COMUNICACIÓN
INTERVENTRICULAR
POST-IAM
Lucía Vera Pernasetti, Uxua Idiazabal Ayesa,
Valeriano Ruiz Quevedo, Sergio Vásquez Ferreccio
Servicio de Cardiología
Complejo hospitalario de Navarra
Noviembre 2010
Historia actual
 Varón de 73 años que realiza vida activa, asintomático
desde el punto de vista cardiológico
 Sin factores de riesgo cardiovasculares
 Siete días antes del ingreso presenta opresión precordial
intensa de reposo, irradiada a extremidad superior
izquierda con cortejo vegetativo asociado, por el que no
consulta
 Posteriormente refiere disnea de mínimos esfuerzos,
astenia y oligoanuria persistentes por lo que acude a
urgencias
Exploración física
 Presión arterial 90/65 mmHg
 Saturación de oxígeno 96% con oxígeno a 3 l/min por
gafas nasales
 Mal estado general. Palidez y sudoración. Cianosis y mala
perfusión distal
 Ingurgitación yugular. Signo de Kussmaul positivo.
 AC: Rítmica con galope por tercer ruido. Soplo
holosistólico intenso y rudo en borde esternal izquierdo
irradiado a ápex con frémito
 AP: Crepitantes bibasales
 EEII: Pulsos periféricos simétricos, débiles. No edemas
Radiografía de tórax y ECG
 Rx Tórax: Datos de congestión pulmonar moderada
 ECG al ingreso: Ritmo sinusal. Elevación del ST en
cara inferior y V1-V4. Descenso del ST en I
Ecocardiograma transtorácico
EJE CORTO PARAESTERNAL
Rotura de pared a nivel del septo interventricular de 22 mm de ancho con flujo izquierda a derecha de baja velocidad
(orificio no restrictivo)
La rotura se extiende en ambas direcciones hacia el septo interventricular con ligera disección de ambos bordes
Motilidad segmentaria anómala con aquinesia inferior e inferoseptal con hiperquinesia compensadora a nivel del
resto de segmentos
Ecocardiograma transtorácico
4 CÁMARAS (SUBCOSTAL)
La rotura de pared a nivel de la unión del 1/3 basal con el medio del septo posterior
Función sistólica global del VI normal
VD dilatado, con función sistólica deprimida
Medidas de soporte al ingreso
 Implante de Catéter de Swan-Ganz por vía subclavia derecha
 Implante por vía femoral derecha de Balón de contrapulsación
intra-aórtico (BCIA) 1 : 1
 Inotrópicos: Dopamina
 Furosemida en perfusión
Parámetros hemodinámicos
con medidas de soporte
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



FC: 108 l/min
Tensión arterial invasiva: 100/55 mmHg
PAP: 54/27, media 40 mmHg
PCP: 23 mmHg
PVC: 15 mmHg
Se calcula un Qp/Qs 3,5 por oximetría a través
del catéter Swan-Ganz
Evolución
 Situación de shock cardiogénico sin
fracaso multiorgánico y con diuresis
conservada. Buena respuesta inicial a
medidas de soporte hemodinámico
 Se decide realizar cateterismo cardiaco
para conocer anatomía coronaria en
vistas a cirugía cardiaca
Cateterismo cardíaco
CD dominante ocluida
Cateterismo cardíaco
Circulación colateral desde Cx a
región de CD
Estenosis moderada de DA media
Cateterismo cardíaco
 FEVI 45%
 CIV de 15 a 20 mm
de diámetro
localizada en septo
infero-apical
Ventriculografía en proyección OAI 45º con CIV
y shunt izquierda-derecha
Cateterismo cardíaco
 FEVI 45%
 CIV de 15 a 20 mm
de diámetro
localizada en septo
infero-apical
Ventriculografía en proyección OAD 30º con paso
de contraste de VI a VD
Evolución posterior
 TAS mayor de 90 mmHg
 Re-elevación de las presiones pulmonares
 PAP: 57/23, media 39 mmHg, y PCP 21 mmHg
 Aumento del tamaño de la CIV por ecocardiograma, con aumento consiguiente del
cortocircuito con Qp/Qs calculado de hasta 5,7
 Con todos los datos y la evolución que presenta el paciente se decide realizar
CIRUGÍA CARDIACA URGENTE (a las 48 horas del ingreso)
Intervención quirúrgica
 Esternotomía media. Apertura en cara diafragmática en la zona del
infarto, se encuentra CIV grande con septo engrosado
 Se cierra con parche de x 5cm, con puntos sueltos. Luego, cierre de
ventriculotomía con puntos sobre parche con Glubran Y Foseal. Se
deja esternotomía abierta para cierre posterior
Evolución post-quirúrgica
 30 Días en unidad de cuidados intensivos y 15 días en planta de cirugía cardíaca
 Cardiovascular:
 En el Post-quirúrgico inmediato
 TA: 100/65 mmHg Diuresis 80 ml/h
 Arteria pulmonar: 30/15, media 21. PCP 17 mmHg
 Retirada del BCIA a las 24 horas de la intervención con buena tolerancia aunque
requiere apoyo con dopamina mas de 7 días
 Entradas ocasionales en FA por lo que recibió amiodarona
 Un episodio de taquicardia ventricular que requirió cardioversión eléctrica
Evolución post-quirúrgica
 Infeccioso:
 Fiebre y parámetros de shock séptico con probable foco respiratorio. Se
administra levosimendan
 Aislamiento de Staphylococcus Coagulasa positivo de la vía central.
