DIANA ZORAIDA ACOSTA CORREA
GINECOLOGA Y OBSTETRA
HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN
IGNACIO


ESTABLECER PARAMETRO BASICOS PARA
IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO,
PREVENIR Y TRATAR DE MANERA
EFICIENTE LA HEMORRAGIA POSTPARTO.
DISMINUIR TASAS DE MORTALIDAD
MATERNA

TEMPRANA


Primeras 24 horas.
TARDIA

Hasta 6 semanas postparto.


Pérdida sanguínea mayor de 500 ml : Parto
Severa
 Mayor o igual a 1000 ml.
 Descompensación hemodinámica.

Disminución de hematocrito 10%

Hemorragia que requiere transfusión

VALORACION CLINICA SUBJETIVA

RIESGO DE AFECTAR LA ESTABILIDAD
HEMODINAMICA

DAÑO TISULAR POR HIPOPERFUSION

CONDICIONES PRE-EXISTENTES

ALTERACIONES UTERINAS

DISTOCIAS Y TRAUMA

CONDICIONES PRE-EXISTENTES
Discrasias sanguíneas
 Enfermedades hipertensivas
 Miomatosis
 Anticoagulación
 Anemia
 Antecedente de Acretismo.


ALTERACIONES UTERINAS

SOBREDISTENSION
 Polihidramnios
 Embarazo múltiple
 Macrosomía

ALTERACION DEL TONO UTERINO
 CORIOAMNIONITIS
 USO DE TOCOLITICOS
 MULTIPARIDAD
 ACRETISMO
 PLACENTA PREVIA

DISTOCIAS Y TRAUMA
Expulsivo prolongado
 Manejo expectante del III período
 Parto precipitado
 Parto de pelvis
 Parto instrumentado
 Cesárea: Urgencia
 Inversión uterina
 Ruptura uterina


IDENTIFICACION :

NEMOTECNIA “LAS CUATRO T”
TONO
 TRAUMA
 TEJIDO
 TROMBINA


TONO: 70%


Revisar factores de riesgo
TRAUMA: 20%





Revisión de cervix, vagina, periné.
Episiotomía y/o desgarros
Cesárea: Desgarros
Ruptura uterina
Inversión uterina

TEJIDO: Retención de restos ovulares : 5- 10%
Revisar tipo de alumbramiento
 Alumbramiento incompleto
 Acretismo?
 Otros restos ovulares: membranas, cotiledones


TROMBINA: Alteraciones de la coagulación: 1%





Desórdenes adquiridos
Pre –eclampsia, HELLP
CID
Embolismo de líquido amniótico
Infección severa
IDENTIFICAR PACIENTES CON
FACTORES DE RIESGO
MANEJO ACTIVO DE TERCER PERIODO

UTILIZACION DE UTEROTONICO

OXITOCINA
 IV: 5 -10 UNIDADES EN GOTEO LENTO
 IM: 10 UNIDADES


NO COLOCAR BOLO DIRECTO DE OXITOCINA
AL MOMENTO DE LA SALIDA DEL HOMBRO
ANTERIOR DEL RECIEN NACIDO-

PINZAMIENTO TEMPRANO DEL CORDON


ENTRE 30 SEGUNDOS DESPUES DEL
NACIMIENTO HASTA MAXIMO 2 -3 MINUTOS
DESPUES DEL NACIMIENTO
CONSIDERACIONES
 EN RN PRETERMINO ESPERAR 2 – 3 MINUTOS
 DISMINUCION DE RIESGO DE ANEMIA
 MENOS NECESIDAD DE TRANSFUSION
 EN RN A TERMINO
 AUMENTO DE RIESGO DE FOTOTERAPIA?

TCC: TRACCION CONTROLADA DEL
CORDON



Una mano hace la tracción
La otra mano suprapúbica
PRESION SOBRE EL FONDO UTERINO NO
HA DEMOSTRADO SER UNA MEDIDA
EFECTIVA HASTA AHORA

Riesgo de inversión?
ALUMBRAMIENTO EN
PROMEDIO:
10 A 15 MINUTOS

Oxitocina intravenosa, 10 unidades en los
líquidos

No Oxitocina IV directa.

Después del nacimiento.


PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO
PARA HEMORRAGIA POSTPARTO
OXITOCINA : GOTEO IV 2 UNIDADES
HORA X 5 HORAS.
DIAGNOSTICO PRECOZ
REANIMACION OPORTUNA
TIEMPO IDEAL MAXIMO : UNA HORA
TRATAMIENTO MEDICO Y/O QUIRURGICO
IDENTIFICAR LA HEMORRAGIA
REANIMAR
IDENTIFICAR LA ETIOLOGIA
TOMA DE LABORATORIOS
SIGNOS Y SINTOMAS



Mareo
Palpitaciones
Taquicardia leve
TENSION ARTERIAL
NO TIENE CAMBIOS
SIGNOS Y SINTOMAS
 HIPOPERFUSION
Excitación
 Frialdad
 Debilidad
 Palidez
 Sudoración
 Taquicardia
TENSION ARTERIAL

PAS: 80 – 90 mm Hg.
SIGNOS Y SINTOMAS
 SENSORIO



Agitación
Intranquilidad
OLIGURIA
TENSION ARTERIAL
PAS: 70 – 80 mm Hg
SIGNOS Y SINTOMAS
 Inconciencia
 Disnea
 Llenado capilar
mayor de 3 segundos
 Anuria
TENSION ARTERIAL
PAS: MENOR 70 mm Hg


REANIMACION CARDIO CEREBRO
PULMONAR
INCOMPATIBLE CON LA VIDA
ACTIVACION DE CODIGO DE ALARMA
1.
GINECOLOGO A CARGO SALA DE PARTOS
2.
PERSONAL DISPONIBLE CON MAS EXPERIENCIA
1.
2.
RESIDENTES
ENFERMERA JEFE
ASISTENTE 1
PRIMERA ENFERMERA
AUXILIAR
CIRCULANTE SALA DE CIRUGIA
SEGUNDA
ENFERMERA AUXILIAR
AUXILIAR
RECUPERACION
POSICIONADO EN
LA CABECERA DEL
PACIENTE
ANESTESIOLOGO
P
A
C
I
E
N
T
E
ASISTENTE 2
POSICIONADO AL
LADO IZQUIERDO DE
LA PACIENTE
•ENFERMERA
JEFE
COORDINADOR
DEL
CODIGO ROJO
POSICIONADO A NIVEL
DEL UTERO Y PELVIS
MEDICO
GINECO/OBSTETRA
INSTRUMENTADORA
GINECO-OBSTETRA
 Dirigir el equipo
 Clasificar el estado de shock
 Identificar la etiología
 Iniciar el manejo de la causa de la hemorragia
 Inicialmente dirige la administración de los
medicamentos para reponer volumen, hemoderivados,
medicamentos específicos para detener la hemorragia
(uterotónicos)
 Brindar la información requerida para los familiares a
través de una persona asignada a esta función
 Determinar la necesidad de ginecólogo de apoyo y/o
cirujano general
ANESTESIOLOGO

Monitorización continua

RCCP

Mantenimiento de temperatura corporal

Informar al coordinador el estado de la infusión de líquidos, los
signos clínicos y variables hemodinámicas de la paciente para que
el Ginecólogo oriente así la reanimación y tratamiento de la
paciente

Explicar a la paciente los procedimientos a seguir, brindar
confianza

Canalizar accesos venosos centrales de ser necesarios

Determinar la necesidad de monitoría invasiva

Determinar la necesidad de uso de drogas de soporte inotrópico

Determinar la necesidad de interconsulta a UCI
ENFERMERA JEFE
 Responder por la disponibilidad de todos los elementos
necesarios para la reanimación en el sitio del código







Carro de Paro
Equipo de Código Rojo
Supervisar los accesos venosos: calibre y permeabilidad}
Colaborar con la monitoría invasiva si es necesario
Iniciar el suministro de cristaloides y continuar infusión
según orden médica.
Preparar y administrar medicamentos, informado en VOZ
ALTA el medicamento administrado
Dirigir a personal de enfermería, informar a la
instrumentadora
PRIMERA ENFERMERA AUXILAR (Circulante
de sala de cirugía)
 CIRCULANTE DE ANESTESIOLOGIA
 Monitorizar la paciente
 Preparar insumos necesarios para IOT
 Reponer insumos una vez terminado el
procedimiento
SEGUNDA ENFERMERA AUXILIAR ( Auxiliar
de recuperación)
CIRCULANTE DE GINECOLOGO E
INSTRUMENTADORA
 Canalizar venas con catéter de gran calibre (#14
– 16)
 Tomar muestras de laboratorio
 Calentar líquidos a 39 grados Centígrados
 Pasar sonda vesical (según orden de
coordinador)
ENFERMERA PATINADORA
ASIGNADA AL AREA DE INSTRUMENTAL
 Transportar muestras sanguíneas
 Solicitar los hemoderivados en laboratorio
 Informar al laboratorio de la activación del código rojo
 Reclutar más personal si fuera necesario
 Solicitar los medicamentos en farmacia si fuera
necesario
 Ubicar a los familiares
 Apoyar el cuidado de las paciente que están en trabajo
de parto y recuperación a cargo de la
ENFERMERA DE TRABAJO DE PARTO

Activación del código




Debe ser escuchado por todo el personal involucrado
Sistema de Altavoz
Incluye informar al laboratorio
Determinar el estado de choque: todo el personal de salud
debe estar entrenado.

