Traumatología del Tobillo
ANATOMIA
La mortaja tibio-astragalina
Recuerdo anatómico de los ligamentos del tobillo
•
El ligamento lateral: compuesto de 3
fascículos:
peroneo-astragalino anterior
peroneo-astragalino posterior
peroneo-calcáneo
•
El ligamento interno es el ligamento
deltoideo
•
La articulación sub-astragalina está
estabilizada por los ligamentos
calcáneo-maleolares y el ligamento
en Y
Movilidad del Tobillo
•
•
•
La flexión dorsal se realiza en gran
parte en la articulación
tibio-astragalina, ella es de 20°
La flexión plantar es de 50°
El eje de flexión es oblicuo y pasa por
la punta de los 2 maléolos
Cuando se realiza una flexión dorsal
del tobillo, el astrágalo produce
una separación a nivel de los
maléolos (a causa de su forma
mas ancha en anterior)
La estabilidad de la mortaja tibioastragalina esta directamente
ligada al "auto-cierre" de la polea
astragalina por la pinza maleolar,
en función del grado de dorsiflexión
Los ligamentos tienen un rol
fundamental en esta estabilidad
La inversión y la eversión son de escasa amplitud
•
La inversión asocia flexión
plantar, supinación y rotación
interna del pie
•
La eversión asocia flexión
dorsal, probación y rotación
externa del pie
Radiografía del tobillo: de frente
Superposición de la tibia y del peroné
El desbordamiento de la sombra peronea sobre la tibia es equivalente al doble
del espacio claro entre el borde del peroné y el tubérculo anterior del maléolo
tibial
Fracturas de los Maléolos
Fracturas del maléolo externo
- Les trazos son : transversales,
espiroideos o conminutos
- La localización se establece con respecto
a los ligamentos peroneo-tibiales
(DANIS) o los tubérculos maleolares
(DUPARC)
- Fracturas Supra-ligamentarias
- Fracturas Intra-ligamentarias
- Fracturas Infra-ligamentarias
Fracturas del maléolo interno
Los trazos de fractura son transversales
u oblicuos (a veces, verticales).
Ellos comienzan con frecuencia a nivel de
la interlínea.
Las fracturas de la punta del maléolo
corresponde a avulsiones del LLI.
Ruptura del ligamento peroneotibial o arrancamiento óseo, son
lesiones equivalentes
Fractura del maléolo
posterior (Destot)
Clasificación de los fracturas maleolares
(Duparc)
1- Fracturas en aducción
2- Fracturas en abducción
3- Fracturas en rotación externa supra-ligamentarias
(supra-tuberculares en abducción)
4- Fracturas en rotación externa intra-ligamentarias
(intra-tuberculares en aducción)
1- FRACTURAS en ADUCCION
ESTADIO 1
- Ruptura del ligamento externo o
- Avulsión del maléolo externo o
- Fractura horizontal Infra-ligamentaria
Esguinces externos del tobillo
Traumatismo en aduccion
- Sensación de ruptura, que percibe
el paciente
-
- Dolor agudo
- Impotencia Funcional incompleta
ya que el paciente puede caminar
luego de la disminución del dolor
agudo
- Tumefacción externa,
correspondiente al hematoma y
luego presenta una equimosis en
la zona de la lesión
La palpación detecta los puntos
dolorosos localizados hacia
adelante y por debajo del maléolo
Evaluar el bostezo externo
Radiografías dinámicas
(medidas comparativas bilaterales)
A realizar en caso de no existir una fractura
en la radiografía simple
- 10 a 15°: ruptura del ligamento peroneo-astragalino anterior
- 20 a 25°: ruptura de 2 fascículos
- 30°
: ruptura de 3 fascículos
Movimientos de cajón anterior
Una mano toma el talón y realiza una tracción anterior
mientras que la otra mano realiza una contra-tracción
hacia posterior del tercio inferior de la pierna
La búsqueda del cajón anterior se realiza en ligera
flexión
La ruptura de un solo fascículo se traduce por un cajón
de escasa magnitud. Este es de mayor intensidad si
los otros fascículos del ligamento externo se
encuentran lesionados
FRACTURAS en ADUCCION
ESTADIO 1
- Ruptura del ligamento externo o
- Avulsión del maléolo externo o
- Fractura horizontal Infra-ligamentaria
ESTADIO 2
Fractura del maléolo interno
(vertical)
Comente la imagen:
¿Tipo lesión?
