LIQUIDOS
Y
ELECTROLITOS
Trastornos
Hidroelectrolíticos
Dr. Francisco Vázquez
Cirujano General
Departamento de Cirugía
UAG
Servicio de Emergencias
del HAL
El cuerpo sano maneja en un amplio rango
diferentes volúmenes de agua y electrólitos.
El riñón hace el ajuste fino del volumen de
agua corporal y de la concentración de
electrólitos.
Esta virtud del organismo, permite ocultar la
ignorancia de los fundamentos científicos
en el manejo de líquidos y electrolitos.
El cuerpo no es una matraz a la que se
deban hacer correcciones con exactitud
matemática.
Generalidades
• Los T.H-E retrasan la recuperación de los
pacientes.
• Son causa frecuente de morbilidad.
• Por sí mismos son causa de muerte.
Generalidades
• El riñón suficiente
es el mejor aliado
del paciente ante el
manejo inadecuado
de los líquidos y los
electrólitos.
Interrelaciones fisiológicas
Na
Cl
Na
H2O
Osmolaridad
H2O
K
pH
OSMOLARIDAD
Osm= Na x 2
Osm= (Na + K) 2
•Osm= (Na + K) 2 + Glucosa/18
•Osm= (Na + K) 2 + Glucosa/18 + Urea/6
•Osm= (Na + K) 2 + Glucosa/18 + BUN/2.8
Espacios de distribución del agua y los
electrólitos
Agua Corporal Total
E.I.C.
42 L
E.E.C. 14 L
28 L
I
E.I.V.
N
P
3L
T
L
E
A
R
S
S
M
T
A
I
C
11 L
I
O
Espacio Intersticial
• Contiene Na 145 mEq/L y K 4 mEq/L.
• Su composición es regulada por las
fuerzas de Starling y el Equilibrio de
Gibs-Donnan
• Secuestro de líquidos.
Espacio Intravascular
• Contiene parte del EIC y del EEC.
• Contiene Na 140 mEq/L y K 4 mEq/L.
• Volumen Circulante Efectivo.
• ¿Cómo denominar la disminución del
Agua Corporal Total?.
Participación Renal
• Órgano efector de la respuesta a la
pérdida de la homeostasis.
• El riñón con reserva funcional suficiente
realiza el ajuste fino para regular la
composición corporal.
• Garantía relativa de perfusión tisular
diuresis de 0.5 a 1 ml/kg/hr.
Efecto de la Respuesta
Homeostática
Agua
Sodio
Potasio
Nitrógeno
CONCENTRACIÓN
1
2 3 4 5 6 7
DIAS DE POSTOPERATORIO
Determinantes de la Distribución
de las Soluciones
• Osmolaridad u Osmolalidad
• ATP-asa de Sodio Potasio
• Insulina
Distribución de Cristaloides con
Agua Libre
2/3
1/3
D5%
Distribución de Cristaloides
con sodio
20%
HTM
80%
Distribución de Coloides
100%
Coloide
Distribución de los cristaloides
entre los compartimientos
E.I.C.
Plasma
Intersticio
Salina0.9%
0 ml
200 ml
800ml
Hartmann
115 ml
175 ml
710 ml
D-5%
648 ml
72 ml
280 ml
1x1
324 ml
136 ml
540 ml
Distribución de los coloides
entre los compartimientos
E.I.C.
Plasma
Intersticio
Albúmina
5%
0 ml
337 ml
-187 ml
Rheomacrodex 10%
HAES-steril
10%
0 ml
1000 ml
- 500 ml
0 ml
1210 ml
-710 ml
PRINCIPIOS BASICOS DEL MANEJO DE
LOS TRASTORNOS H-E
• MEMORIZAR VALORES DE REFERENCIA
• MEMORIZAR REQUERIMIENTOS BASALES
• IDENTIFICAR EL TRASTORNO
CRONICO ?
AGUDO ?
