Hemorragias del
alumbramiento
Dra. Sofía Amenábar
Profesora Titular de Obstetricia
Facultad de Medicina – U.N.T.
HEMORRAGIA POSTPARTO
585.000 MUERTES MATERNAS/ AÑO (OMS)
125.000 POR HEMORRAGIA POSTPARTO
Principal causa de muerte materna en el mundo
14.000.000 de casos de HPP al año
En la Argentina: 7 % de las muertes maternas
Riesgo de muerte por HPP
Países en desarrollo…………. 1/1000
Paises desarrollados………… 1/100.000
Si las madres recibieran atención
postparto con la misma
regularidad con la que reciben
atención prenatal, la mortalidad
materna disminuiría.
Li et al. 1996
Cobertura de los servicios de salud materna
OMS 1997
HEMORRAGIA POSTPARTO
Definiciones
HEMORRAGIA POSTPARTO: pérdida de sangre >
de 500 ml. Incidencia: 5 %.
HEMORRAGIA POSTPARTO SEVERA: > 1000 ml.
Incidencia 1,5 %.
HEMORRAGIA POSTPARTO INMEDIATO: ocurre
dentro de las primeras 24 horas.
HEMORRAGIA POSTPARTO TARDIA: ocurre luego
de las primeras 24 horas.
Hemorragia postparto



20 % mujeres pierden 500 ml
4 % mujeres pierden 1.000ml
30 % de la mujeres de nivel socioeconómico bajo padecen anemia

13 % de la mujeres de nivel socioeconómico bajo padecen anemia
severa
Las hemorragias posparto pueden
producirse por:
 falta de contracción del útero
 desgarros vasculares
 dificultades al extraer la placenta
 trastornos de la coagulación.
CAUSAS DE HEMORRAGIA DEL POST
PARTO INMEDIATO
CAUSAS UTERINAS





Atonía o inercia
Restos placentarios
Acretismo
Dehiscencia y rotura
uterina
Inversión uterina
NO UTERINAS
 Desgarros


Coagulopatías
Hematomas
FACTORES DE RIESGO DE LA
HEMORRAGIA POST PARTO



Multiparidad
Edad materna avanzada
Sobredistensión uterina
(polihidramnios – gemelar – macrosomía)

Alteraciones de la contracción uterina
(hipodinamias – tocolíticos)


Placenta previa. DPPNI. Acretismo
Partos instrumentales
HEMORRAGIA POSTPARTO EN PARTO VAGINAL
Análisis de Factores de Riesgo
Bergel E, Carroli G, Meneghini M.
Centro Rosarino de Estudios Perinatales.
Maternidad Martín de Rosario
Factor de riesgo (1)
% de Hemorragia
NO
SI
Peso al nacer > 4000g
Pretérmino
Episiotomía
24,20%
25,80%
15,01%
44,30%
20,20%
30,01%
Gemelar
Peridural
Tipo de hospital
25,40%
24,10%
22,60%
37,50%
29,50%
27,40%
HEMORRAGIA POSTPARTO EN PARTO VAGINAL
Análisis de Factores de Riesgo
Bergel E, Carroli G, Meneghini M.
Centro Rosarino de Estudios Perinatales.
Maternidad Martín de Rosario
Factor de riesgo (2)
Paridad
Inducción (ocitocina/PG)
T. Alumbramiento (> 30 min)
Extracción manual de placenta
Parto Instrumental
% de Hemorragia
SI
NO
31,7 %
21 %
26,1 %
23 %
53,5 %
45,1 %
49,2 %
24,6 %
25,1 %
23,5 %
La identificación de las mujeres de riesgo, no
disminuye la morbilidad asociada a hemorragia
postparto.
Sin embargo sirve para decidir el traslado a
centros de referencia que puedan atender
adecuadamente la emergencia.
Todos los servicios de salud que atiendan partos
deben poseer las facilidades necesarias para
atender las hemorragias de urgencia
Prevención
• Detección de factores de riesgo durante
el embarazo
• Tratamiento de la anemia en el embarazo
• Implementación del manejo activo
del alumbramiento
Conducta activa versus conducta
expectante en el alumbramiento
Extracto de la Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS Publicado por
Update Software Ltd

Conducta activa:
• administración de profilaxis uterotónica en el momento o
después del nacimiento del neonato
• pinzamiento y corte temprano del cordón umbilical
• tracción controlada del cordón para la expulsión de la
placenta.