¿Mecanismo?
¿Elementos lesionados?
¿Secuencia de las lesiones?
2- FRACTURA en ABDUCCION
Estadio 1
Fractura horizontal del
maléolo interno
Estadio 2
- Ruptura de los ligamentos
peroneo-tibiales: diastasis
- Ruptura de la membrana
ínter-ósea
Estadio 3
Fractura del peroné
(horizontal sin abducción pura)
FRACTURA en ABDUCCION
Comente la imagen:
¿Tipo lesión ?
¿Mecanismo ?
¿Elementos lesionados?
¿Secuencia de las lesiones?
3- FRACTURAS en ROTACION EXTERNA
supra-ligamentarias (en abducción)
Estadio
Estadio
Estadio
Estadio
1: Fractura del maléolo interno (o LLI)
2: Ruptura del ligamento peroneo-tibial anterior, diastasis +
3: Fractura del peroné, oblicua de abajo hacia posterior (alta o baja)
4: Ruptura del ligamento peroneo-tibial post, membrana inter-ósea, diastasis +++
Fractura de DUPUYTREN
Fractura de DUPUYTREN
• El peroné puede fracturarse en el
tercio proximal
(fractura de MAISONNEUVE)
¿Tipo de lesiones?
Comente las imágenes:
¿Mecanismo?
¿Elementos lesionados?
4- FRACTURAS en ROTACION EXTERNA Transligamentarias (en aducción)
Estadio 1
Ruptura del ligamento
peroneo-tibial anterior
o avulsión de su
inserción
Estadio 2
Fractura espiroidea del
maléolo externo
Ruptura del ligamento
peroneo-tibial posterior
Diastasis ++
Estadio 3
Fractura del maléolo interno
(trazo transversal) o LLI
Tratamiento de las fracturas maleolares
El tratamiento ortopédico de las fracturas desplazadas, se utiliza en caso
de contraindicación quirúrgica (estado general, estado de la piel)
Ej: buena consolidación luego de un
tratamiento ortopédico por medio de un yeso
Vías de Abordaje
Del lado interno, como
del externo, se pueden
realizar incisiones por
delante o por detrás de
los maléolos
Síntesis de las fracturas de los maléolos
Tornillos
Obenque
Rotación
Osteosíntesis del peroné
Tratamiento de las fracturas maleolares
Fracturas desplazadas :
Osteosíntesis en todas las edades
Tratamiento de las fracturas maleolares
54 años
Buen resultado a 61 años
Fractura intra-ligamentaria en Rotación Externa.
Osteosíntesis del maléolo y reparación del LLI
Fractura en rotación externa supra-ligamentaria
Osteosíntesis del peroné por medio de una placa.
Reducción de la diastasis. Sutura del LLI
Fractura en rotación externa supra-ligamentaria
Osteosíntesis del peroné por placa y tornillos.
Reducción de la diastasis Tibio-peroneo distal por medio de 1 tornillo. Sutura del LLI
Tratamiento de las fracturas maleolares
En caso de lesión cutánea :
osteosíntesis mínima
Fracturas maleolares
y del pilón tibial
CLASIFICACION DEL SIMPOSIO DE LA SOFCOT 91
FRACTURAS CON RUPTURA METAFISIARIA PARCIALES
(una cortical está intacta)
MARGINALES ANT.
MARGINALES POST.
