MIOMATOSIS UTERINA
DR. FRANCISCO DEL PALACIO.
GINECOLOGO Y OBSTETRA.
HOSPITAL ALEMA NICARAGUENSE
MIOMATOSIS UTERINA
Los miomas son tumores benignos constituidos
principalmente de fibras musculares lisas (miometrio) y que
contienen además tejido conjuntivo como elemento de
sostén.
La denominación más correcta es la de leiomioma, pero se
designa también con los nombres de
mioma, fibroma,
fibromioma y fibroide.
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MIOMATOSIS UTERINA
Pueden presentarse de diferentes tamaños, aunque la mayoría de
los casos son múltiples.
Entre el 25 y el 35% de todas las mujeres de más de 30 años tienen
miomas uterinos.
Los miomas pueden empezar a crecer poco después de la pubertad,
aunque habitualmente se detectan cuando una mujer llega a la vida
adulta.
La mayoría de los miomas causan pocos o ningún síntoma. Cuando
existen, el más habitual es una hemorragia prolongada e intensa
durante la menstruación que, en casos graves, puede durar hasta
dos semanas.
Los miomas, son también una de las causas más comunes de
infertilidad en mujeres. El 40% de las histerectomías se efectúan
como tratamiento de Miomatosis uterina.
FRECUENCIA
Son los tumores mas comunes de origen uterino.
Es la patologia pelvica mas frecuente palpada dentro de la
pelvis.
La incidencia exacta no se conoce. Está presente en el 20 a
25% de las mujeres en edad reproductiva y se estima que
una de cada cuatro o cinco mujeres que sobrepasan los 35
años tienen miomas.
Se pueden encontrar fuera del útero incluyendo trompas de
falopio, vagina, ligamento redondo, uterosacro y vulva.
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Frecuencia:
Mas frecuente de útero y de todo el tracto
genital, incluso es la neoplasia que
aparece con mayor frecuencia en la
especie humana.
Según edad:
Raro antes de los 20ª.
Excepcional antes de la pubertad
90% de casos entre 35 y 54ª
Tiene mas frecuencia en mujeres nulípara o
infértiles.
Etiología:
Se desconoce las causas que ponen en
marcha esta proliferación (Etiología
desconocida), se discute la importancia
de factores raciales, constitucionales y
hereditarios; se afirma que un estímulo
estrogénico
anormalmente
alto
desempeña un papel importante en la
génesis de miomas
ETIOLOGIA
Se desconoce la causa del desarrollo inicial de los miomas.
Seguramente los estrógenos están implicados en su
crecimiento, y algunas investigaciones indican que la
progesterona, la otra hormona femenina importante,
igualmente producida en el ovario, también contribuye a su
desarrollo.
Datos clínicos sugieren que el crecimiento de los miomas se
debe a hormonodependencia a estrogeno, como son:
Los miomas son raramente encontrados antes de la pubertad,
en la menopausia tienden a disminuir su tamaño, llegando a
desaparecer.
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ETIOLOGÍA
Crecen rápidamente en el embarazo.
Los miomas estan realcionados muy frecuentemente con
patologias asociadas a hiperestrogenismo:
Anovulación
Hiperplasia endometrial
Polipos endometriales
Endometriosis
Probablemente los miomas se desarrollan apartir de células
inmaduras de músculo liso de la pared uterina.
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Etiología:
Se asocia con frecuencia a ovarios poliquísticos e
hiperplasia glandular del endometrio.
Afecta a la mujer en edad reproductiva.
Aparición y crecimiento se asocia a factores genéticos,
hormonales, inmunológicos, ambientales, nutricionales y
raza.
Las dosificaciones hormonales y la citología exfoliativa,
demuestra que existe un estímulo estrogénico elevado.
Con frecuencia tienden a la regresión con la menopausia.
Hay crecimiento rápido de miomas en mujeres que
seguían tratamiento hormonal.
Etiología:
Por ultimo se habla de factores locales: se
refiere a focos de proliferación situados en el
plano sagital medio del útero; son sitios donde
se cruzan distintos sistemas de fibras
musculares y también se mencionan
alteraciones metabólicas y anomalías locales de
respuesta al estímulo hormonal.
Epidemiología
20 – 30 % en mujeres > 30 años
77% no sabe que lo padece
4 a 25% raza blanca
50% raza negra
AnatomíaPatológica:
Macroscópico:
Unicas o múltiples de tamaño variable,
redondeados o esféricos y de consistencia
dura, están separados del miometrio inmediato
por una capa de tejido Areolar, pero que no
constituye una verdadera cápsula, tienen
coloración de blanca, rosada o gris con vetas
nacaradas.
ANATOMIA PATOLOGICA
Macroscopicamente:
Son encapsulados.
La vascularización es de
localización periférica, por tal
mótivo la parte central del
mioma es
susceptible a
cambios degenerativos.
