Tratamiento de las fracturas abiertas
Tratamiento de las fracturas abiertas
Robert Vander Griend (USA)
Tratamiento de las fracturas abiertas
Una fractura abierta es una lesión de los tejidos
blandos que también afecta al hueso
Tratamiento de las fracturas abiertas
Tratamiento de las Fracturas abiertas
Valoración de una lesión abierta:
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•
•
Tratamiento inmediato de la fractura abierta
Importancia de un desbridamiento quirúrgico radical
Elección de la estabilización esquelética
Elección del cierre de los tejidos blandos
Tratamiento de las fracturas abiertas
Fracturas abiertas
Tratamiento = amputación
Mortalidad = 75%
Función en “los supervivientes” mala
Tratamiento de las fracturas abiertas
Objetivos del tratamiento de las
fracturas abiertas
–
–
–
–
Preservación de los tejidos blandos viables
“Prevenir” la infección
Conseguir la consolidación de la fractura
Recuperar la función
Tratamiento de las fracturas abiertas
Factores que afectan al resultado:
– Tipo de lesión
• Alta o baja energía
– Localización y extensión de la lesión
• De los tejidos blandos
• Del hueso
– Grado de contaminación
– Estado de salud del paciente
– Tratamiento inicial
Tratamiento de las fracturas abiertas
Tratamiento de las Fracturas abiertas
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En el escenario del accidente y transporte
En la Urgencia
En el quirófano (operación de urgencia)
- Tratamiento de la herida
- Tratamiento del hueso
Reconstrucción secundaria y terciaria
Rehabilitación
Tratamiento de las fracturas abiertas
En la Urgencia
– Evaluación completa del paciente
• Protocolo lesional (ATLS)
– Evaluación del miembro
• Evaluación tan completa como sea posible
• “Sólo una mirada”, cubrimiento de la herida, férula de
inmovilización
• Antibióticos
• “Profilaxis tetánica”
– Planificación preoperatoria
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Antibióticos
– Extensión de la lesión y grado de contaminación
– Entorno de la lesión
– Protocolos clínicos
+ Cefalosporinas
+ Aminoglucósidos (o cubrimiento de los gram (-) alternativo)
+ Penicilina (granjas/tierra/isquemia)
Tratamiento de las fracturas abiertas
Clasificación: fracturas abiertas
– Gustilo y Anderson 1976, 1984
•
Clasificación de las fracturas abiertas
– Tscherne y Oestern 1982
•
Clasificación de las fracturas abiertas y cerradas
– AO
– OTA
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Gustilo y Anderson
– Tipo I
• Baja energía, mínima lesión de tejidos blandos, herida < 1cm
– Tipo II
• Mayor energía, laceración > 1cm contaminación mínima,
– Tipo IIIA
• Alta energía, cubrimiento adecuado por tejidos blandos
– Tipo IIIB
• Alta energía, extenso despegamiento de los tejidos blandos,
hueso al descubierto, contaminación masiva
– Tipo IIIC
• Lesión vascular que requiere reparación
Tratamiento de las fracturas abiertas
Lesión de bajo grado
Lesión de alto grado
Otros factores y variables que influyen en las opciones de tratamiento
Puede subestimarse la “zona de lesión”
Variabilidad interobservador
Acuerdo en simple o compleja
Brumback & Jones. JBJS 76A:1167, 1994
Tratamiento de las fracturas abiertas
Estadios del tratamiento quirúrgico – el plan
1.
2.
3.
4.
5.
Amplia descontaminación
Desbridamiento e irrigación
Estabilización de la fractura
Inspección final y cultivo de la herida ??
Cubrimiento cutáneo inicial
Re-preparación con nuevos paños entre 1, 2, 3
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Tratamiento quirúrgico: “extensión de la herida"
– Zona de lesión
– Pueden ser necesarias incisiones atípicas
– Considerar
•
•
Las opciones del tratamiento de la fractura
Opciones de la reconstrucción y cubrimiento de tejidos blandos
– RECORDAR — I y D es la primera prioridad
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Desbridamiento sistemático de la herida
– Extirpar los detritus
– Extirpar los tejidos blandos no viables
– Capa por capa
– Utilizar el torniquete solo si hemorragia profusa
– Cirujano con experiencia!
• Inexperiencia  desbridamiento insuficiente
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Desbridamiento de los tejidos blandos
– Piel
– Tejidos subcutáneos
• fascia
• grasa
– Músculos
•
•
•
•
contractilidad
capacidad de sangrado
color
consistencia
Viabilidad muscular = 4 C
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Desbridamiento óseo
– Extirpar los fragmentos avasculares, contaminados
– Preservar las inserciones de los tejidos blandos
– Conservar los fragmentos óseos esenciales ?
