ROL DE LAS INSTITUCIONES
EN LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE
Dr. Héctor R. Maisuls
Director de Seguridad de Paciente
Ministerio de Salud Provincia de
Córdoba
Seguridad del Paciente
"Errar es humano"
Instituto de Medicina de EEUU 1999
Error: 100.000 muertes por año
Accidentes de tránsito
SIDA
Cáncer de mama
Instituto Nacional de Salud
de EEUU
6 Objetivos para 10 años
La Atención Sanitaria debe ser:
• Segura
• Efectiva
• Centrada en el paciente
• Realizada en el momento adecuado
• Eficiente
• Equitativa
Objetivos JCAHO
Seguridad del Paciente
1. Mejorar la identificación de pacientes
2. Mejorar la efectividad de comunicación
3. Mejorar la seguridad en el uso de med.
4. Eliminar errores quirúrgicos
5. Mejorar la seguridad de bombas infusión
6. Mejorar la efectividad de sistemas alarma
7. Reducir el riesgo de infección nosocom.
Programa 1: Seguridad para el paciente en todo el
mundo: Infección Nosocomial
Programa 2: Pacientes por la seguridad del paciente:
Participación del paciente.
Programa 3: Taxonomía de la seguridad del paciente.
Programa 4: Investigación para la seguridad del paciente.
Programa 5: Soluciones para la seguridad del paciente.
Programa 6: Información y aprendizaje.
Seguridad del Paciente
¿De que hablamos?
 Infecciones hospitalarias
 Errores de medicación
 Úlceras de decúbito
 Prescripción errónea
 Complicaciones
 Confusión de HC y doc.





anestésicas
Caídas
Errores y retrasos
diagnósticos
Cirugía inadecuada
Reingresos
Fallecimiento
 Sobreutilización de
tratamientos
 Cirugía del sitio
equivocado
 Deficiencias en la
contención física de los P
 Litigios y reclamos
Seguridad del Paciente
Definición
 "Ausencia de Eventos Adversos“
 "Asumir la prevención del daño con
un enfoque sistémico que promueva
el aprendizaje y la seguridad más que
la búsqueda del culpable"
Seguridad del Paciente
Evento Adverso (EA): "Injuria o complicación no
intencional consecuencia del cuidado médico ó
todo aquel derivado del cuidado de la salud y no
de la enfermedad misma del paciente“
EA significativos
 Prolongación de la estadía
 Necesidad de re-internación
 Secuela transitoria (< 1 año)
 Secuela definitiva
 Muerte
Modelo de Análisis
Iceberg
Eventos Adversos
Fallos en:
Organización
Gestión
Estándares
Supervisión
Roles
Comunicación
Mantenimiento
Actividades
Administrac.
de riesgo
Producto
Intermedio
Calidad de la Atención
Sanitaria
Responsabilidad
de la dirección
Medición,
Análisis y
Mejoramiento
Gestión de
Recursos
Requisitos del
Usuario
Realización del
Producto
o Servicio
Satisfacción
Del Usuario
Modelo de Análisis
Queso Suizo
Fallos latentes
Organización
Gestión
Condiciones de
trabajo
• Sobrecarga de trabajo
• Indefinición de tareas
• Formación insuficiente
• Supervisión insuficiente
• Fallos de comunicación
• Recursos obsoletos
• Escaso nivel de
automatización
• Incorrecto mantenimiento de
instalaciones
• Insuficiente estandarización
de procesos, ...
Fallos de
actividad
(actos inseguros)
• Omisión
• Distracciones
• Errores
• Fallos de atención
Barreras/
defensas
¡Efecto
Adverso!