A la superficie de corte son:
Lisos
Solidos
Color rosa palido
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ANATOMIA PATOLOGICA
Microscopicamente:
El
leiomioma
está
compuesto de
fibras
musculares
lisas,
dispuestas en patrones
entrelazados.
Las células son uniformes y
tienen distintas cantidades
de tejido conjuntivo.
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CLASIFICACION
Existen diversos tipos
de miomas, y según su
localización anatómica
se clasifican en:
Subserosos
Submucosos
Intramurales
CLASIFICACION
Miomas intramurales:
Es variedad más común;
Ocurren dentro de
pared uterina.
la
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CLASIFICACIÓN
Miomas subserosos:
Nacen por debajo de la
cubierta
peritoneal
y
protuyen a la cavidad
abdominal.
Tienden a ser pediculados,
alcanzando
tamaños
voluminosos; sin producir
sintomatología.
Son lesiones moviles que se
confunden
con
tumoraciones ováricas.
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CLASIFICACIÓN
Mioma submucoso:
Está localizado por debajo
del endometrio, crecen en
la cavidad uterina, se
pueden pedicular e incluso
salir a través del conducto
y orificio cervical
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Localización Esquema
Localización y frecuencia en %
Subserosos
Sésil
Pediculado
20%
Intramurales
Submucosas
Sésil
Pediculado
Sésil
Pediculado
75%
5%
Cuerpo
Cuello
0.5%
CAMBIOS DEGENERATIVOS
Los miomas son objeto de gran variedad de fenómenos
degenerativos. Algunos tienen significado clínico, pero la
mayoría son hallazgos patológicos sin relación con el patrón
clínico. Se consideran cambios degenerativos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Degeneración
Degeneración
Degeneración
Degeneración
Degeneración
Degeneración
Degeneración
Degeneración
Degeneración
Degeneración
hialina
quística
atrófica
calcárea
séptica (Infección y supuración)
carnosa (roja)
mixomatosa
sarcomatosa
Grasosa
Necrosis
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CAMBIOS DEGENERATIVOS
Degeneración hialina: Es el tipo más común, esta presente
en casi todos los miomas. Se ocasiona por sobrecrecimiento
de elementos fibrosos, el cual lleva a hialinización sobre
estos sitios.
Degeneración quística: sigue a la licuefacción de las áreas
hialinas. Se desarrollan cavidades que contienen liquido.
Degeneración atrofica:
después del embarazo.
se sucede a la postmenopausia o
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CAMBIOS DEGENERATIVOS
Degeneración calcárea: Frecuente en postmenopáusicas, en
miomas subserosos, causada por obstrucción circulatoria, que
provoca precipitación y depósitos de sales de carbonato y
fosfato de calcio
Degeneración séptica: Por insuficiencia circulatoria que
puede provocar necrosis central del tumor, seguido por
infección y hacerse sintomático (dolor, hipersensibilidad y
fiebre); por lo general es secundaria a un foco séptico
genital o extragenital.
Degeneración carnosa: Ocurre más frecuentemente en el
embarazo, por cambios necróticos, es de un color rojizo, es
aséptica por isquemia y hemólisis local.
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CAMBIOS DEGENERATIVOS
Degeneración
mixomatosa: se deposita grasa en
particular en los elementos musculares. Sigue a la
Degeneración hialina y quística.
Degeneración sarcomatosa (maligna): ocurre raramente en el
0.1 a 0.5% de los miomas
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CUADRO CLÍNICO
Los síntomas de los miomas, varían de acuerdo a su
localización, al numero, al volumen y a sus complicaciones.
Pueden ser asintomáticos. Los síntomas mas frecuentes son
los siguientes.




Sangrado.
Dolor.
Compresión.
Trastornos reproductivos.
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CUADRO CLÍNICO
Sangrado. Es el síntoma mas común. Puede ocurrir cualquier
patrón de hemorragia uterina anormal. Lo mas típico es la
menstruación prolongada y excesiva, pero puede haber
manchado pre y postmenstrual, así como intermenstruales.
Sangrado entre periodos (irregular)
Dolor. Un mioma sin complicaciones no produce dolor. El
dolor agudo de los leiomiomas son por torsión del pedículo y
por infarto progresivo. El dolor tipo calambre es de miomas
pediculados submucosos que se quieren expulsar. La
dismenorrea es producida por los intramurales; puede haber
sensación de pesantez en las grandes tumoraciones; dolor
irradiado a espalda y extremidades inferiores por
compresión nerviosa
Dolor durante el acto sexual.
Dolor lumbar.
Dolor intenso al menstruar.
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CUADRO CLÍNICO
Compresión. Sucede cuando los miomas son grandes, dan
sensación de pesantes pélvica y síntomas compresivos a
órganos vecinos:
Sensación de llenura.
Ganas de orinar frecuentemente.
 Vejiga: Polaquiuria, retención urinaria
 Recto: Constipación y dificultad para defecar
 Uréter: Presión
hidroureter.
asintomática
con
hidronefrosis
e
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CUADRO CLÍNICO
Trastornos reproductivos.