• Superficie articular
– Re-evaluar “tejidos esenciales” en 2º desbridamiento
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Tratamiento quirúrgico: irrigación
– Irrigación por gravedad
– Mínimo 6 litros
Tratamiento de las fracturas abiertas
Estabilización inicial de la fractura
– ¿Temporal o definitiva ?
– Fijación Externa o Interna, o combinación de ambos?
•
Localización anatómica de la lesión
•
Grado de contaminación
•
Estado de la herida y de los tejidos blandos
•
Otras lesiones asociadas y su tratamiento
•
Experiencia del cirujano y equipo quirúrgico
•
Disponibilidad de los implantes
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Fijación Externa
–
–
–
–
–
Tratamiento de los tejidos blandos
Grave contaminación
Pérdida ósea extensa
Lesión vascular
Inestabilidad
• Luxación o fractura luxación
– Fractura compleja peri-articular
– Politraumatizado
Imagen de C. Turen MD
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Objetivo de la Fijación Externa
– ¿Tratamiento definitivo de la fractura ?
– ¿temporal ?
• Hasta la estabilización de los tejidos blandos
• Después cambiar a otro método de fijación
– ¿ Consolidación rápida ?
• Cambiar a otro método de fijación
Fijación Externa en puente
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Enclavado intramedular
– Literatura
• Apoya su utilización en fracturas abiertas
• IM “mejor” que la Fij. Ext.
para el tratamiento definitivo
• Momento
• Fresado o no fresado
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Fijación con placa
– Fx. intra-articulares y metafisarias
– Extremidad superior (antebrazo-húmero)
– Fémur in SDRA
– Técnicas
•
•
•
•
•
Estándar
MIPO
LISS
LCP con tornillos bloqueados
Peri-articular
Tratamiento de las fracturas abiertas
Tratamiento inicial de la herida
Objetivos: cubrir los nervios, vasos, tendones, hueso
Evitar: tejidos necróticos y espacios muertos, sutura a tensión
–
–
–
–
Aproximación sin tensión de la piel o colgajos cutáneos
Relleno con bolas con antibióticos
Cura con el sistema VAC
Curas “biológicas”
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Relleno con bolas con antibióticos
– Bolas de PMMA con antibióticos
– Cura oclusiva
– Útil en heridas grandes
•
•
•
Controla los espacios muertos
Alta concentración antibiótica local
Sella la herida contra la contaminación exterior
Tratamiento de las fracturas abiertas
Cura con el sistema VAC
– Sistema cerrado
– Desbridamiento contínuo
– < el tamaño de la herida
– < edema tisular
– Excelente para el cubrimiento por
etapas
Imagen de C. Turen MD
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Curas biológicas
– Películas semipermeables
– Epigard
– Alloinjerto y Xenoinjertos
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Tratamiento en un segundo tiempo
– Antibióticos 24-48 horas
– Repetir el desbridamiento a las 48-72 horas
– Repetir los antibióticos 24-48 horas cuando se realice otra operación?
Tratamiento de las fracturas abiertas
Cubrimiento de los tejidos blandos
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–
–
–
–
Estado de la herida
Localización
Tamaño del defecto
Tejidos disponibles
Otras reconstrucciones
•
•
•
hueso
articulaciones
tejidos blandos
– Factores del paciente
•
•
•
edad y general estado general
fumador
enfermedad vascular asociada
– Competencia del equipo quirúrgico
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Opciones de cubrimiento de los tejidos blandos
– Cierre primario o secundario
– Injerto de piel
– Colgajos fascio-cutáneos
muscular pediculado
– Transplantes a distancia
Objetivo: Cubrimiento < 5-7 días
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Cubrimiento precoz con un colgajo
Godina, M: Early microsurgical reconstruction of complex
trauma of the extremities.
Plast Recon Surg
– < 72 horas
•
•
Fracaso del colgajo 1/134
Infección 2/134 (1.5%)
–
72 horas a 90 días
•
•
Fracaso del colgajo 20/167
Infección 29/167 (17%)
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Reconstrucción por etapas
– Fijación definitiva
– Procedimientos óseos secundarios
• Injerto óseo
• Cambio de la fijación/enclavado
• Reconstrucción de defectos óseos
• Reconstrucción y salvación articular
– Reconstrucción secundaria de los tejidos blandos
• tendón
• nervio
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Rehabilitación
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–
–
De la extremidad
De la lesión
Del paciente
De la familia
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Resumen: fracturas abiertas
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Evaluación del paciente y la lesión
Desbridamiento inicial!
Tratamiento de los tejidos blandos!
Estabilización de la fractura
Cierre o cubrimiento cutáneo precoz
Reconstrucción ósea y de los tejidos blandos
Rehabilitación
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