Atención Segura Basada en la
Evidencia
Asistencia
Gestión
Investigación
Objetivo General
Mejorar la Seguridad del
Paciente y la Calidad de la
Atención Sanitaria como
Proceso Único
Objetivos Específicos
Instalar la
Cultura de la
Seguridad de
Pacientes en
los Hospitales
Definición de Eventos Adversos
Indicadores
Vigilancia y Recomendaciones
Estandarización
de Procesos
Asistenciales
Instalar
Procesos de
Calidad en la
Garantía de
Gestión Clínica Calidad
Asistencial
Guias de Práctica Clinica (GPC)
Manual de Procedimientos
Técnicos (Normas ISO)
Medición de Desempeño:
 Supervisión de procesos
 Indicadores de resultados
 Auditoria de casos
Rediseño de los Procesos
SEGURIDAD DEL PACIENTE
EXPERIENCIA DE CORDOBA
1. Creación cargo Director de Seguridad de
Paciente (Decreto Provincial Nº 2305 del
10/12/07)
2. Taller de Capacitación del Programa VIHDA en
Córdoba (Dr Guillermo Lossa y equipo), para 9
hospitales públicos (total ingresados 12
hospitales públicos)
3. Creación de Comités de Seguridad del
Paciente en Hospitales Públicos. Resolución
Ministerial Nº 965 del 15/12/08.
Taller VIHDA
PROGRAMA VIHDA
1. Hospital Córdoba
2. Hospital San Roque
3. Hospital Misericordia
4. Hospital Transito
Caceres
5. Hospital Materno
Neonatal
6. Hospital Maternidad
Provincial
7. Hospital de Rio
Cuarto
8. Hospital de Bellville
9. Hospital de San
Francisco
10. Hospital de Niños
11. Hospital Rawson
12. Hospital de Villa
Maria
INSTITUCIONES
PARTICIPANTES
INSTITUCIONES PARTICIPANTES
14
12
10
Creación de
Dirección de
seguridad del
paciente
12
10
8
6
6
4
2
0
5
3
13
13
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
TASA DE INFECCIONES
(POR 1000 DÍAS/PROCEDIMIENTO)
JURISDICCIÓN
NACIONAL
Cba
• NEUMONÍAS
ASOCIADAS A ARM
11,59
13,48
• SEPSIS ASOCIADAS
A C. CENTRALES
3,51
4,35
• INFECCIONES URINARIAS
ASOCIADAS A SONDAS
2,91
2,88
20
2006
/
2006 01
/
0
20 6 02
/
2006 03
/
2006 04
/
0
20 6 05
/
0
20 6 06
/
0
20 6 07
/
2006 08
/
0
20 6 09
/
0
20 6 10
/
0
20 6 11
/
2007 12
/
2007 01
/
0
20 7 02
/
0
20 7 03
/
2007 04
/
2007 05
/
0
20 7 06
/
0
20 7 07
/
0
20 7 08
/
2007 09
/
2007 10
/
0
20 7 11
/
0
20 8 12
/
2008 01
/
2008 02
/
0
20 8 03
/
0
20 8 04
/
0
20 8 05
/
2008 06
/
0
20 8 07
/
0
20 8 08
/
0
20 8 09
/
2008 10
/
2008 11
/
0
20 9 12
/
0
20 9 01
/
2009 02
/
2009 03
/
0
20 9 04
/
0
20 9 05
/
0
20 9 06
/
2009 07
/
2009 08
/
0
20 9 09
/
0
20 9 10
0 9 /1 1
/1
2
Infecciones Hospitalarias
Información que brinda
Tendencia de Utilización de Procedimientos
Desde: 01/01/2006 Hasta: 31/12/2009 UTI A – POL – H. RAWSON
Tendencia Tasa Utilización Procedimientos
100
Lic. Enf.
