Programa de estudio
intermedio sobre abuso
físico
Para pediatría de atención primaria
y de emergencias
Escenario
Ocupado centro pediátrico de
cuidados intensivos
Cuatro pacientes lo esperan a
usted
Escenario: Paciente A
Bebé de cuatro meses
Encontrado esta mañana en su
cuna por su mamá
Muslo inflamado, enrojecido
No mueve el muslo
Doloroso al tacto
Escenario: Paciente B
Niño de 2 años
Cayó de la cama hace dos días
Dolor abdominal desde ayer
Vomita todo desde la noche
anterior
Fiebre, dolor severo esta mañana
o
T=39 P=125 R=35 BP=75/43
Escenario: Paciente C
Bebé de ocho meses de nacido
Cayó de la cama esta mañana
Perdió el conocimiento
Respiración anormal
Rigidez y convulsión de 3 minutos
Aturdido, respira, no responde a
estímulos
Escenario: Paciente D
Niño menor de 3 años
Ayer regresó de visitar a su papá
Se le encontró esta mañana con
contusiones en las nalgas y en la
parte posterior de los muslos
Camina de mala gana,
rígidamente
Discusión
Alguno de estos casos le
hacen sospechar de abuso?
¿Por qué?
¿Cómo procedería?
Reconociendo el abuso
Dificultades para reconocer el
abuso
Pensar que se trata de abuso es
difícil, queremos pensar lo mejor de
la gente
Los efectos del trauma pueden estar
ocultos en el primer examen
La historia es por lo general ausente,
falsa o intencionalmente engañosa
Algoritmo
Evaluación de las lesiones del menor
Algoritmo de
reconocimiento
Contusión con forma
reconocible
Lesione múltiples de
diferentes ocasiones
Menor que no
camina
Prompt Card
Reportes de abuso
infantil
Historia de trauma
inexistente
Inconsistencia de
la historia rendida
Trauma menor con
lesiones severas
Complicación de la
lesión por retraso
C
o
n
s
i
d
e
r
e
A
b
u
s
o
Algoritmo
Evaluación de las lesiones del menor
Contusión con
forma reconocible
Contusión con forma
reconocible
Lesiones múltiples de
diferentes ocasiones
Menor que no
camina
Reportes de abuso
infantil
Historia de trauma
inexistente
Inconsistencia de
la historia rendida
Trauma menor con
lesiones severas
Complicación de la
lesión por retraso
C
o
n
s
i
d
e
r
e
A
b
u
s
o
Contusión con forma
reconocible
Contusión con forma
reconocible
Contusión con forma
reconocible
Contusión con forma
reconocible
Contusión con forma
reconocible
Contusión con forma
reconocible
Contusión con forma
reconocible
Algoritmo
Evaluación de las lesiones del menor
Lesiones
múltiples
ocurridas en
diferentes
ocasiones
Contusión con forma
reconocible
Lesiones múltiples de
diferentes ocasiones
Menor que no
camina
Reportes de abuso
infantil
Historia de trauma
inexistente
Inconsistencia de
la historia rendida
Trauma menor con
lesiones severas
Complicación de la
lesión por retraso
C
o
n
s
i
d
e
r
e
A
b
u
s
o
Lesiones múltiples ocurridas en
diferentes ocasiones
Síndrome del niño golpeado
C Henry Kemp 1963
Lesiones múltiples inexplicables
Mecanismos diversos
Lugares diversos
Tiempos diversos
Lesiones múltiples ocurridas en
diferentes ocasiones
Algoritmo
Evaluación de las lesiones del menor
Trauma
significativo en
menor que no
camina
Contusión con forma
reconocible
Lesiones múltiples de
diferentes ocasiones
Menor que no
camina
Reportes de abuso
infantil
Historia de trauma
inexistente
Inconsistencia de
la historia rendida
Trauma menor con
lesiones severas
Complicación de la
lesión por retraso
C
o
n
s
i
d
e
r
e
A
b
u
s
o
Epidemiologia del abuso
Cabeza&Quemadura&
Fractura Abdomen
1 2
3 4
5
6 7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Epidemiologia de la
contusión accidental
70
60
50
40
30
20
10
0
0--2
3--5
Precruisers
6--8
9--11
12--14
Cruisers
15--17
18--23
24--35
Walkers
Epidemiologia de fracturas
Fracturas abusivas
Fracturas accidentales
100%
100%
80%
80%
60%
60%
40%
40%
20%
20%
0%
0%
Under 18
months
18 months
or older
Menos de 18
meses