SAGITALES
EPIROIDEAS CON IRRADIACION AL PILON TIBIAL
FRACTURAS CON RUPTURA METAFISIARIA TOTAL
– Con desplazamiento anterior
– Con desplazamiento posterior
– Sin desplazamiento
Fracturas en flexión dorsal
Hiperflexión dorsal brutal y compresión
vertical
- Caída de altura
- Accidente de la circulación: el pie
sobre el pedal de freno
El astrágalo comprime a los maléolos,
los cuales se fracturan y el margen
anterior de la tibia se desprende
Fracturas en flexión dorsal
Las fracturas marginales anteriores pueden ser totales o parciales.
Todo el margen anterior puede estar fracturado, ya sea en un solo bloque o en varios
fragmentos, lo que permite una sub-luxación o una luxación anterior del astrágalo
hacia anterior.
Fracturas en flexión plantar
Caída desde altura, sobre la
punta del pie
Fractura marginal posterior del
pilón y los maléolos
Fractura marginal parcelar
Fractura marginal total
(de CUNÉO y PICOT)
Fracturas por compresión
•
•
•
•
•
Fracturas bi-marginales: 2 fragmentos principales
El astrágalo se puede "luxar" hacia anterior o posterior
El astrágalo puede impactarse entre los dos márgenes.
El peroné se encuentra fracturado
La fractura del maléolo interno es vertical
Tratamiento de las fracturas marginales posteriores
Tornillo directo
Tornillo oblicuo
Fractura bimaleolar + marginal posterior
Osteosíntesis con tornillos
Fractura marginal anterior +Fractura del
peroné + ruptura del LLI
Osteosíntesis por placa y 1 tornillo
anterior.
Fractura del pilón tibial y de los maléolos
Osteosíntesis : una placa sobre el maléolo externo, un tornillo sobre el
maléolo interno y tres tornillos en descenso (rappel) sobre el fragmento
posterior
Tratamiento de las fracturas del pilón tibial
•
•
•
Síntesis anatómica del peroné (restablecer la longitud)
Reconstruir la superficie articular (clavijas y tornillos)
Placa sobre la cara interna de la tibia
Osteosíntesis anatómica del peroné
(restablecer la longitud)
Reconstruir la superficie articular
(clavijas y tornillos)
Tutor externo sobre la tibia o entre la
tibia y el astrágalo
• Osteosíntesis anatómica del peroné (restablecer la longitud)
• Reconstruir la superficie articular (clavijas y tornillos)
• Tutor externo sobre la tibia o entre la tibia y el calcáneo
Fracturas del niño y del adolescente
Fractura transversal del pilón tibial,
como en el adulto
Fracturas del niño y del adolescente
15 ans
Salter-Harris 2
La mayoría de las fracturas afectan a los
los cartílagos de crecimiento
13 años
18 años
Fracturas del niño y del adolescente
Salter-Harris 3
Fracturas del niño y del adolescente
Salter-Harris 4
Fracturas del niño y del adolescente
Tipo 5 de Salter-Harris
• Contusión del Cartílago de
Crecimiento
• Invisible a la radiografía
• Riesgo de epifisiodesis
(desviaciones en varo o valgo)
Fracturas del niño y del adolescente
Fractura triplanar oblicua
Asociación de los tipos 2, 3 y 4
Tipo 1 de SALTER-HARRIS, del peroné y tipo 4 de SALTER-HARRIS de la tibia
La principal complicación de las
fracturas maleolares es:
ABCDE-
La consolidación viciosa
La pseudoartrosis
La rigidez
La exposición del foco de fractura
La compresión de la arteria tibial posterior
La principal complicación de las
fracturas maleolares es:
ABCDE-
La consolidación viciosa
La pseudoartrosis
La rigidez
La exposición del foco de fractura
La compresión de la arteria tibial posterior
Complicaciones de las fracturas del tobillo
Algodistrofia
Callo vicioso
Callo vicioso en varo
Callo vicioso del cuello del pie.
