Fracturas en la
Infancia
Cortes del fémur de un feto:
muestra que las epífisis son
totalmente cartilaginosas.
Cartílago de crecimiento
TIPOS DE FRACTURA EN LOS NIÑOS
Fractura completa
en tallo verde
en tubo de plomo
Fractura en tallo verde
(ruptura del periostio)
Fracturas en Tallo Verde
Indique como reduciría usted una fractura en tallo
verde del antebrazo?
•
•
•
•
Efectuando un movimiento inverso del que produjo la fractura.
A veces es necesario realizar una hiper-corrección para obtener un buen
alineamiento.
Se debe preservar la bisagra ósteo-perióstica para conservar la
estabilidad.
Se debe inmovilizar sistemáticamente con un yeso tipo braquiopalmar.
Fracturas en tallo verde
Buena reducción.
Reducción insuficiente.
Existen en los niños
fracturas completas y
desplazadas (parecidas
a las del adulto).
Fracturas diafisiarias
• El tratamiento ortopédico es la regla en las fracturas
diafisiarias.
• El tratamiento quirúrgico está indicado cuando la
reducción ortopédica no es posible.
• No se puede realizar en los niños, enclavados
endomedulares como en los adultos, por la presencia de
los cartílagos de crecimiento, que deben ser preservados,
• El enclavado de tipo elástico, con clavos pequeños que
pasan a distancia de las zonas fértiles, deben ser utilizados
de preferencia, en lugar de las placas y tornillos.
Enclavado Endomedular
Elástico
(Métaizeau)
Preservación de los cartílagos de
crecimiento.
Propiedades mecánicas que favorecen la
consolidación.
Ablación al 2° o 3er mes.
Fracturas Metafisiarias
•
•
•
•
Buen pronóstico
Tratamiento ortopédico
Remodelado
Vigilancia del crecimiento posterior
– A veces estimulación del crecimiento
Diferencia de longitud de los miembros
(excepcionalmente, tratamiento por epifisiodesis al final del
crecimiento)
– Incoordinación del crecimiento de la tibia y del peroné: valgo o
varo residual
Fractura metafisiaria distal de la tibia (Gillespie)
•
Flexión dorsal forzada
•
Impacción metafisiaria anterior
•
En ocasiones, en tubo de plomo
Se debe realizar
un yeso en
equino !
Para evitar
aumentar la
impactación de
los fragmentos
Yeso a 90° : desplazamiento por impactación.
Ejemplo del asincronismo de crecimiento entre la tibia y el peroné
4 años
Fractura aislada de tibia. Reducción, consolidación. Valgo desarrollado en 6 meses
por crecimiento aumentado de la tibia
Luego de 3 osteotomías sucesivas para corregir el valgo,
epifisiodesis realizada a la edad de 13 años.
Se puede detener el crecimiento del lado interno del cartílago de
crecimiento por medio de una osteosíntesis : corrección progresiva de la
deformación en valgo.
De los siguientes elementos concernientes a la deformación de un
callo óseo vicioso diafisiario en un niño, indique cual es el menos
susceptible de corregirse con el crecimiento:
A- La angulación en el plano frontal.
B- El acortamiento.
C- El desplazamiento o la rotación.
D- La angulación en el plano sagital.
E- La deformación en bayoneta.
De los siguientes elementos concernientes a la deformación de un
callo óseo vicioso diafisiario en un niño, indique cual es el menos
susceptible de corregirse con el crecimiento:
A- La angulación en el plano frontal.
B- El acortamiento.
C- El desplazamiento o la rotación.
D- La angulación en el plano sagital.
E- La deformación en bayoneta.
Ejemplo de la posibilidad de corrección espontánea de un callo vicioso
Fractura expuesta tipo III
 Desbridamiento quirúrgico
 Estabilización con tutor
externo de Hoffmann
 Curaciones, bajo anestesia
general, cada 2 días
 Debe evitarse la amputación.
4 años
Ejemplo de la posibilidad de corrección espontánea de un callo vicioso
Ablación del tutor: yeso, desplazamiento.
Callo óseo en varo.