18 meses o
mas
Epidemiologia de lesiones de
cabeza
Lesiones serias
de cabeza en
bebés
Accidentes
automovilísticos
Abuso 50 95%
50%
95%
Epidemiologia de lesiones de
cabeza
Muerte por
lesión de cabeza
en bebés
menores de 2
años
Abuso infantil
80%
80%
Algoritmo
Evaluación de las lesiones del menor
El menor relata
una historia de
abuso
Contusión con forma
reconocible
Lesiones múltiples de
diferentes ocasiones
Menor que no
camina
Reportes de abuso
infantil
Historia de trauma
inexistente
Inconsistencia de
la historia rendida
Trauma menor con
lesiones severas
Complicación de la
lesión por retraso
C
o
n
s
i
d
e
r
e
A
b
u
s
o
Algoritmo
Evaluación de las lesiones del menor
Lesión sin historia
de trauma
Contusión con forma
reconocible
Lesiones múltiples de
diferentes ocasiones
Menor que no
camina
Reportes de abuso
infantil
Historia de trauma
inexistente
Inconsistencia de
la historia rendida
Trauma menor con
lesiones severas
Complicación de la
lesión por retraso
C
o
n
s
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d
e
r
e
A
b
u
s
o
Algoritmo
Evaluación de las lesiones del menor
Inconsistencias
en la historia
reportada
Contusión con forma
reconocible
Lesiones múltiples de
diferentes ocasiones
Menor que no
camina
Reportes de abuso
infantil
Historia de trauma
inexistente
Inconsistencia de
la historia rendida
Trauma menor con
lesiones severas
Complicación de la
lesión por retraso
C
o
n
s
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d
e
r
e
A
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s
o
Inconsistencia
Inconsistencia interna
La historia cambia con la repetición
Distingue al cambiar la historia médica
o la documentación
 Inconsistencia entre
informantes
Historias diferentes por diferentes
informantes
Se distingue por perspectivas diferentes
o errores de “teléfono”
Inconsistencia
Inconsistencia sobre su etapa
de desarrollo
Se reporta que el menor hace algo
que no es posible a su edad
Inconsistencia de causa
Poco probable epidemiológicamente
Poco probable biomédicamente
Lesiones por caída
Fracturas comunes
Clavícula
Cráneo
Otras poco comunes
Poco común de
cabeza
Epidural
Subdural pequeña
Muerte inusual
Lesiones por caída
Lesión visceral Reglas generales
Muy rara
Existen excepciones
Probabilística
No determinista
Algoritmo
Evaluación de las lesiones del menor
Lesiones severas
explicadas por
traumatismos
menores
Contusión con forma
reconocible
Lesiones múltiples de
diferentes ocasiones
Menor que no
camina
Reportes de abuso
infantil
Historia de trauma
inexistente
Inconsistencia de
la historia rendida
Trauma menor con
lesiones severas
Complicación de la
lesión por retraso
C
o
n
s
i
d
e
r
e
A
b
u
s
o
Algoritmo
Evaluación de las lesiones del menor
Lesión
complicada por la
tardanza en
proporcionar
atención medica
Contusión con forma
reconocible
Lesiones múltiples de
diferentes ocasiones
Menor que no
camina
Reportes de abuso
infantil
Historia de trauma
inexistente
Inconsistencia de
la historia rendida
Trauma menor con
lesiones severas
Complicación de la
lesión por retraso
C
o
n
s
i
d
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e
A
b
u
s
o
Tardanza en la búsqueda de
atención medica
Fractura nueva Fractura en sanación
Escenario: Paciente A
Bebé de cuatro meses
Encontrado esta mañana en
en su cuna por su mamá
Muslo inflamado,
enrojecido
No mueve el muslo
Doloroso al tacto
Es abuso o no es abuso
Lesión de un menor que
todavía no camina
Lesión sin historia de trauma
Escenario: Paciente B
Niño de 2 años
Se cayó de la cama hace dos
días
Dolor abdominal desde ayer
Vomita todo desde la noche
anterior
Fiebre, dolor severo esta
mañana
At Surgery, ruptured
o
T=39 P=125 R=35 BP=75/43 jejunum, peritonitis
Es abuso o no es abuso
¿Es inadecuado el mecanismo
de la lesión?
