Crisis Asmática en
PeDiAtRíA
Dra. Patricia L. Salas Castillo
Pediatra – H.R.D.T.
DEFINICIÓN
FISIOPATOLOGÍA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CRISIS/EXACERBACIÓN/ATAQUE

Episodios agudos o subagudos caracterizados por un
aumento progresivo de uno o más de los síntomas
típicos (disnea, tos, sibilancias y opresión torácica)
acompañados de una disminución del flujo espiratorio
(PEF o FEV1).
CRISIS/EXACERBACIÓN/ATAQUE

Según la rapidez de instauración de las crisis:


Instauración lenta días o semanas  80%; infecciones
respiratorias altas o mal control de la enfermedad.
Instauración rápida  en menos de tres horas  alergenos,
fármacos, alimentos, estrés.
FACTORES PREDISPONENTES
FACTORES
GENETICOS
FACTORES
AMBIENTALES
ATOPÍA
ALERGENOS
INFLAMACIÓN
ASMA
FISIOPATOLOGIA DE ASMA AGUDA


FASE INICIAL

Contracción de músculo liso

Secreción de moco

Aumento de permeabilidad vascular
FASE TARDIA

Estimulación de proliferación, diferenciación y actividad de:

Linfocitos B y T

Macrófagos, Neutrófilos y Eosinófilos
FASE INICIAL
ALERGENO
LUZ BRONQUIAL
UNION CON IgE DEL MASTOCITO
LIBERACION DE HISTAMINA, CININAS LT,
PG, TX A2, PAF
QUIMIOTAXIS
ASMA
BRONQUIAL
FASE TARDIA
LT - PAF
QUIMIOTÁCTICOS
MIGRAN EOSINÓFILOS
DAÑO
EPITELIAL
LIBERAN CITOCINAS
ESTIMULAN PROLIFERACION Y
ACTIVIDAD CELULAR
RESPUESTA NEURONAL
BRONCOCONSTRICCIÓN
INFLAMACIÓN
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Disfunción de cuerdas vocales

Anillos vasculares

Bronquiolitis

Traquebroncomalacia

Reflujo

Tumores

Fibrosis quística

Cardiopatía congénita

Discinesia ciliar primaria

Cuerpo extraño en vía aérea
EVALUACIÓN DE LA
GRAVEDAD
EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD


Inicial (o estática):

Identificar riesgo, signos y síntomas de compromiso vital

Medir de forma objetiva el grado de obstrucción al flujo aéreo
mediante la determinación del FEV1 o del PEF.
Tras la respuesta al tratamiento (o evaluación dinámica):

Comparar los cambios obtenidos en el grado de obstrucción al
flujo aéreo respecto a los valores iniciales

Valorar la necesidad de efectuar otras exploraciones diagnosticas.
EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD
Parámetros
LEVE
MODERADA
GRAVE
PARO INMINENTE
Disnea
Al caminar
Al acostarse
Al hablar
Lactante: llanto más suave, corto,
dificultad para alimentarse
Prefiere estar sentado
En reposo
Lactante: deja de
alimentarse
Se encorva hacia adelante
Habla con
Oraciones
Frases cortas
Palabras
Estado de
Conciencia
Puede estar agitado
Usualmente agitado
Usualmente agitado
Frecuencia
respiratoria
Aumentada
Aumentada
Generalmente > 30 /min
Adormecido,
confuso
Frecuencia respiratoria normal en niños despiertos
Edad
Frecuencia normal
Menor 2 meses
< 60/min
2 – 12 meses
< 50/min
1- 5 años
< 40/min
6- 8 años
< 30/min
Retracciones
Usualmente NO
Usualmente
usualmente
Movimiento
paradójico tóraco
abdominal
Sibilancias
Moderadas, a
menudo espiratorias
Fuertes
Usualmente fuertes
Ausentes
EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD
Parámetros
LEVE
MODERADA
GRAVE
PARO INMINENTE
Pulsaciones/min
100
100 - 200
> 120
Bradicardia
Límites de pulso normal en niños
Edad
Frecuencia normal
2 – 12 meses
< 160/min
1- 2 años
< 1200/min
2- 8 años
< 110/min
Pulso paradójico
Ausente < 10 mmHg
Puede estar presente 10 – 25
mmHg
Suele estar presente: niños
20 – 40 mmHg
PEF después del
broncodilatadoor
inicial
Màs del 80%
60 – 80%
< 60% o respuesta dura
menos de 2 hrs
PO2
normal
> 60 mmHg
< 60 mmHg
PCO2
Menor 45 mmHg
Menor 45 mmHg
Mayor 45 mmHg
SaO2%
> 95%
91 – 95%
Menor 90%
Ausente
EVALUACION DE LA GRAVEDAD

