COCHE DE VIA AEREA
DIFICIL
Dr. Fernando Tazza Quiroz
Medico Internista y Emergenciologo
UNMSM
Profesor Tecnología Medica UPCH en la Especialidad
de Urgencias Medicas y Desastres
Instructor ACLS AHA FIAC
Medico ATLS
2007
• La mística de la Medicina de Emergencia es
resucitar vidas con el menor riesgo de
secuelas por eso uno de los pilares muy fuerte
que hace su existencia como tal es mantener
el ABC en el manejo prioritario del paciente
con una emergencia medica o traumática ; por
lo tanto mantener la vía aérea abierta y
permeable a un flujo de aire es la primera
prioridad dentro de las secuencias del manejo
del paciente en situación critica .
• Ningún paciente sobrevivirá a un trauma
mayor o a una emergencia coronaria o
cerebral , sino se realiza un manejo apropiado
de la “A” de la secuencia .
EMERGENCIA ESTA EN EL
OJO DE LA TORMENTA Y
EN LA MIRA DEL EXITO
Muertes Tempranas previsibles
• Falla en reconocer una obstrucción parcial de la vía
aérea o dificultad para mantener volúmenes
adecuados ventilatorios .
• Retardo en proporcionar una vía aérea cuando esta es
necesaria .
• Retardo en proporcionar ventilación asistida cuando
esta es necesaria.
• Dificultades técnicas en asegurar una vía aérea
definitiva o proporcionar asistencia ventilatoria .
• Bronco aspiración del contenido gástrico .
Indicaciones Absolutas de Vía Aérea
Definitiva
• Trauma Craneoencefálico o cualquier entidad que afecte el
estado de conciencia con un score de Coma de Glasgow < 8.
• Presencia de Apnea .
• Protección de la aspiración pulmonar de sangre o vomito .
• Compromiso inminente o potencial de obstrucción de la vía
aérea : quemados ; lesiones graves por inhalación ;
fracturas faciales severas ; hematoma creciente en el cuello ;
traumas en cuello asociado a disfonía , estridor o enfisema
subcutáneo .
• Incapacidad de mantener oxigenación y ventilación
adecuadas con las maniobras iniciales de manejo de vía
aérea .
Introducción
• Una de las principales causas de morbimortalidad en Emergencia
en un paciente critico es el manejo de la vía aérea y mas aun
cuando esta se torna dificultosa por diferentes razones .
• Felizmente enfrentarse a una situación de vía aérea dificil no es
frecuente . Las incidencias de Laringoscopia dificil ocurren en
1.5-13% , la intubación dificil va de 1.2-3.8 % , y la ventilacion
dificil con bolsa mascara va de 0.01- 0.5 % .
• Es importante una evaluacion adecuada de los pacientes que
pueden estar en riesgo para un manejo de vía aérea dificil.
Tenemos que tener presente las alteraciones anatómicas y los
factores clínicos asociados con la vía aérea dificil.
• Aun no tenemos predictores que nos den una exactitud frente a
una vía aérea dificil .
• Tenemos el predictor de la Laringoscopia ( score CormackLehane) y si lo correlacionamos frente al Score de Escala de
dificultad de Intubación del operador , podríamos definir si
estamos frente a una vía aérea dificil.
Introducción
• La peor catástrofe que puede ocurrir es cuando la intubacion es imposible y la ventilacion con mascara bolsa esta
empezando a ser dificultosa .
• Por otro lado es importante saber que la ventilacion dificil
es mas frecuente en casos de intubación dificil , por eso el
factor predictivo de ventilacion dificil es de vital importancia .
• Debemos contar con métodos alternativos , algoritmos y
estrategias para manejo de vía aérea dificil como lo aconseja la Asociación Americana de Anestesiología en sus Guías
de Manejo del 2003 .
• Basados en predictores , edad, peso ,historia clínica , diferentes autores han hecho escalas de valoración clínica de
vía aérea dificil , entre estas tenemos los sistemas de evaluacion publicados por Benumof (1995) , El-Ganzuri (1996) ,
y Langeron (2000) . En todos estos se excluye a la paciente
Obstétrica .
IN T R O D U C C IO N
•
M a n e jo d e la vía a é re a e s d ific u lto s a c u a n d o e s :
- D ifíc il d e o x ig e n a r y v e n tila r .
- D ifíc il d e in tu b a r .
- D ifíc il d e re a liza r u n a P u n c ió n c ric o tiro id e a o u n a
c ric o tiro id o to m ia .
• D ife re n c ia r lo s c o n c e p to s d e :
- V ía A é re a D ifíc il .
- V e n tila c ió n D ifíc il .
- In tu b a c ió n D ifíc il .