0
Presión inicial
Asistencia Respiratoria
Mecánica
Cateter Central
Influenza A
80
60
40
20
VNI
Cateter Urinario
20
2006
/
2006 01
/
0
20 6 02
/
2006 03
/
2006 04
/
0
20 6 05
/
0
20 6 06
/
0
20 6 07
/
2006 08
/
0
20 6 09
/
0
20 6 10
/
0
20 6 11
/
2007 12
/
2007 01
/
0
20 7 02
/
0
20 7 03
/
2007 04
/
2007 05
/
0
20 7 06
/
0
20 7 07
/
0
20 7 08
/
2007 09
/
2007 10
/
0
20 7 11
/
0
20 8 12
/
2008 01
/
2008 02
/
0
20 8 03
/
0
20 8 04
/
0
20 8 05
/
2008 06
/
0
20 8 07
/
0
20 8 08
/
0
20 8 09
/
2008 10
/
2008 11
/
0
20 9 12
/
0
20 9 01
/
2009 02
/
2009 03
/
0
20 9 04
/
0
20 9 05
/
0
20 9 06
/
2009 07
/
2009 08
/
0
20 9 09
/
0
20 9 10
0 9 /1 1
/1
2
HOSPITAL RAWSON – EJEMPLIFICANDO
HOSPITAL DE ADULTOS
Tendencia de Infecciones asoc. a Procedimientos/día
Desde: 01/01/2006 Hasta: 31/12/2009
UCI A – POL – H. RAWSON
Tendencia Tasa I.H.
60
Impacto
Inicial
NEUMONIA asociada a
Asistencia Respiratoria
Mecánica
BROTES
PERIÓDICOS
50
40
30
20
10
0
INFECCION PRIMARIA
DE LA SANGRE
asociada a Cateter
Central
INFECCION DE
TRACTO URINARIO
asociada a Cateter
Urinario
Hospital Materno Neonatal . U. Neonatología
Infección Hospitalaria < 1000 g
Tendencia Tasa Utilización Procedimientos
70
60
50
40
30
20
10
Asistencia Respiratoria
Mecánica
Cateter Central
Cateter Urinario
8
20
09
/0
7
20
09
/0
6
20
09
/0
5
20
09
/0
4
20
09
/0
3
20
09
/0
2
20
09
/0
1
20
09
/0
2
20
08
/1
1
20
08
/1
0
20
08
/1
9
/0
08
20
20
08
/0
8
0
Hospital Materno Neonatal . U. Neonatología
Infección Hospitalaria < 1000 g
Comisión Control Infecciones – VIHDA- 01/08/08 – 31/08/09
Neumonia
IPS/Cateter
ITU
Dias Proc.
1
627
11
1155
0
3
Indice
1,59
9,52
0,00
Nº IH
TASA DE IPS ASOCIADA A CATETER CENTRAL COMPARATIVA
AUTOR
PAIS/INSTITUCIÓN
PESO NACIMIENTO
TASA IPS %o DIAS DE
EXPOSICIÓN
CDC
USA
<1000
9.1
O1/2002
NNIS
1001-1500
5.4
1501-2500
4.1
>2500
3.5
06/2004
Lossa y col.
Programa
<1000
2006 12.3 2007 9.9
26 UCN- AR
VIHDA
1001-1500
2006 10.3 2007 8.7
1501-2500
2006 11.8 2007 9.6
>2500
2006 10.1 20079.6
2006-2007
HOSPITAL
Programa
<1000
9.52
MATERNO
VIHDA
1001-1500
6.10
1501-2500
5.43
>2500
3.36
NEONATAL
< INFORMACIÓN Y
>RELEVANCIA
TABLERO DE COMANDO
NIVEL
ESTRATÉGICO
(DIRECCIÓN)
NIVEL TACTICO O
GERENCIAL
NIVEL OPERATIVO
(JEFATURAS)
> INFORMACIÓN Y
<RELEVANCIA
COMITÉS DE SEGURIDAD
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Hospital Córdoba
Hospital San Roque
Hospital Materno Neonatal
Hospital Maternidad Provincial
Hospital de Bell Ville
Hospital de Niños
Hospital Rawson
I Jornada de Infección
Intrahospitalaria y Seguridad del
Paciente
La estrategia preventiva más
eficaz en la gestión de riesgos
hospitalarios es su análisis.
Debemos enfocar los efectos
adversos como oportunidades
de mejora.