Complicaciones por la
tardanza en proporcionar
atención medica
Escenario: Paciente C
Bebé de ocho meses de
nacido
Cayó de la cama
Inconsciente
Respiración errática
Convulsión de 3 minutos
Es abuso o no es abuso
No camina = edad muy
temprana
¿Es el mecanismo de la lesión
inadecuado?
Escenario: Paciente D
Niño de 3 años
Regresó de visitar a
su papá
Contusiones en las
nalgas y en la parte
posterior de los muslos
Camina de mala gana,
rígidamente
Es abuso o no es abuso
Historia del menor?
No cumple con otras
indicaciones
PERO
Existen muchas lesiones
El entorno social es preocupante
DESCANSO
Al regreso, planeación y evaluación
Discusión: Paciente A
¿Qué quiere
hacer?
Discusión: Paciente B
¿Qué quiere
hacer?
Discusión: Paciente C
¿Qué quiere
hacer?
Discusión: Paciente D
¿Qué quiere
hacer?
Evaluación secundaria
Encuentre evidencia de otros
traumatismos
Encuentre las condiciones que
cambian la respuesta al trauma
Herramientas
Historia
Examen físico
Laboratorio
Imaging
Consulta
Historia
Evento
Detalle del traumatismo
(desarrolle una cronología)
Fuente de información
Detalle los síntomas
Condiciones del menor por
72 hrs.
Confirme la inexistencia de
historia de trauma
Nacimiento
Peso
Madurez
Tipo de parto
Complicaciones
Nursery
course
Historia
Nutrición
Fuentes de vitamina D
Exposición a los rayos solares
Desarrollo
Tendencia general
Habilidades actuales
Historia
Crecimiento Inmunizaciones
Estatura
Circunferencia
de la cabeza
Peso
¿Están al día?
Vacunas recientes
Historia
Eventos médicos
pasados
Traumas
Visitas a la sala de
emergencias
Hospitalizaciones
Enfermedades
inusuales
Enfermedades
recientes
Medicamentos
Al día
Crónicos
Pasados
Historia
Revisión de Historia medica
familiar
sistemas
Red de
seguridad
histórica
Desórdenes de
colágeno
Desórdenes
sanguíneos
Medicinas en el
hogar
Historia
Condiciones Sociales
Composición del hogar
Otros hogares del menor
Factores de estrés
Violencia
Examinación física
General
Vigor
Habilidades de
desarrollo
Comportamiento
y temperamento
Antropometría
Peso
Altura o
longitud
Circunferencia de la
cabeza
Exanimación física
Piel
Contusiones Marcas
Quemaduras pigmentarias
Textura
Cicatrices
Distensibilidad
Examinación física
Cráneo
Fracturas
Inflamación
Suturas y
fontanela
Cabello
Cuero
cabelludo
Oído
Magulladura del
pabellón de la
oreja
Sangre en oído
externo/medio
Examinación Física
Ojo
Esclera petequias
Hemorragia subconjuntival
Escleróticas azules
Hemorragia de la
retina
Boca
Contusiones
labiales o
bucales
Frenulae roto
Laceración
faríngea
Examinación física
Esqueleto
Deformidades
Crepitance
Inflamación
Dolor
Genitales
Madurez sexual
Lesiones
agudas
Lesiones
sanadas
Exámenes de laboratorio
CBC
Anemia
Thrombocytopenia
Infección
Leucemia
PT/PTT, INR
Hemofilia
DIC
Consumptive
coagulopathy
Exámenes de laboratorio
Otros de
coagulación
Von
Willebrand’s
disease panel
Factor levels
Thrombophilia
Químicos
básicos
Hypo/hypernatremia
Insuficiencia
renal
Exámenes de laboratorio
ALT, AST,
Amylase,
Lipase
Lesiones
internas
Urinalysis
Enfermedades
renales
Lesiones
internas
Exámenes de laboratorio
CPK,
Myogloben
Mionecrosis
seguida de lesión
por
aplastamiento
Muchos otros
posibles
Seleccione exámenes
de laboratorio de
acuerdo a las
condiciones del
paciente
Imaging
Skeletal X-ray
Survey
All children
<2-years-old
Unresponsive
children 3 to 5years-old
Select others
May repeat in 2
weeks
AP lateral skull
AP lateral chest
Lateral spine
Abdomen/pelvis
AP humerus
AP radius/ulna
AP femur
AP tibia/fibula
Oblique hands
AP feet
Lesión
metafisarea
clásica
Imaging
Intracranial Imaging Abdominal
Imaging
CT
MRI
Niños
<6 meses de edad
Niños<1 año de
edad con lesiones de
cara o cabeza,
fracturas de costillas
o CML
CT
Ultrasonido
Radiografía
regular
Radiografía de
contraste
Consulta
Genética
Oftalmología
Hematología
Pediatría del abuso infantil
Escenario: Paciente A
Bebé de cuatro meses
Encontrado esta mañana
en su cuna por su mamá
Muslo inflamado,
enrojecido
No mueve el muslo
Doloroso al tacto
¿Plan de acción?
