del fragmento distal, en la
región dorsal y radial, comprensión en dirección cubital y
palmar.
Reducción cerrada y yeso abulonada:
Se indica en fracturas metafísica conminutas inestables.
Consiste en reducir la fractura y poner una clavija de
Kirshner de 3 cm a cielo abierto y otra clavija en la base
del segundo y tercer metacarpiano. Se confecciona un
yeso antebraquiopalmar que incorpora el extremo que
sobresale de as clavijas con la muñeca en desviación
cubital y flexión neutral
Lesiones traumáticas de carpo
El carpo es una estructura formada por 8 huesos que
se articulan entre si y con el extremo distal de radio y
cubito; las fractura por traumatismo mas frecuentes
son la del hueso escafoides y l luxación de semilunar.
Luxación de semilunar:
Se produce por una caída sobre la mano extendida además
produce la ruptura de ligamentos palmares del carpo.
Mecanismo: al caer la fuerza que se aplica al hueso grande
contacta el radio, palanquea al semilunar y lo expulsa hacia
adelante
El diagnostico prematuro es muy importante ya que en las
primeras hora puede realizarse una reducción manual por
tracción o compresión sobre el semilunar luxado.
Fractura de escafoides:
Fractura mas frecuente de los huesos del carpo mas común
en jóvenes. En este tipo de fracturas entre mas proximal y mas
desplazada sea será mas tardada la consolidación.
El mecanismo típico es una caída con la muñeca en
Dorsiflexión de 95° a 100° y desviación radial hacia la mitad
palmar de la mamo
En las fracturas estables sin desplazamiento el tratamiento
prematuro es inmovilizar con yeso desde el extremo distal del
radio para impedir pronosupinación pero permitiendo cierta
flexoextencion de codo.
Si la fractura es desplazada se debe reducir anatómicamente
e inmovilizar en forma similar a la anterior.
Fractura de
colles
Fractura de colles:
Fractura en la metástasis del radio, que ocurre normalmente
de 3 a 4 cm de la superficie articular.
El mecanismo de acción mas común es una caída con la
mano extendida.
Tratamiento (ortopédico)
Alineamiento:
El objetivo de la alineación es mantener la longitud del
radial y su alineación palmar . Normalmente, la longitud del
radio se extiende ligeramente distal que la del cubito.
Rangos de movimiento.
muñeca
normal
Funcional
Flexión
75°
15°
Extensión
70°
30°
Desviación
radial
20°
10°
Desviación
cubital
35°
15°
Objetivos funcionales:
Agarrar, empuñar y hacer la pinza
Tiempo previsto de rehabilitación:
Va dependiendo de la lesión pero por lo general es de
doce semanas.
Métodos de tratamiento: yeso
Biomecánica: protección de cargas.
Formación de consolidación ósea: secundario, con
formación de callo ósea.
Indicaciones: esta indicado solo en fracturas no
desplazadas o con un mínimo desplazamiento.
Fijador externo:
Biomecánica: sistema de distribución de cargas ( mas
estabilizador que el yeso).
Forma de consolidación ósea: secundario, formación de
cayo.
Indicaciones: útil en fracturas de conminutas, desplazadas
o abiertas.
Reducción abierta y fijación interna (placas y agujas
percutáneas):
Biomecánica: sistema de protección de cargas y
distribución de cargas para fijación con agujas.
Forma de consolidación ósea: fijación solida con una
placa que no permite formación de cayo
Indicaciones: para fracturas desplazadas articulares.
Consideraciones especiales de la fractura:
•Edad: pacientes ancianos tienen mayor riesgo.
•Afectación articular
lesiones asociadas:
Tendones: pueden ocurrir rotura de extensión largo del
pulgar o adherencia de flexores y extensores.
Nervios: puede deberse a la hiperextencion forzada en
el momento de la lesión, a traumatismo directo de los
fragmentos de la fractura, al edema, sindrome
compartimental o por yatrogenia.