- In tu b a c ió n F a llid a .
• L a la rin g o s c o p ia d ire c ta e s e l p a s o c la ve p a ra
id e n tific a r e l p ro b le m a .
• D e b e e x is tir u n m a n e jo in d ivid u a l d e la vía a é re a p a ra
a n tic ip a rs e a l g ra d o d e d ific u lta d y a s í s e le c c io n a r u n
m é to d o a lte rn a tivo .
D E F IN IC IO N D E V IA A E R E A
D IF IC IL E N E M E R G E N C IA
E s la s itu a c ió n e n la q u e e l o p e ra d o r c o n
e x p e rie n c ia e n e l m a n e jo d e la v ía a é re a
p re s e n ta c ie rta s d ific u lta d e s e n la v e n tila c ió n
c o n la b o ls a m a s ca ra , la in tu b a c ió n e n d o tra q u e a l o c ric o tiro to m ia o to d a s e lla s .
Predictores de dificultad de Vía
Aérea Difícil
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•
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Características Anatómicas .
Examen Físico de la vía aérea .
Historia de Intubaciones previas .
El Score de Mallampati .
El Score de la Laringoscopia .
Obstrucción de la Vía Aérea .
Inmovilización en línea de la Columna Cervical .
Situaciones Clínicas Criticas : EPOC, ICC grado III- IV,
Asma aguda potencialmente maligna , Shock , TEC
grave , Poli trauma , Diabetes Mellitus, ancianos ,
embarazadas .
Alteraciones Anatómicas
Situaciones
difíciles .
Score tiromentoniano y Atlantooccipital
Distancia Ínter incisivos
Interdental distance (less than 20 mm)
Interdental distance below 35 mm
Mallanpati
Laringoscopia : Cormack-Lehane
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Principios en el Manejo
• Reconocimiento y predicción de la
intubación dificultosa .
• Elección de la mejor técnica y equipo en
una situación particular .
• Poseer un set de experiencias técnicas y
uso farmacológico de las drogas ,así
como dispositivos para tener éxito en
esta situación .
• Poseer un Algoritmo de actuación .
• Poseer un Carro de Vía Aérea Dificil .
Principios en el Manejo .
• Preparación básica y trabajo en equipo.
• Estrategias para la intubación o algún
otro procedimiento alternativo para
resolver el problema .
• Estrategia para la extubacion .
• Seguimiento postextubacion .
A lgoritm o Via A erea
Evaluacion Via A erea
Via A erea N o Visible Inicio
O bstruccion de Via A erea
N eb uliz acion por 3 veces
V entilacion Dificil
Intubacion Dificil
Cricotom ia-Traqueotom ia Dificil
A utoproteccion P ersonal
V aloracion Clinica
Collarin Cervical
A pertura de V ia aerea
M aniobra Digital. M aniobra Heim lich
RCP . E valuacion
O 2 M ascara Reservorio
O 2 con M ascara V enturi
A G A Rx Torax
R iesgoporque
de A spiracion
A rritm ias HTA HTE
O bstruccion de V ia A erea
Fracaso de B om ba Respiratoria
Intub acion Endotraqueal convencional
S ecuencia Rapida
E xito : Tubo en "T"
S oporte V entilatorio
Tub o de Guedel o Copa
Falla :
M ascara Laringea P roseal
o Fastrach a ciegas
V ia aerea no V isible
S atO 2< 90%
P aO 2 < 60m m Hg
P aCO 2 > 50 m m Hg
Intub acion con Laringoscopia
fue odiado por
V ia aerea visible
S ustituir la M L por TE T
C olocar TE T por Fastrah
Via A erea Dificil
Falla Ventilacion M ecanica N o Invasiva
Secuencia rapida sin relajacion
Deterioro del Sensorio
M aniobra de B urp
Intentar con TE T en "J"
A lteracion del A GA
Ex ito
FA LLA
Via A erea D ificil:
Soporte Ventilatorio Invasivo
No puedo V entilar
N o p u ed o In tu b ar
Intubacion Fallida
Traqueotom ia Electiva
Laringoscopia + B URP
V entilar con O 2 100%
Intentar 3 veces con TE T E N "j"
Falla :
Fastrach -Com bitubo
Intubacion Retrograda
Crico-traqueotom ia P erc.
Ex ito :
A lternativas
S oporte V entilatorio
A erosolterap ia
E valuacion
B onfils, A irtrack
B ron cofib roscop io
E xito: S oporte V en.