PULMONARY SCORE (1984)
1-3: leve
4-6: moderada
7-9: severa
SIGNOS O SINTOMAS DE RIESGO VITAL

Alteración del sensorio o de la consciencia

Disnea en reposo: inclinado hacia adelante, frases entrecortadas

Bradicardia o taquicardia

Hipotensión

Cianosis

Tórax “silente”

Agitación psicomotriz
FACTORES QUE PREDISPONEN AL ASMA DE
RIESGO VITAL

Episodios previos de ingreso en UCI o intubación/ventilación mecánica.

Hospitalizaciones frecuentes en el año previo.

Múltiples consultas a los Servicios de Urgencias en el año previo.

Rasgos, trastornos psicológicos o enfermedades que dificulten la adhesión
al tratamiento.

Comorbilidad cardiovascular.

Abuso de agonista β2 adrenérgico de acción corta.

Instauración brusca de la crisis.

Pacientes sin control periódico de su enfermedad.
EXÁMENES
AUXILIARES
EXÁMENES AUXILIARES

NO se realizan de forma rutinaria



No deben retrasar el inicio del manejo de la crisis.
El objetivo de solicitar exámenes es detectar una inminente insuficiencia
respiratoria y/o complicaciones

Análisis de gases arteriales: PCO2 por posibilidad de hipoventilación.

Análisis de gases venosos: PCO2 venoso. No sustituye los gases arteriales.

Hemograma: leucocitosis

Electrolitos séricos: cardiópatas.
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: no recomendada de rutina. Sólo en quienes se
sospecha complicaciones.
TRATAMIENTO
OBJETIVOS

Preservar la vida del paciente

Revertir la obstrucción al flujo aéreo

Revertir la hipoxemia

Prevenir nuevas crisis
PAUTAS DE TRATAMIENTO

El tratamiento de la crisis asmática depende de su gravedad

En todos los casos en los que la saturación de oxigeno este por debajo del
94% se administrará oxigeno [C]

Se deben utilizar agonistas β2 adrenérgicos de acción corta a demanda

En las crisis moderadas y graves se añadirá un ciclo corto (3-5 dias) de
glucocorticoides por via oral [A]
AGONISTAS 2 DE ACCIÓN CORTA

Primera línea de trata miento.

La vía inhalatoria es la de elección  El sistema de inhalador
presurizado con cámara espaciadora es al menos tan efectivo como
los nebulizadores [A]

Las dosis recomendadas dependen de la gravedad de la crisis y de la
respuesta a las dosis iniciales.

El fármaco mas utilizado es el salbutamol
AGONISTAS 2 DE ACCIÓN CORTA

Debe administrarse en tandas de 2-10 disparos de 100 μg de
salbutamol hasta conseguir la respuesta [A]

Los agonistas β2 adrenérgicos en nebulización deben restringirse
solo para los casos en los que el paciente requiera un aporte de
oxigeno para normalizar su SaO2.

La nebulización continua no ofrece grandes ventajas respecto a la
nebulización intermitente, en iguales dosis totales administradas. [B]
GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS

Han mostrado su beneficio cuando se usan precozmente [B],

La vía oral es de elección frente a la endovenosa [B].

Deben administrarse en todas las crisis moderadas y graves.

En las crisis leves si con la administración de broncodilatadores no se
consigue una mejoría mantenida

La dosis recomendada es de 1-2 mg/kg/dia (maximo 60 mg) durante
3-5 días o hasta la resolución. [B]
BROMURO DE IPRATROPIO.