Tratamiento precoz a inmediato
(1° al 7° día de lesión)
Exploración física: vigilar que el paciente no presente
dolor, parestesia o molestias por el yeso todo esto
como un posible indicio de sindrome compartimental
Amplitud de movimientos: se debe estimular el movimiento
activo de los dedos y el pulgar par prevenir rigidez y la
inflamación. Se le debe enseñar los movimientos activos de
hombro para evitar hombro congelado.
Fuerza muscular : una vez pasados los dolores y la
inflamación el paciente puede comenzar con ejercicios
isométricos del abductor del quinto dedo y pulgar.
Métodos de tratamiento:
Yeso. Durante los primeros 7 días se debe ajustar
hasta el pliegue proximal y hasta las prominencias
metacarpofalangicas dorsalmente para permitir la
libertad de los dedos. Evitar movimientos rotadores
de codo para prevenir desplazamiento.
Fijador externo:
Con este tipo de tratamiento el paciente puede realizar
ejercicios de pronosupinación del antebrazo porque las
agujas no atraviesan a la vez el cubito y el radio y el foco
de la fractura esta estabilizado.
Tratamiento : dos semanas
Exploración física: vigilar la inflamación y la función de
todos los tendones, especialmente del extensor largo del
pulgar.
Radiografías: se deben comparar con las tomadas
anteriormente para verificar la consolidación ósea o
problemas de esta.
Amplitud de movimiento:
Continuar con ejercicios de movilidad de los dedos del
pulgar, mantener los rangos de movimiento tanto y
como lo permita el yeso.
Fuerza muscular:
Continuar con ejercicios isométricos de los músculos
intrínsecos de la mano.
Métodos de tratamiento:
Yeso: vigilar la integridad de este.
Fijador externo: se puede proponer hidroterapia para el
desbridamiento mecánico de las heridas y de las agujas.
Reducción abierta y fijación externa: examinar si hay
eritema, dehiscencia o fluctuación de la herida.
Tratamiento cuatro a
seis semanas
Consideraciones ortopédica y de rehabilitación
Exploración física: ha desaparecido la inflamación de
los dedos y ha mejorado su consolidación.
Radiografía: vigilar la formación de callo y la
desaparición de la línea de fractura.
Fuerza muscular: se recomienda los ejercicios contra
resistencias suaves como estrujar una pelota y
amasar.
Amplitud de movimiento: La fluido terapia y la
hidroterapia se pueden utilizar para minimizar la
incomodidad, permitiendo así un mayor rango de
movimiento en las actividades.
Fuerza muscular: Comenzar con ejercicios cinéticos
en los que se consigue la movilidad a través de la
actividad para conseguir movimientos y desviación
cubital y radial.
Métodos de tratamiento específicos
Yeso: retirar el yeso. Realizar una radiografia y explorar el
miembro. Si existe inflamación o se observa una pobre
consolidacion o callo inadecuado se volverá a colocar.
Fijación externa: las agujas se mantienen de 6 a 8
semanas.
Reducción abierta y reducción interna: retirar el yeso y
realizar radiografías sin el y explorar el miembro.
Tratamiento: seis a ocho
semanas
Exploración física: poner especial atención sobre
alguna incapacidad funcional, especialmente en la
perdida de fuerza de garra o dificultad en la
desviación cubital.
Radiografia: observar la formación de callo y desaparición
de la línea de fractura.
Carga de peso: incremento progresivo de carga
Rango de movimiento:
Continuar con los ejercicios activos de movilidad de la
articulación. La hidroterapia o fluidoterapia para la
incomodidad del paciente y permitir incrementar los
rangos de movilidad.
Fuerza: continuar con ejercicios suaves de resistencia.
Métodos de tratamiento específicos
Yeso: retirar el yeso si aun no se ha hecho. Examinar el
dolor y movilidad de la fractura.
Fijador extremo: si la fractura es inestable con movilidad
en el foco de la fractura dolor o consolidación pobre se
cambia el fijador por un yeso.
Reducción abierta fijación interna: si es estable se
continua con la movilización contra resistencia y pasiva
de muñeca.
Tratamiento de 8 a 12
semanas
Exploración física: vigilar la resolución de la distrofia
simpático refleja .
Carga de peso: carga total.
Amplitud de movimientos: debe tener un rango de movilidad
completo. Forzar ejercicios de supinación y desviación cubital
para las actividades funcionales de la vida diaria.
