ATONÍA UTERINA
HEMORRAGIA POSTPARTO TEMPRANA


Se define como la perdida de mas de 500 ml de
sangre durante las primeras 24 horas después del
parto ( esto es variable).
La hemorragia post parto es una complicación
bastante frecuente del parto y la enfermera debe
estar familiarizada con esta para asumir el papel
en la prevención, detección y tratamiento.


En orden de frecuencia, las tres causas
inmediatas de hemorragia son:
Atonía uterina.
Laceraciones del conducto de parto
( perineo, vagina y cuello uterino) y de restos
placentarios.

Los trastornos de la coagulación, tumores
uterinos, infecciones, y accidentes obstétricos
como inversión uterina pueden clasificarse como
causas de hemorragia postparto, si bien son de
menos frecuencia.
ATONÍA UTERINA
Es una de las principales causas de muertes
materas, post parto, especialmente en países en
desarrollo.
Aproximadamente 1 de cada 20 partos en la
estadística mundial .
Constituye la causa mas frecuente de hemorragia
post parto.
.
ATONÍA UTERINA
Es definida como la hemorragia puerperal precoz,
debido a la falta de contracción uterina.
El útero normalmente se contrae inmediatamente
después del alumbramiento, esta contracción constituye
una ligadura fisiológica en la zona de implantación
placentaria, esta contracción junto a un sistema de
coagulación previenen la hemorragia puerperal, una
alteración de estos mecanisos causara hemorragia
postparto.
FACTORES RELACIONADOS
Gestación múltiple.
Macrosomía fetal.
Polihidramnios.
Anestésicos generales.
Contracciones vigorosas o hipotonicas.
Trabajo de parto prolongado, el trabajo
precipitada, mano de obra aumentada.
Infección (corioamnionitis).
CAUSAS

Factores mecánicos: retención de restos placentarios,
retención de coágulos.

Sobredistension uterina: polihidramnios, gestación
múltiple.

Vaciamiento uterino rápido: fórceps, parto
precipitado.

Factores metabólicos: hipoxia, septicemia,
hipocalcemia.

Fármacos: sulfato de magnesio, halotano,
betaadrenergicos, calcioantagonistas.
S Y S
Hemorragia y sus manifestaciones asociadas a
esta.
Hemorragia puede ser torrencial , con expulsión
de grandes cantidades de sangre y de coágulos o
aparecer como un goteo continuo de minuto a
minuto.
Cuando la hemorragia continua se desarrollan
indicios y síntomas de choque hipovolemico.
SÍNTOMAS DE CHOQUE SEGÚN EL
VOLUMEN DE SANGRE PERDIDA

Leve : perdida de 20 a 25 %

Fr: rápidas y profundas.

Pulso: < 100 latidos x m.

P/A: normal o hipertensa.

Piel : fría y pálida. Vasoconstricción periférica.

Producción de orina: ningún cambio.

Nivel de conciencia: alerta, orientada; angustia difusa.

PVC: puede ser normal.
MODERADA: PÉRDIDA DE 25 A 35 %

Fr: rápidas y superficiales

Pulso: 100-120 l x minuto.

P/A: 80-100 mm Hg sistólica

Piel : fresca, pálida, húmeda; rodillas cianóticas

Producción de orina: se reduce a 10-22 ml/h.

Nivel de conciencia: orientada, ofuscación mental o
inquietud en aumento.

PVC: 3 cm H2O
GRAVE : PERDIDA > DE 35 %


Fr: rápidas, poco profundas, pueden ser irregulares.
Pulso: > 120 latidos x m. muy rápido, puedes ser
irregular.

P/A: < 60 sistólica.

Piel : fría, húmeda, cianosis en labios y uñas.

Producción de orina: oliguria ( <10 ml) a anuria.
Nivel de conciencia: letargo, reacción a estímulos
doloros, comatosa.

PVC: 0-3 cm H2O.

IRREVERSIBLE

Fr: irregulares o apenas perceptibles.

Pulso: pulso apical irregular.

P/A: ninguno palpable.

Piel : fría, húmeda y cianótica.

Producción de orina: anuria.

Nivel de conciencia: no responde a estímulos.