ESTRATEGIA
Un Modelo centrado en el sistema
Lo más importante cuando surge un Problema
no es quién,
sino qué, cómo, cuándo, dónde, por qué y
cómo se podría haber evitado
Cambiar la cultura punitiva por cultura proactiva
Seguimiento de Eventos Adversos
Algunas consideraciones previas…..
“NO ES POSIBLE MEJORAR LO QUE NO SE
CONTROLA, NO ES POSIBLE CONTROLAR LO
QUE NO SE MIDE Y NO ES POSIBLE MEDIR LO
QUE NO SE DEFINE”
EVENTOS ADVERSOS
MÁS FRECUENTES EN NEONATOLOGIA
 ERRORES DE MEDICACIÓN (Prescripción,
administración)
 INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
 ERRORES EN PROCEDIMIENTOS Y CUIDADOS
BRINDADOS (Extubación accidental,
extravasación de accesos percutáneos
centrales)
PRÁCTICAS SEGURAS
 REVISION DE ASIGNACIÓN DE PACIENTES SEGÚN
NORMAS (RRHH en calidad y cantidad)
 ASEGURAR QUE LOS CUIDADOS SEAN BRINDADOS POR
PERSONAL COMPETENTE Y ENTRENADO
 IDENTIFICACION CORRECTA DE LOS PACIENTES
 USAR UNA SOLA VEZ LOS DISPOSITIVOS
DESCARTABLES
 REALIZAR LOS PROCEDIMIENTOS EN EL LUGAR
CORRECTO
 MONITORIZAR Y SUPERVISAR A LOS PACIENTES CON
OXIGENOTERAPIA
 REVISION DE CASOS CON EL PERSONAL IMPLICADO
 ANALISIS DEL ERROR Y CLASIFICACION POR GRADOS
DE SEVERIDAD
 REALIZAR RONDAS DE SEGURIDAD
 FORTALECER LA EDUCACION PERMANENTE EN
SERVICIO
 TRABAJO EN EQUIPO
PRÁCTICAS SEGURAS
La higiene de manos
LA SEGURIDAD DEL SISTEMA
DE UTILIZACIÓN DE LOS
MEDICAMENTOS
Las consultas por problemas asociados a la
terapéutica farmacológica en los hospitales
son frecuentes, debido a la complejidad del
proceso de medicación que incluye los
procesos de:
selección,
prescripción,
dispensación,
administración
y seguimiento
Las cinco “C”
 la dosis Correcta
 del medicamento Correcto
 administrada al paciente Correcto
 a través de la vía Correcta
en el momento Correcto
TIPO DE ERROR
DESCRIPCIÓN
Droga no prescripta
Dispensación o administración sin prescripción legítima
Dosis o cantidad
inapropiada
Dispensación o administración en: dosis, potencia o
cantidad diferente a la prescripta
Método incorrecto de
preparación
Incorrecta preparación/formulación/reconstitución/ o
dilución o conservación
Error en la forma de
dosificación
Administración o administración de una forma de
dosificación distinta a la prescripta
Paciente equivocado
Indicación, dispensación o administración a un paciente
equivocado
Error por omisión
No administración de una dosis del fármaco indicado
Dosis extra
Duplicación de una dosis en otro horario
Error en la prescripción Una indicación errónea oral o escrita
Error en la técnica de
infusión
Aplicación de técnica incorrecta de administración de
medicamentos
Error en la vía de
administración
Uso de una vía errónea del medicamento correcto
Horario erróneo
Dosis administrada fuera del intervalo adecuadamente
aceptable para determinada droga
Centro Colaborador de la OMS sobre Soluciones para la Seguridad del Paciente
Medicamentos de aspecto o nombre parecidos
Soluciones para la
seguridad del paciente
| volumen 1, solución 1 |
Mayo de 2007
Hospital de Niños de la
Santísima Trinidad
Comité de Farmacoterapéutica
Comité de Seguridad
del Paciente
Ejemplos de
similitud de
envasado
Cloruro de
Potasio y
Agua
destilada
Ejemplos de
similitud de
envasado
Clindamicina
y
Cloruro de
Potasio
Ejemplos de
similitud de
envasado
Gentamicina
y
Dexametasona
Ejemplos de
similitud de
envasado
Metoclopramida
Furosemida
Dipirona
Seguridad en el quirófano
Muchas Gracias
Análisis de Causa Raíz
• La seguridad del paciente no se
termina con el reporte.