Conducta expectante:
• esperar signos de separación de la placenta y su expulsión
espontánea
• el pinzamiento tardío del cordón umbilical, cuando han
cesado las pulsaciones del mismo (enfoque de "no
intervención").
MANEJO ACTIVO vs. EXPECTANTE en el ALUMBRAMIENTO
5 estudios 6477 mujeres
OR 95% IC
Perdida de sangre >500 ml 163/3126
0.38(0.32-0.46)
Perdida de sangre >1000 ml 428/3158
0.33(0.21-0.51)
Hb Mat. posparto <9 g/l 27/3126
0.40(0.29-0.55)
Alumbramiento >40 min. 83/3158
0.18(0.14-0.24)
52/2108
1.21(0.82-1.78)
Alumbramiento manual
0.74(0.43-1.28)
Curetaje posparto 132/2147
0.34(0.22-0.53)
Necesidad de Transfusión 52/2299
2.19(1.68-2.86)
Vómitos 292/2337
Náuseas 54/3229
Apgar <7 al 5º min. 45/3248
1.83(1.51-2.23)
Admisión Unidad Neonatal 22/2299
No amamantamiento al alta 30/2337
0.82(0.60-1.11)
R.N. Hto < 50% 19/127
1.00(0.38-2.66)
0.92(0.82-1.04)
11/166
2.47(1.15-5.28)
.1 .2
1
5 10
Partos en América Latina: 11.5 millones/año
Un cambio del 9% a 90% en el uso del
manejo activo del alumbramiento implicaría
en América Latina una reducción de:
• 770.000 hemorragias
• 170.000 hemorragias severas
• 140.000 transfusiones de sangre
INERCIA UTERINA: es la causa más frecuente
• SOBREDISTENSIÓN UTERINA
 Gemelar
 Polihidramnios
 Macrosomía
• TRABAJO DE PARTO DISTOCICO
 Fase activa prolongada
 Dilatación estacionaria
 Expulsivo proongado
• ADMINISTRACION DE FARMACOS
 Uso prolongado de ocitocina
 S04Mg – Tocolíticos – Halotano
• OTROS
 Gran multípara
 Corioamnioonitis clínica
Desgarros de partes blandas

1º grado: mucosa y tejido conectivo

2º grado: + músculos subyacentes

3º grado: + sección longitudinal
completa del esfínter anal

4º grado: + la mucosa rectal
INVERSION UTERINA: causas predisponentes
 Extracción manual de placenta
 Tracción del cordón en el alumbramiento
 Presión inadecuada sobre el fondo uterino
 Placenta ácreta
 Brevedad real de cordón
 Anomalías congénitas de la pared uterina
 Inserción fúndica de la placenta
 Parto de fetos macrosómicos
 Tumores uterinos
COAGULOPATIAS
Factores de riesgo






Feto muerto
D.P.P.N.I.
Preeclampsia
Sindrome Hellp
Corioamnionitis – Sepsis
Embolia de líquido amniótico
COAGULOPATIAS
pruebas de laboratorio
TEST
NORMAL
COAGULOPATIA
FIBRINOGENO
250 - 450 mg/dl
frec. disminuido
T. DE TROMBINA
15 - 20 seg
> cuanto > la coagulop.
T. DE PROTROMBINA
10 - 12 seg
prolongado
KPTT
24 - 38 seg
prolongado
RTO DE PLAQUETAS
150 - 400 mil/mm3
disminuido
Test de Weiner