CRÓNICO AGUDIZADO?
• TRATAR CADA TRASTORNO POR SEPARADO
DE VOLUMEN ?
DE CONCENTRACION?
DE COMPOSICION?
AGUA
SODIO
POTASIO
NECESIDADES DE AGUA Y SALES
• RB: Requerimiento Basal
Cubre necesidades basales en caso de
ayuno
• d : Déficit
Se instala antes de la atención médica
• Pp i: Pérdidas patológicas insensibles
• Pp s: Pérdidas patológicas sensibles
Se instalan dentro del hospital
VALORES DE REFERENCIA
• OSMOLARIDAD
300 +10
• SODIO
140 + 5
• POTASIO
• CLORO
4 + .5
90 + 10
REQUERIMIENTOS BASALES
EN ADULTOS
Habitual
Rango
• H2O
35 ml/Kg/d
20 a 50
mL/kg/d
• Na
2 mEq/Kg/d
0.7 a 3.6 mEq/ Kg/d
• K
1 mEq/Kg/d
0.7 a 2.1 mEq/ Kg/d
• Cl
2 mEq/Kg/d
0.7 a 3.6 mEq/ Kg/d
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Deshidratación isotónica
Hiponatremia
Hipokalemia
CAMBIOS POSTOPERATORIOS DE
LOS LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
OPERACION
K
Na
H2O
1
2
3
4
5
6
7
ADH
En presencia de
ADH la médula
renal hiperosmolar
“jala” agua.
Sin ADH Pérdida
de agua libre
TRASTORNO Y ORGANO CRITICO
TRASTORNO
COMPONENTE
ORGANO
VOLUMEN
H2O
RIÑÓN
CONCENTRACION
Na
CEREBRO
COMPOSICION
K
CORAZON
Trastornos H-E en Cirugía
• Hidropenia
Depleción de volumen EC / Deshidratación
• Diskalemias
Hiperkalemia / Hipokalemia
• Disnatremias
Hipernatremia / Hiponatremia
Hidropenia
• La urgencia en sí es recuperar la
estabilidad
hemodinámica
y
garantizar la presión de perfusión
a los tejidos
• El manejo de la deshidratación
ante una depleción de volumen
extracelular es menos urgente
Datos de Hidropenia
Laboratorio
Marcadores
Limitaciones
BUN
> 20 mg/dl
Cr
> 1.2 mg/dl
BUN:Cr
>20:1
Catabolismo
variable
Función renal
variable
Los anteriores
UNa
<20 mEq/L
Falla renal previa
UOsm
>800 mosm/kg
Falla renal previa
Depleción de Volumen EC
• Diagnóstico y estimación clínica
Hipotensión en decúbito
Hipotensión ortostática
Taquicardia ortostática
Niños mucosas secas
Acidosis láctica (>3 meq/L)

Déficit 30% VSC
Déficit 20% VSC
Déficit 20% VSC
Déficit 10% VSC
Déficit >30-40% VSC
Otros datos :
Oliguria ( <0.5 ml/kg/hr)
Deterioro del estado de alerta
Filantez de pulsos distales (radial y pedio)
Colapso venoso (dificultad para canalizar)
Deshidratación
• Diagnóstico y estimación clínica:
Sed
Déficit de 2 % del peso
Axilas secas
Déficit del 4 % del peso
Ortostatismo
Déficit > 4- 6 % del peso
Hipoperfusión
Déficit >6 % del peso
Identificación de la depleción subclínica :
descenso en la TA > 20 mmHg
aumento de la FC > 30 bpm
Deshidratación vs Depleción
Hipotensión
Sed
Hipoperfusión
Tx con Agua Libre
Tx con Agua con Sodio
Hidropenia Tratamiento
• Depleción de volumen extracelular
Aporte rápido
Cálculo de la Necesidad de Agua Fija a Sodio
Peso x 0.07 x Grado de depleción
Cargas : adultos 20 ml/kg
hasta estabilización
• Deshidratación
Aporte lento
Cálculo de la Necesidad de Agua Libre
Peso x porcentaje del déficit estimado
Objetivos del tratamiento
• Prioridad al manejo de la depleción de
volumen extracelular.