Ejemplo de la posibilidad de corrección espontánea de un callo vicioso
25°
Corrección espontánea y
casi completa entre el
mes 8 y el mes 30
12°
Luego del mes 30
• Vida normal
• Varo residual discreto
Remodelado fracturario por medio del
remodelado ”in situ” y por la reorientación de la
fisis
Crecimiento asimétrico
a nivel de la fisis
2 ans
25°
Crecimiento
estimulado
Seguir las estrías “de detención del crecimiento” o líneas de Park y Harris.
Ejemplo del remodelaje de una fractura proximal del húmero
Consolidación viciosa
Remodelación del callo
con la desaparición del
fragmento que no
presenta continuidad
con la cabeza.
Fracturas-desprendimientos
epifisiarias
Traumatismos de los cartílagos de crecimiento
Desprendimientos Epifisiarios-Fracturas de Salter y Harris
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 4
Tipo 3
Tipo 5
Cartílagos de conjugación, placas de crecimiento
Aspecto de los cartílagos de crecimiento a la radiología y a la
Resonancia Magnética Nuclear
Cuales son las características radiológicas de un
desprendimiento epifisiario tipo I de SALTER y
HARRIS?
•
•
Desprendimiento del cartílago de conjugación, sin
fractura.
Desplazamiento escaso a veces, o moderado, o completo
con perdida de contacto.
• Interposición del periostio, con bostezo persistente postreducción
Salter-Harris Tipo 1
Tratamiento de una lesión de Salter-Harris tipo 1: clavijas
percutáneas
Reducción manual, control radioscópico
 Trauma en hiper-extensión de la
rodilla

Sin trastornos vasculares pero
con disestesias del dorso del pie
 Riesgo de lesión cutánea
póstero-externa de la rodilla
12 años
F Chotel
Fracturas en hiperextensión desplazadas
 Tracción axial suave de la rodilla en flexión mientras se lleva
la epífisis hacia abajo y atrás
 Corrección de la eventual translación lateral
F Chotel
Enclavijado Percutáneo Ascendente
F Chotel
Luego de 5 semanas: extracción de las clavijas
F Chotel
F Chotel
Salter-Harris Tipo I: Trauma en
hiperextensión
Salter-Harris tipo I de tibia en hiperextensión : Maniobras de
reducción
F Chotel
Salter-Harris tipo I del hombro
La reducción necesitó de una intervención quirúrgica, para la
estabilización por medio de enclavijados
Salter-HarrisTipo II
Interposición del
periostio
(40 %)
Salter-Harris Tipo II
En el tobillo, los traumatismos de diferentes
tipos producen lesiones específicas
espiroidea
transversal
Salter-Harris
tipo 2
Salter 1
Salter 2
Supinación-flexión plantar.
Supinación-rotación externa.
Pronación-eversión y
rotación externa
PEER
F Chotel
Ejemplo del tratamiento de una fractura en PEER
Reducción manual
Inestabilidad  enclavijado percutáneo en X
F Chotel
Salter-Harris tipo II: desplazamiento secundario luego del
tratamiento ortopédico: enclavijado
F Chotel
Salter-Harris tipo II: Trauma en valgo forzado
Salter-Harris tipo III
(20 %)
Fractura del maléolo interno (tipo III de Salter-Harris) asociada con
fractura del maléolo externo (tipo I de Salter-Harris).
Tratamiento por un tornillo interno
Epifisiodesis
F Chotel
Salter-Harris III.
Osteosintesis
F Chotel
Ejemplo de una fractura tipo III de Salter-Harris, invisible en
las radiografías simples.
F Chotel
Despistaje, por medio de radiografías dinámicas
pre-operatorias en valgo forzado:
De una ruptura del ligamento lateral interno.
De una fractura Salter-Harris tipo III espino-tuberositaria interna
F Chotel
Salter-Harris tipo III: osteosíntesis preservando el
cartílago de crecimiento
F Chotel
El tipo IV de la clasificación de
desprendimientos epifisiarios de SALTERHARRIS
A- Es un desprendimiento puro sin fractura.
B- Es un desprendimiento seguido de una fractura de un pequeño
fragmento del lado epifisiario.
C- Es un desprendimiento parcial que se detiene a nivel de una fractura
que separa un pequeño fragmento epifisiario.
D- Es una fractura que atraviesa el cartílago con un desprendimiento.
E- Ninguna de estas respuestas es la correcta.