Plan de acción propuesto
Skeletal X-ray survey
Análisis de laboratorio básicos
Consulta genética
CT o MRI de cabeza
Resultados
Descartar fragilidad
Normal sub-periosteal new bone
Cabeza normal
Escenario: Paciente B
Menor de 2 años de
edad
Cayó de la cama
Ruptura de la víscera
hueca
Peritonitis
¿Plan de acción?
Plan de acción propuesto
Skeletal X-ray survey
Clotting studies, CBC, Basic labs
Transaminases, amylase
CT?
Consulta genética, historial familiar
Resultados
Increased transaminases, amylase
Edema pancreático leve
Escenario: Paciente C
Bebé de ocho
meses de nacido
Cayó de la cama
Inconsciente
Respiración
errática
Convulsión de 3
minutos
¿Plan de acción?
Plan de acción propuesto
Skeletal X-ray survey
IRM de la cabeza
Consultas oftalmológicas
Estudios de coagulación,
transaminasas,
amlyase
Consulta genética, ¿historial
familiar?
¿Plan de acción?
Resultados
Single traumatic acute SDH
Múltiples, hemorragias extensivas de la
retina en diferentes capas
PTT ligeramente prolongado
Fracturas de costillas múltiples, CML en
rodillas y tobillos
Consultoría en hematología y
neurocirugía para el diagnostico del
abuso
Escenario: Paciente D
Niño de 3 años
Regresó de visitar
a su papá
Contusiones en
las nalgas y en la
parte posterior de
los muslos
Camina de mala
gana, rígidamente
¿Plan de acción?
Plan de acción propuesto
Estudios de coagulación, CBC,
exámenes de laboratorio básicos
CPK, myoglobin, urinalysis
Resultados
Aumento significativo de PT y PTT
Corregido con FFP y vitamina K
Historia, haber jugado en un área
contaminada con veneno para ratas
(coumadin)
Descanso
A su regreso
Diagnostico y manejo
¿Diagnóstico? Paciente A
Bebé de cuatro
meses de nacido
Fractura de fémur
Sin historial
Sin evidencia de
fragilidad
Fracturas ocultas
de las costillas
¿Diagnóstico? Paciente B
Menor de dos años
de edad
Cayó de la cama
Ruptura de la víscera
hueca
Peritonitis
Lesión de hígado y
páncreas
¿Diagnóstico? Paciente C
Bebé de ocho
meses
Cayó de la cama
Inconsciente
Hematoma
subdural
Hemorragia
retinal
Fractura de
costilla, CML
¿Diagnóstico? Paciente D
Three-year-old child
Bruises on buttocks
and posterior thighs
Coagulopathy
Possible coumadin
exposure
¿Manejo? Paciente A
Bebé de cuatro
meses de nacido
Síndrome del niño
maltratado
¿Plan para dar de
alta?
¿Tratamiento?
¿Diagnóstico? Paciente B
Menor de dos
años de edad
Lesión
abdominal seria
¿Plan para dar
de alta?
¿Tratamiento?
¿Diagnóstico? Paciente C
Bebé de ocho
meses de nacido
Traumatismo
craneoencefálico
por maltrato
¿Plan para dar de
alta?
¿Tratamiento?
¿Diagnóstico? Paciente D
Menor de tres años
Ingestión de
veneno para ratas
Negligencia?
¿Plan para dar de
alta?
¿Tratamiento?
Programa de estudio sobre
abuso físico
FIN
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Escenario: Paciente A