Extraer 5 cc se sangre venosa en jeringa seca.
Mantenerla a 37 ºC
• Si a los 10 min se formó un coágulo el
Fibrinógeno es > a 150 mg %
• Si se forma un coágulo pequeño que se
desintegra facilmente
Fibrinógeno 50 a 100 mg %
• Si hay ausencia total de coágulo
Fibrinógeno < a 50 mg %
PROTOCOLO HEMORRAGIA POST PARTO
PRACTICAMENTE EN FORMA SIMULTANEA
Tratar la hipovolemia
Evaluación Clínica
clínica
Evaluación
• Pulso
• Acceso venoso grueso
• T.A.
• Cristaloides
• Temperatura
• Sangre
• Diuresis
• O2 suplementario
• Relleno capilar
• Elevar M.I. 45º
• P.V.C.
• Evitar enfriamiento
• Test de coagulación
Evaluación Obstétrica
Obstétrica
Evaluación
• Sonda vesical
• Revisión útero
• Revisión canal
El manejo clínico debe considerar:





1) identificar causa de la hemorragia
2) valorar pérdida real de sangre
3) buscar signos de hipovolemia
4) restaurar volumen sanguíneo y
capacidad de transporte de oxígeno
5) iniciar medidas que eviten una
mayor pérdida sanguínea.
La presencia de hipotensión y taquicardia sugieren hipovolemia,
pero su ausencia no la descarta
MEDIDAS PARA COHIBIR EL SANGRADO
ATONIA UTERINA Vaciar la vejiga - Masaje fúndico – Ocitocina
Basofortina - Exploración uterina
DESGARROS DE
PARTES BLANDAS
Buen campo: luz, valvas, ayudante,
identificar el sitio de la hemorragia – sutura.
RETENCIÓN de
PLACENTA
Exploración - Extracción manual
ACRETISMO
Curetaje – Eventualmente Histerectomía
PLACENTARIO
ROTURA UTERINA Laparotomía – Sutura (si es posible) Eventualmente Histerectomía
TRATAMIENTO DE LA INVERSION UTERINA
• GENERAL:
 Reposición de volumen (cristaloides)
 Transfusión de hemoderivados
 Sonda de Foley
 Aliviar el dolor
 Solicitar ayuda
• REPOSICION DEL UTERO:
 Anestesia general (halotano)
 Tocolíticos
 Técnicas no quirúrgicas
 Técnicas quirúrgicas
• LUEGO DE LA REPOSICION DEL UTERO:
 Masaje uterino
 Ocitocina
 Metilergonovina
 Misoprostoll
INVERSION UTERINA
RETENCIÓN DE PLACENTA: Puede ocurrir por
 Hipodinamia
 Formación de anillos de contracción
 Adherencia anormal de la placenta (acretismo)
RECURSOS PARA COHIBIR LA HEMORRAGIA
COMPRESION BIMANUAL DEL UTERO
RECURSOS PARA COHIBIR LA HEMORRAGIA
RECURSOS PARA COHIBIR LA HEMORRAGIA
Embolización de las arterias uterinas
Desfibrilación eléctrica
Colocación de un balón intrauterino.
Métodos de control vascular proximal
clampeo elástico reversible de la aorta
infrarrenal
clampeo elástico parametrial bilateral con
control selectivo de los pedículos uterinos y
cervicales
Double blind comparison of carbetocin versus oxytocin in
prevention of uterine atony after cesarean section.
Dansereau J, Joshi A, Helewa M, Doran T, Lange I, Luther E, et al
Am J Obstet Gynecol. 1999; 180: 670-676.
El misoprostol rectal en una dosis de
800 microgramos puede ser un fármaco
útil de "primera línea" para el tratamiento
de la hemorragia postparto primaria
.Se requieren ensayos controlados aleatorios
adicionales para identificar las mejores
combinaciones de fármacos, la vía de
administración y la dosis para el tratamiento
de la hemorragia postparto.
Muchas Gracias
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