El tipo 4 de la clasificación de
desprendimientos epifisiarios de SALTERHARRIS
A- Es un desprendimiento puro sin fractura.
B- Es un desprendimiento seguido de una fractura de un pequeño
fragmento del lado epifisiario.
C- Es un desprendimiento parcial que se detiene a nivel de una fractura
que separa un pequeño fragmento epifisiario.
D- Es una fractura que atraviesa el cartílago con un desprendimiento.
E- Ninguna de estas respuestas es la correcta.
Salter-Harris tipo IV
(15 %)
Fractura de Tillaux
Luego de una rotación externa forzada, el ligamento peroneo-tibial
antero-inferior provoca la avulsión ósea correspondiente al cartílago
de crecimiento todavía activo.
Tratamiento quirúrgico de una fractura de Tillaux
Reducción y osteosíntesis percutánea
Utilización de tornillos canulados
Fractura de Salter-Harris tipo IV
Tratamiento quirúrgico de una fractura de Mc Farland
(Salter IV del maléolo interno)
•
•
•
Necesita una reducción
anatómica
En caso de pequeños
fragmentos: enclavijado
O fijación por medio de
tornillos paralelos al cartílago
de crecimiento
Fractura de Salter-Harris tipo I en el peroné y tipo IV en la tibia
Caso particular de la fractura triplanar oblicua
del tobillo.
Asociación de los tipos II, II y IV
de Salter-Harris.
Fractura Triplanar
 Frecuencia: 6 %.
 Gernersmidt: Tillaux /Triplanar: estados
diferentes
de un mismo trauma.
 Mecanismo de la lesión: rotación externa
sobre un pie en supinación.
 Clásicamente: aspecto de Salter-Harris III
sobre la radiografía de frente y de Salter-Harris
II en la incidencia de perfil, +/- fractura
espiroidea del peroné.
 Fractura a 2, 3, o 4 fragmentos.
 Es de gran ayuda la realización de una
tomografía computada o una RMN preoperatoria.
Diferentes tipos de fracturas en tres
planos
2 fragmentos
3 fragmentos
4 fragmentos
Fractura en tres planos
(paciente de 13 años de edad).
F Chotel
Ejemplo del tratamiento ortopédico de una fractura triplanar
Triplanar interna extra-articular: rara.
Yeso en eversión.
F Chotel
El tratamiento a veces es quirúrgico
• Fracturas intra-articulares desplazadas:
• Máximo 2 mm de desplazamiento inter-fragmentario
• Salter-Harris III o IV en el caso de Tillaux, Triplanar,
Salter-Harris III del maléolo interno o fractura de Mc
Farland
• Otros tipos de fracturas en donde la reducción ha sido
insuficiente.
Triplanar a 4 fragmentos
F Chotel
Fractura de Salter-Harris tipo V
Contusión del Cartílago
de Crecimiento
Invisible a la radiografía
Riesgo de epifisiodesis
Traumatismo por compresión (caída desde altura)
Radiografías iniciales
normales
Diagnóstico retrospectivo por
detención del crecimiento
Fractura del
astrágalo asociada
F Chotel
Salter-Harris tipo V
El diagnóstico es retrospectivo en presencia de una epifisiodesis
F Chotel
Complicaciones de las fracturas
desprendimientos epifisiarios
 Precoces
– Síndrome compartimental
– Complicaciones vasculares 10%
– Complicaciones nerviosas 3%
 Tardías
– 20% inestabilidad y lesiones degenerativas
– 10% trastornos del crecimiento
Complicaciones de los desprendimientos
epifisiarios de la rodilla
•
Riesgo inicial
– Vascular
– Nervioso
 Doppler + +
•
Riesgo secundario
– Epifisiodesis central
o periférica
Trastornos vasculares

Fracturas desplazadas: Salter-Harris
tipo I
 Mecanismo en hiperextensión
 Tibia : 10%
Trastornos vasculares :
Conductas a seguir
Examen vascular pre-operatorio preciso = importancia médico
legal.