Problemas de fertilidad, abortos, RPM, parto prematuro, presentaciones
viciosas, inercia durante el parto, hemorragias posparto y anemia
 Esterilidad e infertilidad: que puede resultar cuando los
miomas interfieren con el transporte o implantación del
huevo fertilizado o cuando los miomas se localizan y
comprimen el tercio intersticial de las trompas.
 El sangrado continuo impide la implantación.
 Aumenta la frecuencia de aborto y partos prétermino
miomas submucosos e intramurales.
en
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CUADRO CLÍNICO
Los signos encontrados son los siguientes:
EXAMEN ABDOMINAL: Si el mioma es grande, se palpan
nódulos firmes, irregulares y en algunas ocasiones móviles.
EXAMEN PELVICO BIMANUAL: El hallazgo más común es
el crecimiento del útero, con asimetría, móvil y no doloroso.
Miomas submucosos: Útero crecido pero simétrico.
Miomas subserosos: Se encuentran separados del útero si
están pediculados.
Miomas cervicales o miomas pediculados submucosos pueden
observarse a través del orificio cervical.
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Diagnóstico
El diagnostico de los miomas es:
Clínico
Ocasional
Por medio de imagen
DIAGNÓSTICO
1. - Historia clínica completa, con histerometría.
2. - Estudios paraclínicos:
Biometría hemática.
Radiografía simple de abdomen.
Ecosonograma pélvico.
Histerosalpingografía.
Urograma excretor.
Legrado uterino.
Laparoscopía.
Histeroscopía.
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Diagnóstico diferencial
Tumores: Ovarios, Intestinales,Renales,
Inflamatorios de los anexos
Endometriosis pélvica
Malformaciones del útero
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Neoplasias ováricas.
Carcinoma cervical.
Embarazo.
Hiperplasia y pólipos
endometriales.
Masas tuboováricas
inflamatorias.
Adenomiosis.
Hemorragia uterina
disfuncional
Endometriosis
Adherencias a epiplón e
intestino.
Carcinoma endometrial
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COMPLICACIONES
1. En el embarazo:
En el 2do. y 3er. Trimestre los miomas pueden aumentar de
tamaño y son frecuentes las degeneraciones rojas (carnosas).
Durante el trabajo de parto puede haber distocias de
contracción, distocia fetal y bloqueo del conducto del parto.
2. En no embarazadas:
Anemia
grave,
obstrucción
urinaria
e
intestinal,
transformación maligna, torsión, infección, ruptura y lesión o
ligadura ureteral durante las cirugías.
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COMPLICACIONES
Subserosos
Torsión del pedículo + infarto hemorrágico
y necrosis
Dolores abdominal agudo + signos de
irritación peritoneal
Intraligamentarios comprimen uréteres y
vasos Iliacos, desplazan trompas y ovarios
se confunden con un tumor ovárico
COMPLICACIONES
Intramurales
Proliferan en la porción central del
miometrio, simétricos y esféricos
Los de gran tamaño o múltiples
ocasionan cambios importantes en la
forma del útero:
• Longitud
• Anchura
COMPLICACIONES
Submucosos
Comprimen la luz uterina
Producen desgarramientos anormales
del
endometrio
(menorragias)
y
dismenorrea
Los signos y síntomas están en función
de su tamaño y situación anatómica.
TRATAMIENTO
Debe ser adaptado a cada paciente, dependiendo de los
síntomas, la edad, paridad, localización, el número de miomas,
su volumen y deseo de fertilidad
Observación: Examen bimanual cada 3 o 6 meses para
asegurarse de que no se produce crecimiento súbito, la
posibilidad de embarazo o degeneración maligna o quística;
debe hacerse control con ecosonografía.
Fármacos:
*Analgésicos
*Hormonales
Tratamiento medico: Con análogos de la hormona liberadora
de gonadotrofina ( GnRH) como el acetato de leuprolide
(Lucrín); suprime la secreción de gonadotrofinas y crea
pseudomenopausia.
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TRATAMIENTO
Cirugía: Son indicadores de cirugía: sangrado, dolor, miomas
grandes, crecimiento rápido de los miomas, síntomas
compresivos y cuando el proceso reproductivo se complica.
Los procedimientos quirúrgicos son:
 Miomectomía: Se extirpan los miomas preservando el útero.
Se reserva para mujeres sintomáticas, con deseo de
embarazo y que no contraindique el embarazo. Puede
complicarse con adherencias y tener recurrencias.
 Histerectomía: Puede ser por vía abdominal o vaginal.
Están en período de prueba la Criomiolisis y la Embolización de
la arteria uterina
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Aspectos a considerar
Pauta para indicar el mejor
Tratamiento:
*Síntomas que presenta
*Edad de la paciente
*Tamaño del tumor
*Necesidad de un embarazo
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