 Posteriormente exudado uretral con aislamiento de E coli
 Hemocultivos negativos. Buena respuesta a antibióticos
 Respiratorio:
 Buena adaptación a la ventilación mecánica. Traqueotomía Destete lento con
requerimiento inicial de FIO altas
Evolución post-quirúrgica
 Neurológico
 Polineuropatía y encefalopatía transitorias
 Otros:
 Insuficiencia renal aguda multifactorial que requiere tratamiento sustitutivo
transitorio
 Mala tolerancia inicial a la nutrición enteral. Recibe NTP mas de 10 días
Ecocardiograma post-quirúrgico inmediato
Parche fino en cara ventricular izquierda de cierre de CIV sin cortocircuito residual
Acinesia inferior y movimiento hiperdinámico del resto con función sistólica global de VI ligeramente
deprimida
VD no dilatado, con disfunción sistólica moderada (TAPSE 10mm)
Comunicación interventricular
post-IAM
 Incidencia:
 1-3% sin tratamiento de reperfusión
 0,2 % en la era fibrinolítica (GUSTO-1 Trial)
 2% en estudios de autopsias
 Usualmente relacionado a Infartos (IAM) extensos y transmurales.
 Incidencia máxima 3-5 días, mayoría dentro de 14 días
 60% asociados a IAM anteriores, predominio de localización apical y tipo “simple”
(comunicación directa)
 40% asociados a IAM inferior y/o posterior, localización basal. Mas frecuencia de
tipo “complejo” (recorrido irregular). Peor pronóstico
Comunicación interventricular
post-IAM
 Factores de riesgo:
 Falta de desarrollo de una red colateral  En los que no se realiza
revascularización, mas riesgo si el
 Enfermedad de 1 vaso
hay elevación persistente del ST
 Cuando ocurre en enfermedad multivaso
mayor a 72 horas
se asocia generalmente al primer infarto
 La fibrinolísis se asocia posiblemente
 Infarto de ventrículo derecho
a un mayor riesgo, aunque esto no
 Edad avanzada (> 65 años)
está confirmado. Se ha demostrado
 HTA
una presentación mas temprana
 Sexo femenino
Comunicación interventricular
post-IAM
 DIAGNÓSTICO
 Insuficiencia cardíaca aguda (horas a días)
 Soplo nuevo, intenso, grave y rudo. Frémito en 50%
 MANEJO
 1) Soporte inicial: disminución de la post-carga y aumento del gasto
 BCIA
 Vasodilatadores, inotrópicos, diuréticos
 2) Cateterismo cardiaco para conocer la anatomía coronaria
Comunicación interventricular
post-IAM
 3) Cirugía cardíaca urgente
 Indicación clase I, nivel de evidencia B
 Aunque la mortalidad quirúrgica es alta (25% con cirugía temprana), la
sobrevida a largo plazo es buena
 La mortalidad a largo plazo disminuye con la realización de revascularización
coronaria concomitante
 El retraso solo debe considerarse en pacientes estables (sin apoyo inotrópico
ni BCIA) para permitir una cicatrización del infarto y los bordes de la CIV
Comunicación interventricular
post-IAM
 PRONÓSTICO
 CIV anteriores: la mortalidad varía entre 0 - 15%
 CIV posteriores es de 30 a 35%
 Peor pronóstico: shock cardiogénico, disfunción VD, IAM
inferior
 El cierre percutáneo es un abordaje potencial en desarrollo
El diagnóstico rápido, el manejo farmacológico y mecánico
adecuados como el uso de balón de contrapulsación intra
aórtico y la corrección quirúrgica pronta contribuyen a
mejoran la supervivencia de esta patología grave
Referencias
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Caso clínico