Reducción urgente:
-Simple abolición del pulso luego de la reducción  osteosíntesis y
vigilancia clínica (reaparición del pulso dentro de las 24 a 48 horas)
-Pie isquémico antes de la reducción: prevenir al cirujano vascular
Ausencia de vascularización luego de la reducción  Arteriografía de
urgencia, y luego de la osteosíntesis reparación vascular por vía
posterior
Trastornos nerviosos :
Conducta a seguir

Neuropraxia por estiramiento

Maniobras de reducción suaves (sobre todo la tracción en varo)

No se debe intervenir quirúrgicamente de inmediato

Exploración quirúrgica y reparación si el EMG a los 3 a 6 meses muestra una
velocidad de conducción lenta o una actividad de desnervación de los
músculos distales)
Ejemplo : Salter-Harris tipo I del fémur con un gran
desplazamiento + Salter-Harris II de tibia
Accidente de motocultivador
Fractura no expuesta
Pulsos presentes
Parálisis del nervio Ciático
Poplíteo Externo
Niño de 7 años
F Chotel
En caso de lesión del Nervio Ciático
Poplíteo Externo
Reducción de la fractura.
Estabilización.
Algunos signos de recuperacion
aparecen a los 3 meses.
Sin indicación de electromiografía
F Chotel
Consecuencias de la epifisiodesis
 Epifisiodesis total o parcial central
– Desigualdad sin desviación
– En rodilla: varo por crecimiento del peroné
 Epifisiodesis periférica
– Desviación en varo o en valgo
– En recurvatum
– En flexum
 Desigualdad en el 25 % de los
casos
– epifisiodesis contra lateral
– alargamiento
 Defecto del eje: 20%
– Desepifisiodesis
– Osteotomías
Factores que favorecen la epifisiodesis
 Trauma violento
 Apertura del foco de
fractura
 Infección
 Error de tratamiento
 Reducción forzada
 Osteosíntesis
incorrecta
F Chotel
13 años
Derecho
Droite
Izquierdo
F Chotel
Derecho
Izquierdo
F Chotel
Trastornos del crecimiento:
Conductas a seguir
 Tentativas de desepifisiodesis?
– Crecimiento residual > 2años
– Importancia de un puente óseo <30 %
 Complemento de la epifisiodesis?
– Según el crecimiento residual
 Técnica de distracción fisiaria?
 Corrección de la desigualdad?
– Rodilla contra-lateral según las previsiones de longitud
 Osteotomías de reorientación ?
Deformaciones diversas de la rodilla luego de una
epifisiodesis parcial del fémur
Genu valgo
Genu varo
Genu recurvatum
Genu flexum
 Genu valgo por epifisiodesis
asimétrica
 Osteotomía femoral de
varización al final del
crecimiento
Epifisiodesis producida por un traumatismo del cartílago
de conjugación de la tibia
Normal
Epifisiodesis anterior
recurvatum
Corrección de un recurvatum por osteotomía de apertura anterior
En la clasificación de los desprendimientos epifisiarios de SALTER y
HARRIS, el tipo I se define por uno o varios de los siguientes ejemplos:
A- Una fractura que se asocia a un desprendimiento
B- La totalidad del cartílago de conjugación está
comprometido
C- Existe riesgo de interposición del periostio en caso de un
desplazamiento importante
D- Ausencia de perturbación del crecimiento
E- Ninguna de estas proposiciones es exacta
En la clasificación de los desprendimientos epifisiarios de SALTER y
HARRIS, el tipo I se define por uno o varios de los siguientes ejemplos:
A- Una fractura que se asocia a un desprendimiento
B- La totalidad del cartílago de conjugación está
comprometido
C- Existe riesgo de interposición del periostio en caso de un
desplazamiento importante
D- Ausencia de perturbación del crecimiento
E- Ninguna de estas proposiciones es exacta
Las fracturas-desprendimientos epifisiarios:
ABCD-
Son frecuentes entre los 10 y 15 años
Pueden estar seguidas de pseudoartrosis
Pueden producir perturbaciones del crecimiento
Siempre deben ser operadas para obtener una reducción
perfecta
E- Ninguna de estas proposiciones es exacta
Las fracturas-desprendimientos epifisiarios:
ABCD-
Son frecuentes entre los 10 y 15 años
Pueden estar seguidas de pseudoartrosis
Pueden producir perturbaciones del crecimiento
Siempre deben ser operadas para obtener una reducción
perfecta
E- Ninguna de estas proposiciones es exacta
Fin de la 3era. parte.
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03-Fracturas en la Infancia - lerat