• Rehidratación necesariamente lenta.
• Diuresis 0.5 a 1 ml/Kg/hr.
• Normalización de los marcadores de
laboratorio.
• Desaparición de los síntomas y signos
patológicos.
Sarcómera
Diskalemias
• La urgencia en sí es corregir el nivel
sérico de potasio y prevenir el daño
cardíaco
• Cuando
la
instalación
es
aguda,
pequeños cambios pueden llevar al paro
cardíaco
• Cuando la instalación es crónica, grandes
cambios pueden ser bien tolerados como
en la I.R.C.
Diskalemias causas
• Hipokalemia
Diuréticos, Aspiración gástrica
Diarrea, Fístulas, Aldosteronismo,
Desnutrición
Hiperkalemia
Insuficiencia Renal Crónica
Acidosis metabólica
Hipokalemia-rabdomiólisis
Hemólisis, Politrauma, Crisis suprarrenal
Hipokalemia
• Se tolera mejor pero tiene como efecto
deletéreo la necrosis cardíaca
3 meq/L
Aplanamiento onda T
2.5 mEq/L
Onda U acuminada
1.5 mEq/L
Depresión del S-T
Hipokalemia
• Diagnóstico:
Sospecha clínica
Diagnóstico de laboratorio K <3 mEq/L.
Datos clínicos de afección del músculo estriado:
Esquelético: debilidad, parálisis, rabdomiólisis
Cardíaco : trastorno de conducción
trastorno del ritmo
necrosis-fibrosis cardíaca
• Objetivo de Tratamiento:
Aumentar a rango “seguro” el potasio, >3 mEq/L
y después continuar con manejo de corrección lenta,
prevenir la toxicidad de digital.
Hipokalemia Tratamiento
• Cálculo del déficit de potasio con nomograma para pH
K+ Corporal =Peso x 30
Hipokalemia Tratamiento
Cálculo del déficit de potasio
– Regla:
Por cada unidad de déficit de potasio se
requiere administrar 120 mEq.
Cada ámpula de KCl contine 20 mEq en 5 ml.
Hipokalemia Tratamiento
• Reglas para la restitución de potasio
Administración periférica:
No más de 40 mEq/L
Velocidad máxima 10 mEq/hr
Aporte máximo al día 240 mEq
Administración central:
Utilizar catéter femoral
Pueden administrarse más de 40 mEq/hr
Hiperkalemia
• Su letalidad se debe a sus efectos cardíacos
6.5 mEq/L
Normal
7.5 mEq/L
T acuminada
8.5 mEq/L
QRS ancho
Hiperkalemia
• Diagnóstico:
Sospecha clínica
Diagnóstico de laboratorio K>5 mEq/L.
Datos clínicos de afección del músculo estriado:
Esquelético: debilidad, parálisis
Cardíaco : trastorno de conducción
trastorno del ritmo
paro cardíaco
• Objetivo del Tratamiento:
Disminuir a rango “seguro” el potasio(< 6 mEq/L)
y después continuar con manejo de corrección lenta.
Hiperkalemia Tratamiento
• Gluconato de Calcio IV directo, acción de 10 minutos.
Cuando existan manifestaciones cardíacas
• Bicarbonato de sodio 1-2 ámpulas IV.
Cuando exista acidosis.
Calcular potasio corregido para pH
• Solución salina y 500 mg de hidrocortisona
Cuando exista crisis suprarrenal
Hiperkalemia Tratamiento
• Insulina rápida 1 U por cada 4 g de D
En caso de falla renal: 1 U por cada 10 g de D.