PVC:
TRATAMIENTO DE LA ATONÍA
El tratamiento inicial consiste en la compresión
bimanual, masaje uterino.
Contracción uterina medicamentos: oxitocina,
metilergonovina, y prostaglandinas.
Cirugía: ligadura de vasos del útero o histerectomía
(este último se utiliza muy poco).
La sangre y los líquidos deben ser reemplazados cuando
sea necesario.
METODOS FARMACOLOGICOS
Oxitocina :
Dosis: 10 a 20 ui.
Via: goteo iv, IM, intramiometrial.
Metilergonovina:
Dosis: 0.2 mg.
Via: IM.
Prostanglandina F2a
Dosis:1mg.
Intramiometrial
Prostanglandila 15 metil:
Dosis: 0.25 mg.
Via: IM, intramiometrial.|
OXITOCINA



Preparto: OXITOCINA parenteral está indicada para el
inicio o mejoramiento de las concentraciones uterinas, se
consideran las condiciones del feto y la madre para el parto
vaginal.
Está prescrito para iniciar la inducción de labor en
pacientes con indicación médica como es en: problemas de
Rh(-), diabetes materna, preeclampsia o ruptura prematura
de membranas y en el parto; y como adyuvante en el
manejo de aborto inevitable.
Posparto: OXITOCINA es indicada para producir
contracciones uterinas durante el 3er. estadio de labor y en
el control de sangrado postoperatorio, hemorragia.








CONTRAINDICACIONES:
Hipersensibilidad al fármaco. Hipertonía de las contracciones uterinas,
sufrimiento fetal y cuando la expulsión no es inminente.
CONTRAINDICACIONES:
Hipersensibilidad al fármaco. Hipertonía de las contracciones uterinas,
sufrimiento fetal y cuando la expulsión no es inminente.
Prevención de la hemorragia uterina durante el posparto: La dosis
usual es de 5 U.I. por inyección I.V. lenta o de 5-10 U.I. por vía I.M., tras
la expulsión de la placenta.
En pacientes a los que se les administra OXITOCINA para inducción del
parto o estimulación de las contracciones, podría continuarse la perfusión
a una velocidad acelerada durante el tercer periodo del parto y durante
algunas horas después.
Tratamiento de la hemorragia uterina durante el posparto: 5 U.I.
por inyección I.V. lenta o 5-10 U.I. por vía I.M. seguidas en los casos
graves de perfusión intravenosa de una solución con 5-20 U.I. de
OXITOCINA en 500 ml de un diluyente no hidratante a una velocidad
necesaria para controlar la atonía uterina.
Hemorragia puerperal, subinvolución uterina, loquiómetra: 2-5
U.I. por inyección I.M., repetida según las necesidades de cada paciente.
ERGOTRATE

Cada frasco de 1 ml contiene:
Maleato de ergonovina 0.2 mg
Cada tableta contiene:
Maleato de ergonovina: 0.2 mg
Descripción: La ergonovina es la amida hidroxiisopropílica del ácido lisérgico. Es algo soluble en
agua pero sus sales son fácilmente solubles. Se
obtiene del cornezuelo de centeno y se ha
demostrado que posee toda la actividad oxitócica
deseable del cornezuelo de centeno.


INDICACIONES TERAPEUTICAS:
Para la prevención y el tratamiento de la hemorragia después del
parto o del aborto debida a atonía uterina.
FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA EN HUMANOS:

El maleato de ergonovina produce una firme contracción del útero.
Superimpuestas a la contracción tetánica inicial hay una sucesión de
relajaciones y contracciones menores.
El grado de relajación aumenta gradualmente en un periodo de
aproximadamente una hora a una hora y media, pero las
contracciones rítmicas vigorosas continúan durante un periodo de 3
horas o más después de su inyección o de su ingestión. La contracción
inicial prolongada tiene las propiedades necesarias para controlar la
hemorragia uterina. La acción de las tabletas es similar, pero tarda
de 6 a 15 minutos en establecerse y el efecto es menos intenso.

Dosis:
Solución inyectable: El maleato de ergonovina está indicado
principalmente en obstetricia para uso de rutina, por vía
intramuscular. Por esta vía generalmente produce una
contracción fuerte del útero en el curso de pocos minutos. La
administración intravenosa produce una respuesta más rápida.
Sin embargo, debido a la mayor incidencia de náusea y otros
efectos colaterales, se recomienda que se restrinja la vía
intravenosa a casos de emergencia, tales como sangrado uterino
excesivo.