Fuerza muscular:
Fortalecimiento de los músculos afectados mediante
ejercicios progresivos de resistencia usando pesas
gradualmente.
Actividades funcionales:
Forzar al paciente para que trabaje la garra, pinza, la
escritura y el giro de los pomos con la muñeca lesionada.
Nivel mínimo funcional tras el tratamiento :
•45° de dorsiflexión de la muñeca
•30° de flexión palmar
•15° de desviación radial
•15° de desviación cubital
•50° de pronación
•50° de supinación
Y mínima incomodidad y deformidad cosmética sin capacidad.
FRACTURAS METACARPIANAS
Las fracturas metacarpianas afectan a la cabeza
de los metacarpianos , cuello, diáfisis o base y
pueden ser intraauriculares o extraarticulares.
Existen distintas fracturas metacarpianas:
•Fractura de Bennett: afecta la base del primer metacarpiano
•Fractura de Rolando: fractura intraarticular con tres fragmentos
de la base de primer metacarpiano.
•Fractura de boxeador: en la base de quinto metacarpiano.
Mecanismo de la lesión
La mayoría de las veces se trata de un traumatismo
directo en sobre la mano.
Objetivos ortopédicos:
Alineamiento: no se admite ningún grado de deformidad. Si
la fractura es intraarticular el escalón articular debe de ser
menor de 1mm o 2mm.
Movilidad de articulación interfalangica
Flexión
extensión
Interfalangica
Proximal
Interfalangica
distal
Interfalangica
del pulgar
0°-100°
0°-70°
0°-80°
0°-7°
0°-8°
0°-5°
Movimiento de articulación metacarpofalangicas
Índice, corazón,
pulgar
anular y meñique
Flexión
0°-90°
0°-80°
Extensión
0°-5°
0°
Objetivos de la rehabilitación
Amplitud de movimiento:
Se debe restaurar la movilidad completa de muñeca y dedos
y restablecer la fuerza muscular de las mano y los dedos antes
del traumatismo. Principalmente para restablecer la garra y
pinza.
Tiempo previsto para la rehabilitación es de 6 a 12 semanas.
Métodos de tratamiento
Escayola/férula:
Biomecánica: sistema de distribución de cargas.
Forma de consolidación ósea: secundaria, con formación
de callo óseo.
indicaciones: El dedo lesionado a menudo se inmoviliza con
el dedo contiguo, para mantener el alineamiento. La
muñeca escayolada debe mantenerse a 30° de extensión,
las metacarpofalangicas a 90°
Reducción cerrada y agujas percutáneas.
Biomecánica: sistema de distribución de cargas
Forma de consolidación ósea: con la formación de callo.
Indicaciones: se utiliza para fijación intramedular con
aguja, transfijacion al metacarpo contiguo, y las agujas
cruzadas de Kirschner.
Reducción abierta y fijación interna:
Biomecánica: sistema de protección de cargas con una
placa de fijación.
Forma de consolidación ósea: primaria y se consigue una
fijación solida.
Indicaciones: en fracturas de la diáfisis del metacarpiano y
fracturas intraauriculares de la base de los metacarpianos
y raramente en fracturas de cuello metacarpiano.
Reducción cerrada y ortesis funcional:
Biomecánica: sistema de distribución de cargas.
Forma de consolidación ósea: formación de callo óseo.
Indicaciones: estos refuerzos se aplican después de
reducciones cerradas en fracturas estables.
Fijación externa
Biomecánicas: sistema de distribución de cargas.
Modo de consolidación ósea: formación de callo óseo.
Indicaciones: se emplea en fijaciones externas o
conminutas que no se pueden reducir de forma cerrada
o con fijación interna.
Tratamiento precoz a inmediato
1 – 7 día
Exploración física: vigilar que no sufra de sindrome
compartimental y signos de deformidad.
Amplitud de movimientos:
Una fijación rígida, permite una movilidad activa de los
dedos afectados. No se permite que tenga actividad
asistida o rango pasivo de movimientos.