Su uso durante las dos primeras horas en los casos de crisis
asmatica grave o en los casos de crisis moderada que no responda al
tratamiento inicial con agonistas β2 adrenérgicos se ha mostrado
eficaz y seguro [A]

La dosis nebulizada es de 250 μg/4-6 horas en pacientes de menos
de 30 kg y 500 μg/4-6 horas en pacientes de mas de 30 kg.

La dosis con cámara de inhalación es de 40-80 μg (2-4 pulsaciones).

Se administran dosis frecuentes cada 20 o 30 minutos.

Solo debe usarse en las primeras 24-48 horas.
SULFATO DE MAGNESIO

No se utiliza rutinariamente.

Disminuye las tasas de hospitalización.

Vía endovenosa es de elección. Recientemente se están probando
preparaciones nebulizadoras.

Se utiliza en crisis severas: mayor beneficio

Vigilancia: se asocia hipotensión, letargia

DOSIS: 25–50 mg/kg IV en 20 min (máximo 2 g)
GLUCOCORTICOIDES INHALADOS

Su uso no está aún recomendado.

Dosis elevadas y múltiples de glucocorticoides inhalados
administradas en intervalos de 30 minutos o menos y durante un
periodo mínimo de 90 minutos tiene un efecto rápido y aditivo a los
glucocorticoides orales [B]
 500 μg cada 15 minutos de fluticasona nebulizada


800 μg cada 30 minutos de budesonida nebulizada o 500 μg cada
10 minutos mediante inhalador presurizado con cámara

400 mg cada 30 minutos de budesonida con cámara
Los glucocorticoides inhalados no deben sustituir a los
glucocorticoides sistémicos.
AMINOFILINA

Sólo en unidad de cuidados intensivos.

Para aquellos casos donde fracasaron las terapias previas.

DOSIS DE CARGA: 5 mg/kg en 20 minutos (monitor EKG)

DOSIS DE MANTENIMIENTO: infusion 1 mg/kg/hour.
PAUTAS
TERAPÉUTICAS
EXACERBACIÓN LEVE
1 dosis de 2 – 4 disparos de
salbutamol con aerocámara
Reevaluar en 15 minutos
Responde
ALTA
Beta 2 a demanda
NO responde
CRISIS MODERADA
EXACERBACIÓN MODERADA
6-8 disparos de salbutamol
con aerocámara cada 20
minutos por 3 veces
ó
0,15 mg/Kg de salbutamol
nebulizado cada 20 min
hasta 3 veces
Reevaluar en 15 minutos tras última dosis
Responde
NO responde
ALTA
Beta 2 a demanda
1 mg/kg prednisona 3 – 5 días
CRISIS GRAVE
EXACERBACIÓN GRAVE
O2 hasta SaO2 > 94%
0,15 MG/Kg de salbutamol nebulizado
cada 20 min hasta 3 veces
+
250- 500 ug de bromuro de ipatropio
cada 20 min hasta 3 veces
ó
10 disparos de salbutamol
+
Bromuro de ipatropio con
aerocámara cada 20
minutos por 3 veces
más
2 mg de prednisona oral o iv
Observación en emergencia/UCI/Referencia
DOSIS PRÁCTICAS
Salbutamol NBZ: 0,15 mg/kg a 0,3 mg/kg
Intermitente  0,03 ml/kg + SSF (completar a 4 ml)
Continua  0,1 ml/kg + SF (completar a 14 ml)
TRATAMIENTOS NO RECOMENDADOS

Sedantes

Drogas mucolíticas

Fisioterapia

Hidratación con grandes volúmenes

Antibióticos

Adrenalina
ESPACIADOR
ESPACIADOR

Producen un enlentecimiento de la velocidad de salida del aerosol

Aumentan la evaporación del propelente y el choque de las partículas de
mayor tamaño con las paredes del espaciador.

Disminucion del deposito orofaringeo y aumento del depósito pulmonar de
partículas
SELECCIÓN DE DISPOSITIVOS
ESPACIADOR
ESPACIADOR
ESPACIADOR
GRACIAS…
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