La comunicación del riesgo: compartiendo
decisiones con los pacientes
Carlos Aibar Remón
Universidad de Zaragoza
Jesús M. Aranaz Andrés
Universidad Miguel Hernández
Un párrafo para la reflexión
“Aquellos que estamos de una manera u otra
vinculados con los casos de responsabilidad
profesional creo que coincidiremos en un aspecto:
detrás de una reclamación casi siempre se encuentra
un deterioro de la relación humana médico-paciente”
M. Criado. Error médico: evitable e inevitable
Med Clin (Barc) 2000; 115: 137-140
Cuestiones para el debate
• ¿Qué factores influyen en la relación entre
personal sanitario y pacientes?
• ¿Cómo se deteriora?
• ¿Cómo puede mejorarse?
Problemas comunes de los servicios sanitarios
• Masificación
• Conflictos de intereses
• Sobreutilización
• Corporativismo
• Listas de espera
• Deterioro relacional
• Avances diagnósticos
• Ansiedad, burn-out, …
• Expectativas ilimitadas
• Insatisfacción,….
• Medicina defensiva
• Cuenta de resultados
• Incertidumbre
• ….
• Variabilidad
Cualidades del buen profesional:
del pasado, del presente …. y del futuro
• Bien preparado técnicamente
• Capaz de trabajar en equipo
• Aplica bien el conocimiento
disponible
• Asertivo
• Estudioso
• Amable
• Motivado
• Creativo
• Eficiente y cumplidor
• Aprende de sus errores
• Sentido común
• …
• Preocupado por sus pacientes
• Buen comunicador
El “nuevo” paciente
• Con mayor nivel educativo
• Con mayor autonomía
• Con capacidad e interés para participar en las decisiones que
afectan a su salud
• Con cultura de derechos:
– como paciente: sujeto pasivo de la actuación médica.
– como cliente: sujeto que establece una necesidad a satisfacer
mediante relación contractual más o menos explícita.
– como usuario: sujeto que utiliza los servicios disponibles de forma
voluntaria.
– como consumidor: sujeto que recurre a los servicios disponibles,
tanto voluntaria como involuntariamente.
Declaración de Barcelona de las Asociaciones de Pacientes
1. Información de calidad contrastada respetando la pluralidad de las fuentes de
información.
2. Decisiones centradas en el paciente.
3. Respeto a los valores y a la autonomía del paciente informado.
4. Relación médico-paciente basada en el respeto y la confianza mutuas.
5. Formación y entrenamiento específico en habilidades de comunicación para
profesionales.
6. Participación de los pacientes en la determinación de prioridades en la asistencia
sanitaria.
7. Democratización formal de las decisiones sanitarias.
8. Reconocimiento de las organizaciones de pacientes como agentes de la política
sanitaria.
9. Mejora del conocimiento que tienen los pacientes sobre sus derechos básicos.
10. Garantía de cumplimiento de los derechos básicos de los pacientes.
www.webpacientes.org/fep
Atención centrada en los pacientes
Significa organizar la atención a la
salud pensando en los pacientes más
que en los que la facilita
Pronovost P, Holzmueller C. Embracing Family in Patient Care
http://www.hopkinsquality.com/
Tres modelos de la atención a la salud
•
Atención centrada en el profesional
• Experiencia clínica
•
Atención centrada en los recursos
• Epidemiología clínica
• Gestión clínica
• Habilidades informacionales
•
MB en la experiencia
MB en la evidencia
MB en la eficiencia
Atención centrada en el paciente
• Comunicación y negociación
• Confianza y seguridad
• Trato interpersonal
MB en la efectividad
MB en la autonomía
Significado de la atención centrada en el paciente.1
• Integrar a los pacientes y a sus familiares en todos los
aspectos de la atención.
• Evitar demoras en el diagnóstico y en el tratamiento de la
enfermedad.
• Formar a médicos y profesionales de la salud en habilidades
de comunicación y en humanidades.
• Establecer modelos de contratos terapéuticos entre
profesionales y pacientes, en los que se designe a un
profesional como tutor o responsable del enfermo.
• Promover un modelo de atención integral que incluya el apoyo
psicológico desde el inicio del proceso de enfermar
Jovell A. La historia natural de la profesión médica vista por un paciente. Monografías Humanitas 2003: 7 23-32
Significado de la atención centrada en el paciente.2
• Favorecer una mejor coordinación entre servicios y niveles
asistenciales.
• Promover la solidaridad social con los enfermos, evitando la
discriminación laboral y desmitificando la sensación de
tragedia asociada a la enfermedad.
• Establecer servicios multidisciplinares de apoyo continuado
para situaciones de crisis y urgencias.
• Integrar en la asistencia sanitaria, los principios de la
Declaración de Barcelona, consensuada por múltiples
asociaciones de pacientes en la asistencia sanitaria
Jovell A. La historia natural de la profesión médica vista por un paciente. Monografías Humanitas 2003: 7 23-32
La comunicación con el paciente:
fundamento de la confianza
Favorecedores de la comunicación con los pacientes
•
Planificar la comunicación.
•
Utilizar lenguaje sencillo, asertivo y comprensible.
•
Mantener flexibilidad y comprensión con pensamiento, valores y
conductas ajenas.
•
Escuchar con sosiego y no interrumpir innecesariamente.
•
Reflexionar sobre lo que un paciente ya sabe, lo que quiere conocer y lo
que consideramos que debe saber.