• Es importante preguntarse : cómo y
porqué ocurrió el EA y que medidas
se pueden implementar para
minimizar la ocurrencia.
Pasos de ACR
1. Formación del equipo
2. Identificación y clasificación de EA
3. Búsqueda de información
4. Investigación del EA
5. Proponer e identificar causas y factores
7. Análisis de los datos
8. Elaboración de Plan de Mejora
Escuela Médica de Harvard
Hospitales docentes asociados
• Massachusetts General Hospital
• Brigham and Women's Hospital
• Beth Israel Deaconess Medical Center
• Children's Hospital
• Dana-Farber Cancer Institute
• Mount Auburn Hospital
• Cambridge Hospital
• Joslin Diabetes Center
• Massachusetts Eye and Ear Infirmary
• McLean Hospital
• Spaulding Rehabilitation Hospital
Lucian L. Leape, MD
Harvard School of Public Health
Reconocido internacionalmente como líder del movimiento para la Seguridad del Paciente
“Error in Medicine” que fue publicado en la revista JAMA en 1994.
“To Err is Human” 1999
“Crossing de Quiality Chasm” 2001
Fundador de prestigiosas instituciones “National Patient Safety Foundation”,
“Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Error”,
“Harvard Kennedy School Executive Session on Medical Error”.
Distinciones: duPont Award for Excellence in Children’s Health Care (2003)
John Eisenberg Patient Safety Award and Modern Healthcare (2004).
•392 camas
•Gama completa de servicios de salud para los niños
•25 000 hospitalizaciones cada año
•524 700 consultas anuales
•25 000 intervenciones quirúrgicas
•Principal hospital de enseñanza pediátrica de la Escuela de Medicina de Harvard
•Centro de investigaciones pediátricas más importante del mundo
Calidad y seguridad
• Los pacientes y sus familias merecen saber si el
hospital en el que han elegido para recibir su
atención cumple con los estándares más altos de
calidad y se ha comprometido con la excelencia.
• A través del Programa para la Seguridad del
Paciente y Calidad se controla y mejora la
atención a los pacientes en forma continua.
En el quirófano….
UCI Cardíaca
Simuladores
Observaciones Relevantes
• Protocolos sistematizados para todos los procedimientos
• Frecuencia de simulacros (entrenamiento)
• Transparencia de datos con las metas interna y externa
• Brindan al público información sobre seguridad
• Sobre eventos de prevención segura, evento centinela,
infecciones hospitalarias
• Recolección sistemática de datos estadísticos
• De manera competitiva estimulan al personal en forma
permenente
• Limite de trabajo de 12 horas
• Comprometer en todo a la familia
CULTURA
INSTITUCIONES
PERSONAL
HOSPITALARIAS ADMINISTRATIVO, OPERATIVO Y
ESPECIALIZADO
COMUNICACION
PÚBLICO
PACIENTES Y
ACOMPAÑANTES
Herramientas comunicacionales
Transmisión oral,
Historia Clínica,
Manuales de procedimientos,
Guías Clínicas,
Normas de Procesos (ISO 9000 y otras),
Protocolos de trabajo,
Tableros de comando,
Investigaciones formales
Estudios de efectividad clínica,
Estudios de eventos adversos,
La construcción, el desarrollo y el respeto de estas herramientas
comunicacionales es parte del cambio cultural de nuestro desempeño,
no solo en concepto sino en operaciones concretas.
El camino entre lo ideal y lo real es la construcción cultural permanente.
Muchas Gracias
[email protected]
[email protected]
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rol de las instituciones en la seguridad del paciente