Permite una corrección mediata y sostenida
• Enema de retención con sulfonato de poliestireno
cada 2 a 4 hr (kayexalate), 50 a 100 gr en 200 ml
de agua a través de sonda foley (inflar globo por
30 a 45 m), cada gramo elimina 0.5 mEq.
Cuando exista exceso de potasio corporal total
• Diálisis peritoneal/Hemodiálisis
Cuando exista insuficiencia renal
Disnatremias
• La urgencia en sí es iniciar el
tratamiento
• Y no tanto corregir el nivel
sérico de sodio
Disnatremias causas
• Hipernatremia
Ganancia de sal
alta ingesta de sal
ingesta de agua de mar, psicosis
hiperaldosteronismo
Pérdida de agua libre
hipertermia, quemaduras, IRC,
hiperhidrosis
Disnatremias causas
• Hiponatremia
Pérdida de sal
Diuréticos, hiperhidrosis, vómito,
quemaduras, nefropatía perdedora de
sal, hipotiroidismo, diabetes insípida
Ganancia de agua libre
Prostatectomía endoscópica, polidipsia
dipsógena, intoxicación hídrica
Hipernatremia
• Diagnóstico:
Sospecha clínica
Diagnóstico de laboratorio Na > 150 mEq/L.
Datos clínicos de hidropenia y afección del SNC:
sed, signos hísticos, ortostatismo, oliguria,
respuesta simpática, astenia, fiebre,
inquietud, delirio, letargia, convulsiones, coma
• Objetivo de Tratamiento:
Inducir descensos lentos a velocidad máxima”segura”
de 1 mEq/hr ó 2 mOsm/hr hasta llegar a 160 mEq/L, y
después, continuar con manejo de corrección lenta,
descensos de 12 mEq/L máximos por día.
Hipernatremia Tratamiento
• Manejar la depleción de volumen extracelular con
Solución Hartmann.
• Después manejar la deshidratación con Hartmann
ó continuar con Solución 1x1de acuerdo con el
caso clínico.
HTM 1x1
Sol 1x1
Hipernatremia Tratamiento
• Cálculo de la necesidad de agua libre
Déficit de agua = ACTi – ACTr
ACTi=
En hombres: Peso x 0.6
En mujeres : Peso x 0.5
ACTr= ( ACTi ) ( 300) / Osmr
Osm r= 2(Na+K) + Glu/18 + BUN/2.8
Hiponatremia
• Diagnóstico:
Sospecha clínica
Diagnóstico de laboratorio Na < 130 mEq/L.
Datos clínicos musculares y afección del SNC:
calambres, hiperreflexia, hipertensión IC
inquietud, delirio, letargia, convulsiones, coma
• Objetivo de Tratamiento:
Inducir incrementos lentos a velocidad máxima”segura”
de 1 mEq/hr ó 2 mOsm/hr, hasta llegar a 120 mEq/L y
después, continuar con manejo de corrección lenta,
aumentos de 10 mEq/L máximos por día son seguros.
Hiponatremia Tratamiento
Manejar la depleción de volumen extracelular
Calcular el déficit de sodio o exceso de agua libre
• Fórmulas:
Déficit de Na
= ACTi (Nai – Nar)
Exceso de agua = [ACTi][Nai – Nar / 140]
• Regla:
Para elevar en 1 mEq el sodio sérico
administrar en mEq:
Peso por 0.6 en hombres
ó
Peso por 0.5 en mujeres
Hiponatremia Tratamiento
• Puede ser necesario restringir el aporte de
agua
• Puede requerirse la administración de
diuréticos con reemplazo de sodio
• Existen soluciones hipertónicas con sodio para
reemplazo agudo en altas concentraciones
• Pueden usarse ámpulas de NaCl al 17.5% que
contienen 30 mEq en 10 ml.
GRACIAS POR SU
ATENCIÓN
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LIQUIDOS Y ELECTROLITOS - Greg Lakin`s Class Notes