•
Satisfacer las necesidades de información conforme van surgiendo.
•
Asegurarse de que la información facilitada ha sido comprendida antes de
tomar la decisión.
•
Proporcionar ánimo y apoyo.
Recomendaciones para la comunicación del riesgo
• Combinar datos y juicios de valor.
• Evitar la utilización de términos generales para la descripción del riesgo:
poco probable, a veces, frecuentemente,…
• Emplear preferentemente cifras absolutas, sobre relativas.
• Utilizar denominadores de referencia habitual.
• Utilizar ayudas visuales y situaciones comparativas de probabilidades de
la vida diaria .
• Presentar los datos, tanto en probabilidades de éxito como de fracaso.
Ayuda visual para facilitar a pacientes la comprensión de un riesgo del 6%
Riesgos de la vida diaria y probabilidad de que ocurran *
Que salga cruz al lanzar una moneda
1 entre 2
El reintegro en la lotería nacional
1 entre 10
Fallecer por accidente de tráfico en 50 años de conducción
1 entre 85
Fallecer por cualquier causa a lo largo de un año
Fallecer por accidente doméstico
1 entre 100
1 entre 7.100
Fallecer por accidente laboral
1 entre 40.000
El primer premio de la lotería de Navidad
1 entre 65.000
Fallecer a consecuencia de un asesinato
1 entre 100.000
Fallecer en un accidente de ferrocarril
1 entre 500.000
Fallecer a consecuencia de la nueva variante de la enfermedad
de Creutzfeld-Jakob
1 entre10.000.000
*Algunas probabilidades son aproximadas.
Sedgwick P, Hall A. Teaching medical students and doctors how to communicate risk. BMJ 2003; 327:694-95 modificada)
Descriptores sobre la probabilidad de efectos adversos de
medicamentos y sus frecuencias correspondientes
• Muy frecuente
>10%
• Frecuente
1-10%
• Poco frecuente
0,1-1%
• Raro
0,01-0,01%
• Muy raro
<0,01%
Fuente: European Comission. A guideline of readability of the label and package leaflet of medicinal products for human use.
EC Pharmaceuticals Committee. 1998
Principios éticos de la profesión médica
• Primacía del bienestar del paciente
– Prioridad de sus intereses
• Autonomía del paciente
– Respeto e información
• Justicia social
– Distribución de los recursos
– Justicia en el sistema de atención médica
Fundación ABIM, Fundación ACP-ASIM y Federación Europea de Medicina Interna
La profesión médica en el nuevo milenio: estatutos para la regulación de la práctica médica
Med Clin (Barc) 2002; 118 (18) 704-706
Construyendo confianza: competencia y atención
COMPETENCIA
Escasa
ATENCION
Destacada
Escasa
Destacada
Afecto
Confianza
Desconfianza
Consideración
Fuente: Palling J. Strategies to help patients understand risks. BMJ 2003;327:745-748
Cuando las cosas van mal: la
comunicación en los sucesos adversos
Recomendaciones en la comunicación de los sucesos
adversos. 1
•
•
Prepare la conversación: revise los hechos y la documentación disponible con detalle.
Considere aspectos personales del paciente como nivel educativo, diversidad cultural,
capacidad de comprensión del mismo y sus familiares y su estado de ánimo.
•
La información debe facilitarse en un lugar tranquilo, dónde el paciente y/o su familia
puede reaccionar y usted responder adecuadamente y sin interrupciones.
•
El personal sanitario debe ser honesto y claro sobre el incidente. La falta de una
explicación y una disculpa apropiadas puede ser el motivo para iniciar una reclamación
o un litigio.
•
Hable con el paciente y su familia tan pronto como sea posible, centrándose en los
hechos, - ¿qué ocurrió?-; más que en el ¿cómo?, o el ¿por qué? Estos aspectos
requieren un análisis más detallado, sobre los que se deberá ir informando
posteriormente.
•
Sea claro y procure hacerse entender. La finalidad del dialogo es que lo ocurrido sea
comprendido. Para ello: hable claro y despacio, evite el lenguaje excesivamente
especializado, no simplifique en exceso y mantenga una actitud corporal respetuosa.
Recomendaciones en la comunicación de los sucesos
adversos. 2
•
Discúlpese y evite el impulso de responsabilizar a otros profesionales de lo sucedido.
•
Espere en silencio la reacción del paciente y su familia. Deles tiempo para asumir lo
ocurrido y que formulen preguntas.
•
Considere la posibilidad de mantener una reunión posterior. Algunos pacientes sólo
pueden o quieren hablar después de haber superado la crisis inicial.
•
Reconozca y acepte la reacción inicial del paciente: La reacción inicial más común es
una mezcla de rechazo, enfado, resignación, temor y pérdida de confianza.
•
Escuche a los pacientes y sus familiares. No convierta la conversación en un
monólogo, anímeles a que manifiesten sus dudas y aclárelas completamente.
•
Asegure que se va a prestar toda la atención y a utilizar todos los recursos necesarios
para mitigar las consecuencias y evitar que vuelva a ocurrir.
•
Finalice, manifestando su agradecimiento por la atención recibida, subrayando los
aspectos clave y manifestando su apoyo y completa disposición para contestar
cualquier pregunta que puedan tener en ese momento o en cualquier otro.
•
Redactar un documento que resuma lo hablado puede ser de gran ayuda en
reuniones posteriores.
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Compartiendo decisiones con los pacientes