Fuerza muscular:
Una vez que el dolor y la inflamación disminuyes el
paciente puede realizar ejercicios isométricos de
abducción, aducción, flexión y extensión con los
dedos no inmovilizados.
Métodos de tratamiento.
Escayola/férula:
Mantenga en buen estado para permitir la visualización
del extremo de los dedos afectados, y adyacentes con el
fin de evaluar el relleno capilar.
Observe la localización de agujas, el eritema o los signos de
piel a tensión. Preste mucha atención si hay molestias de las
agujas, ya que todo ello puede indicar la comprensión por
las agujas del nervio tendón.
Reducción abierta y fijación interna:
Observe las lesiones con eritema, seroma o suparacion. Si se
evidenciaran signos de infección, esta indicado un tratamiento
agresivo con antibióticos, incluso el desbridamiento.
Tratamiento: 2 semanas
Exploración física: vigile signos de deformidad rotacional de los
dedos afectados, que precisarían de una realineación y
colocación del sistema de fijación
Amplitud de movimiento: si hay fijación se puede hacer
movilización activa de los dedos afectados. Y si no hay
fijación se deben realizar movilización activa asistida y
pasiva de los dedos no inmovilizados, principalmente
ejercicios isométricos para musculatura intrínseca.
Métodos de tratamiento especifico
Escayola/férula:
Evaluar el relleno capilar, revise también las
almohadillas para evitar lesiones de la piel.
Reducción cerrada y agujas percutáneas:
Preste atención a dolor, parestesia o molestias por las
agujas ya que ello puede indicar comprensión de un
nervio o tendón.
Reducción abierta y fijación interna:
En esta semana se deben retirar las suturas y cambie el
yeso si fuese preciso.
Tratamiento: 4 – 6 semanas.
Exploración física: las fracturas de la diáfisis metacarpiana del
pulgar habitual mente son de 6 semanas de inmovilización
con yeso. La mayoría de las demás fracturas requieren de 3 a
4 semanas de inmovilización.
Amplitud de movimientos: se inicia la movilidad activa
completa de todos los dedos de la muñeca. Puede
comenzarse con fluidoterapia, parafina o hidroterapia
todo esto para reducir el dolor en las movilizaciones.
Fuerza muscular: se bebe iniciar con una precio suave de una
pelota, y restablecer los ejercicios para restablecer la fuerza de
la flexión de los dedos y mejorar la movilidad interfalangica.
Métodos de tratamiento especifico
Escayola/férula:
Si no existe dolor y se aprecia un abundante cayo óseo se
puede retirar la escayola, y por el contrario si no se
aprecia un buen cayo óseo debe mantenerse la
escayola. Y se recomienda férula quita y pon para iniciar
suavemente con movilizaciones.
Reducción cerrada y agujas percutáneas:
Las agujas percutáneas se retiran habitualmente a las
3 o 4 semanas. Después de retirar las agujas, se
recomienda el empleo de la escayola o férula
durante 1 o 2 semanas.
Reducción abierta y fijación interna:
Se puede retirar la escayola si ya no existe dolor. El
paciente debe ser evaluado cada 2 semanas hasta
que se evidencie la estabilidad de la fractura.
Tratamiento seis a ocho semanas
Exploración física: vigile la estabilidad y fragilidad del
metacarpiano lesionado y compruebe el rango de
movilidad de todo el dedo.
Amplitud de movimientos:
El paciente realizara ejercicios activos, activos asistidos y
pasivos acompañado de fluidoterapia para mejorar la
movilización de las articulaciones
Fuerza muscular: continua con ejercicios resistidos de los
dedos. Amasar, apretar una esponja y contar monedas.
Métodos de tratamiento aspectos específicos:
Escayola/férula: retirar, si no se ha retirado.
Reducción cerrada y agujas percutáneas: retirar si
todavía no se han retirado.
Reducción abierta y fijación interna: retire la escayola si
todavía no se retira.
Tratamiento: 8 a 12 semanas
Exploración física: compruebe el rango de movilidad,
de todos los dedos, muñeca, codo y hombro.
Debe de comenzar con ejercicios activo resistidos para todos
los dedos y la muñeca para mejorar el tono muscular.
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deformaciones y fracturas en mano y muñeca