Callo vicioso y sub luxación posterior
Tratamiento de los callos viciosos del tobillo
Deformación en varo: osteotomía de apertura interna
Deformación en varo: osteotomía de cierre externo
Corrección de un callo vicioso del peroné en valgo
Osteotomía oblicua
“apertura” con injerto
tallado en el fragmento
distal
Callo vicioso en abducción y rotación externa
Osteotomía
Resultado
Artrodesis tibio-astragalinas por callos viciosos
Méary
Crawford-Adams
Charnley
La prótesis total de tobillo es una buena
alternativa ante la artrodesis.
Ejemplo de una prótesis de
tobillo (Luer)
Ramses
Caso clínico
Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre
ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado
hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos.
1- ¿Qué busca usted durante el interrogatorio y al hacer el examen
físico, antes de observar la radiografía?
2- La radiografía muestra una fractura vertical del maléolo interno
que se encuentra ascendida. Y una fractura de la punta del
maléolo externo. ¿Cuál fue el mecanismo de traumatismo?
3- ¿Existe siempre una diastasis tibio-peroné en este tipo de fractura
(explicar por qué)?
4- ¿Cuál debe ser la conducta terapéutica?
Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre
ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado
hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos.
1- ¿Qué busca usted durante el interrogatorio y al hacer el examen
físico, antes de observar la radiografía?
Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre
ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado
hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos.
1- ¿Qué busca usted durante el interrogatorio y al hacer
el examen físico, antes de observar la radiografía?
Respuesta:
Precisar el mecanismo del traumatismo, aquí: aducción
Confirmado por la deformidad del tobillo desviado para
adentro
Estado de la piel
Pulsos
Sensibilidad cutánea
Movilidad de los dedos
Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre
ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado
hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos.
2- La radiografía muestra una fractura vertical del
maléolo interno que se encuentra ascendido y una
fractura de la punta del maléolo externo. ¿Cuál fue el
mecanismo de traumatismo?
Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre
ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado
hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos.
2- La radiografía muestra una fractura vertical del
maléolo interno que se encuentra ascendida y
una fractura de la punta del maléolo externo.
¿Cuál fue el mecanismo de traumatismo?
Respuesta:
Se confirma que el traumatismo ocurrió en aducción forzada, pues
la existencia de una fractura vertical del maléolo interno puede
ocurrir solo en aducción o varo. La punta del maléolo externo fue
arrancada, pero el ligamento externo podría haberse roto sin
fractura, por lo que se trata de un estadio 2 de los traumatismos
en aduccion. El estadio 1 compromete la ruptura del LLE o la
fractura aislada de la punta del maléolo externo
FRACTURAS EN ADUCCION
ESTADIO 1
Ruptura del ligamento externo o
Avulsión del maléolo externo o
Fractura horizontal infra ligamentaria.
ESTADIO 2
Fractura del maléolo interno
(vertical)
Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre
ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado
hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos.
3- ¿Existe siempre una diastasis tibio-peroné en este
tipo de fractura (explicar por que)?
Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre
ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado
hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos.
3- ¿Existe siempre una diastasis tibio-peroné en este
tipo de fractura (explicar por que)?
Respuesta:
No habrá jamás una diastasis en esta fractura en aducción,
pues la fractura es sub-ligamentaria
Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre
ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado
hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos.
4- ¿Cuál debe ser la conducta terapéutica?
Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre
ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado
hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos.
4- ¿Cuál debe ser la conducta terapéutica?
Respuesta:
Hospitalización en cirugía ortopédica
Análisis pre-operatorios para la anestesia general.
La reducción debe ser quirúrgica, con una osteosíntesis con tornillos en ambos
maléolos.
Post-operatorio con una férula de yeso durante 3 semanas, luego una bota de
yeso por 45 días.
Retomar el apoyo, protegido por una bota especifica de marcha por unas
semanas.
Fin
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03- Fracturas del tobillo - lerat