La dosis habitual, intramuscular (o intravenosa en emergencias)
del maleato de ergonovina es de 0.2 mg (1 frasco). En casos de
sangrado uterino grave pueden necesitarse dosis repetidas, pero
rara vez se requerirán inyecciones con frecuencia mayor a una
cada 2 ó 4 horas.
CARBETOCINA


Agonista de oxitocina de acción prolongada, que al igual que la
oxitocina, estimula el músculo liso uterino por la unión
selectiva a receptores de oxitocina en el mismo. La carbetocina
estimula las contracciones rítmicas del útero, aumentando la
frecuencia de las contracciones y el tono de la musculatura
uterina, siendo capaz en el útero postparto de incrementar la
fuerza e índice de las contracciones espontáneas.
El inicio de los efectos es rápido (contracción firme a los dos
minutos), previniéndose la atonía uterina y sangrado excesivo
tras el parto con una única dosis intravenosa de 100
microgramos, a diferencia de la oxitocina que requiere infusión
durante varias horas.
TRATAMIENTO
Para revertir la atonía uterina en la mayoría de los
casos basta con la limpieza de la cavidad uterina y con
un masaje bimanual adecuado.
Debe mantenerse la vejiga vacía para ayudar al
descenso uterino y favorecer su contractilidad.
La intervención quirúrgica no debe ser retrasada si las
medidas precedentes no revierten la atonía uterina. Se
intentará que ésta sea conservadora cuando se pretenda
conservar la fertilidad.
A)
La ligadura bilateral de la arteria uterina, descrita por
O'Leary es segura, se practica con facilidad, suele ser
efectiva y conserva la fertilidad.
La justificación de esta técnica está dada porque en el
embarazo el 90% del flujo sanguíneo uterino pasa por
estas arterias.
La técnica fue diseñada para el control de la hemorragia
postcesárea, utiliza una sola ligadura en masa de sutura
cromada del n.1
La ligadura pasa a través del espacio avascular en el
ligamento ancho y a través del miometrio, a la altura
justo por debajo de la incisión miometrial de la cesárea,
y por tanto a una distancia segura del uréter pélvico.
No se intenta disecar los vasos al ligar, de manera que
se incluyen la rama ascendente de la arteria uterina y
las venas adyacentes. Aunque el útero puede
permanecer blando, con frecuencia se controla la
hemorragia. No se seccionan los vasos, de manera que
cabe esperar su recanalización.
B) La ligadura bilateral de la arteria hipogástrica se realiza
tras la incisión del ligamento redondo y la exposición de la
pared lateral pélvica.
El ureter pélvico se moviliza medialmente. La disección de
la arteria iliaca común se identifica mediante disección
roma. Se ha de tener cuidado en no lacerar la muy frágíl
vena hipogástrica subyacente.
La mayoría de los autores recomienda la doble ligadura con
sutura vycril n.0 proximal a la bifurcación de las divisiones
anterior y posterior.
Siempre debe asegurarse el flujo de las extremidades
inferiores antes de realizar la ligadura definitiva, ocluyendo
la arteria en cuestión y simultáneamente palpando el pulso
pedio ipsilateral.
Cuando se ligan las arterias hipogástricas, se recomienda
ligar simultáneamente las arterias ováricas.
C) Histerectomía:
La atonía persistente a pesar de las medidas quirúrgicas
conservadoras debe ser tratada mediante histerectomía
total o supracervical.
Es importante destacar que para lograr una mejor
retracción uterina siempre debe intentarse la sutura de
la herida uterina, lo que en caso de cirugía facilitará la
intervención.
TRATAMIENTO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO
La identificación y el tratamiento definitivo de la
hemorragia es el primer paso para tratas el choque.
Otras medidas:
Restitución de líquidos.
( ringer lactato en la cantidad necesaria para mantener
un flujo urinario mínimo de 30 ml/h. y de preferencia de
60ml.
En caso necesario colocar catéter central.
Transfusión sanguínea.
Oxigenoterapia.
Elevación de las extremidades inferiores.
INTERVENCIONES GENERALES DE
ENFERMERÍA
Valoración de signos vitales
Revisión de expediente clínico en busca de factores de
riesgo.
Vigilar útero, loquios.
Revise el útero 4 veces en 15 minutos o hasta que
permanezca firme.
Masaje al fondo del útero hasta que se encuentre firme.
Calcular cantidad de sangrado
Instalación de Cateter periférico.
Mantener la solución con oxitocina según la indicación.
Apoyo emocional…