DETERMINAR EN ORDEN




Estado del sensorio
Perfusión distal
Pulso
Tensión arterial

Iniciar el calentamiento de los líquidos para la reanimación

Debe llegar la enfermera patinadora
REANIMACION Y DIAGNOSTICO
 Suministro de oxígeno
 Accesos venosos
 Toma de laboratorios: tres tubos
Hemoglogina, hematocrito
 Plaquetas
 Hemoclasificación
 Pruebas cruzadas
 Tiempos de coagulación
 Fibrinógeno


Administración de 2000 cc de cristaloides.

Identificar la causa del sangrado

Clasificar el grado de choque

Sonda vesical


Colocar frazadas o calentadores para mantener
temperatura corporal
En choque severo iniciar transfusión

O NEGATIVO
 SI NO HAY, O POSITIVO

Mantener informada la familia
ESTABILIZACION

Choque severo; transfusión sangre tipo
específica con o sin pruebas cruzadas
 Una vez controlada la hemorragia, continuar
infusión de líquidos a 300 cc /hora
 Si el diagnóstico es atonía uterina mantener la
medida necesaria para evitar la hemorragia:
Masaje uterino permanente
 Masaje bimanual
 Uso de uterotónicos
 Compresión externa de la aorta


EXCLUIR CAUSAS DE HEMORRAGIA
DIFERENTE A LA ATONIA
REVISION DE PERINE
 REVISION DE VAGINA
 REVISION DE CUELLO

 USO DE FOSTER
ATONIA UTERINA

Inmediatamente revisión bimanual del útero
y luego compresión bimanual del útero

Uso de uterotónicos

OXITOCINA
Tiempo de respuesta 2 – 3 minutos
 Bajo Costo
 Mínimos efectos secundarios
 Tasa de infusión: 40 – 120 mu/min máximo 200
mU/min.
 20 Unidades en 500 cc. L Ringer: 60 a 300 cc/hora.
 Dosis máxima: 60 unidades en 24 horas


METILERGONOVINA







Tiempo de respuesta de 6 a 7 minutos
0, 2 Mg IM
Repetir en 20 minutos
Dosis máxima:1 mg en 24 horas (5 ampollas)
Efectos secundarios : náusea, vómito, cefalea,
hipertensión,
Retención placentaria?
Contraindicación
 Hipertensión
 Enfermedad Coronaria
PRIMERA LINEA DE TRATAMIENTO
PARA HEMORRAGIA POSTPARTO
PRIMARIA ES LA COMBINACION DE
OXITOCINA Y ERGOMETRINA
POR TANTO SE DEBE USAR
OXITOCINA Y METILERGONOVINA
EN EL MISMO TIEMPO

MISOPROSTOL



Dosis: 800 mcg – 1000 mcg
Máxima concentración vía rectal: 23 a 40 minutos
Efectos secundarios
 Diarrea
 Pirexia
 Emesis



Si no hay mejoría después de reponer volumen
considerar uso de medicamentos inotrópicos o
vasoactivos
Garantizar vigilancia de signos de perfusión,
auscultación cardiopulmonar frecuente.
Control seriado hematológico, bioquímico y
metabólico



En caso de atonía que no mejora, decidir
tratamiento quirúrgico
No iniciar procedimiento anestésico ni
quirúrgico hasta no tener un adecuado estado
de perfusión
Valorar los procedimientos quirúrgicos desde
el menos invasivo al más invasivo
Técnicas de taponamiento uterino
 Suturas uterinas: B- Lynch, Cho
 Ligaduras vasculares
 Histerectomía


EFECTIVIDAD APROXIMADA 80%


TAPONAMIENTO CON GASAS
TAPONAMIENTO CON BALONES
 B. SENGSTAKEN-BLAKEMORE
 BAKRI
 SONDA DE FOLEY Y PRESERVATIVO?


EN PROMEDIO 6 HORAS
MAXIMO DESCRITO 96 HORAS

TECNICA DE CHO

TECNICA DE HAYMAN

TECNICA DE B LYNCH

LIGADURA DE ARTERIAS UTERINAS

LIGADURA DE ARTERIAS HIPOGASTRICAS

EMBOLIZACION

HISTERECTOMIA TOTAL

HISTERECTOMIA SUBTOTAL

CONSIDERAR EMPAQUETAMIETO Y
LAPAROSTOMIA


Alto riesgo de CID
Vigilar:





Plaquetas mayores a 50000
Tiempos de coagulación
Interconsulta a hematología para
administración de hemoderivados.
TOMA DE GASES ARTERIALES,
ELECTROLITOS
Interconsulta UCI


RECUENTO MENOR DE 50 000/ML
CADA UNIDAD DE PLAQUETAS
AUMENTA EL RECUENTO ENTRE 5000 A
8000/ML

TP Y TPT > 1, 5 VECES

DOSIS: 12 – 15 ML/KG

SI NO CORRIGE: O FIBRINOGENO ES
INFERIOR A 100 MG/DL: TRANSFUNDIR
CRIOPRECIPITADOS : DOSIS 2 ML/KG
SIEMPRE Y CUANDO EL
SANGRADO ESTE CONTROLADO
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