A lteracion de las Funciones V itales
Ventilacion Facil
Intubacion Dificil
Fastrach
Colocacion TE T por Fastrach
Com bitubo
Intentar con TE T en "J"
Crico-Traqueotom ia P ercutanea
B onfils-A irtrack-B rocofibroscopio
Soporte Ventilatorio
Ex ito :
A erosolterapia
E valuacion
Traqueostom ia electiva
S oporte V entilatorio
A erosolterapia
E valuacion
Ventilacion no Invasiva Ex itosa :
M onitoreo de Sat O 2
M onitoreo de PaO 2 , Pa CO 2
A erosolterapia R x Torax
Intub acion Endotraqueal
Via A erea Dificil
S ecuencia Rapida
M aniobra de B URP
3 Intentos
S ecuencia M anejo
Uso TE T E N "j"
A lternativas
Exito : Tubo en "T"
Ex ito :
Con Venturi. A erosolterapia
Soporte Ventilatorio Invasivo
Soporte Ventilatorio Invasivo
A erosolterapia
Evaluacion
Evaluacion
Alineamiento de los Ejes
Uso de la Maniobra de BURP
Secuencia rápida para
Intubación : las 7 “ Ps ”
•
•
•
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•
Preparación .
Preoxigenacion .
Pretratamiento .
Parálisis con inducción .
Protección y posicionamiento .
Prueba de localización adecuada del TET .
Postextubacion : su manejo .
PREPARACION
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•
Carro de intubación .
Equipos e insumos especiales .
Mantenimiento del equipo .
Reposición del mismo .
Practica periódica .
Asignar roles : asistente , residente, colega ,
enfermera .
• Asignar equipos .
• Discusión del plan ( paciente , familia, colegas) .
• Establecer secuencia de actividades .
Carro de Vía Aérea .
Características
• Debe transportarse libremente y de manera fácil a
cualquier Sala o Ambiente .
• El material de fabricación sea de metal , plástico o
madera debe ser de una dureza y indeformabilidad de
manera que su contenido costoso se halle seguro a
pesar del trabajo duro que al carro se le imponga
como es el manejo de la vía aérea dificil .
• El ordenamiento de los dispositivos deberá realizar-se
por categorías : cánulas , tubos , mascarillas faciales,
acoples, etc. ,distribuidos en tres o cuatro grupos con
el mismo numero de gavetas las cuales deben ser de
fácil acceso , pero a la vez mantener su posición permanente de cerrado cuando este no se use .
Características
• Debe estar en un lugar visible y de fácil acceso al personal de manera que una vez solicitado a la enfermera en
cargada pueda ser transportado de manera ágil y rápida
• El lugar a escoger debe ser protegido de la luz solar, el
calor o la humedad , debido a que muchos de sus elementos son de naturaleza plástica o goma .
• Los elementos de fibra óptica como el fibrobroncoscopio estiletes luminosos ,laringoscopios ,airtraq , bonfils
deben estar en sus respectivos estuches de protección
en una gaveta segura .
• Si el carro esta bajo llave deben existir dos copias , una
manejada por la enfermera encargada y otra por el Medico Emergenciologo de guardia encargado .
Funcionabilidad
• Todos los dispositivos del carro idealmente deben estar
estériles y deben ser revisado en numero y funcionamiento .
• El carro de vía aérea dificil es una herramienta dinámica
y creciente ya que puede estar sujeta a modificaciones
en sus dispositivos con el avance tecnológico en el
manejo de la vía aérea dificil .
• Debe haber un constante entrenamiento en talleres ,foros ,y actualizaciones que pretendan dar un uso adecuado a estas herramientas como también el conocimiento
de nuevas técnicas y dispositivos que en el futuro se
convertirán en una necesidad del servicio .
Disposición del Material
ELEMENTOS DEL CARRO DE VÍA AÉREA
1. Laringoscopio
(con sus respectivas baterías)
Hojas rectas y curvas de todos los tamaños
2. Tubos endotraqueales de todos los tamaños hasta 8,0 mm D.I
3. Guías de tubos endotraqueales
Intercambiadores de tubo (diferentes tamaños. Sheridan tubos de 7,5-10 mm, 32
cms.)
Estiletes semirígidos
4. Máscaras laríngeas de varios tamaños
Incluye Mascara Laringea Fastrah o Vía Aérea de Máscara Laríngea para
Intubación (ILMA) y la LMA- Proseal ™ 4
5. Equipo de Intubación fibróptica flexible .
Mascarilla Patill- Syracuse.
Vías aéreas para intubación bucal con fibrobroncoscopia de Berman y
Ovassapian .Bonfils , Airtraq . Adaptadores giratorios para fibrobroncoscopio
(Portex, ref. 625191).
Xilocaina Spray.
Xilocaina Gel.
6. Al menos un instrumento para ventilación no invasiva de emergencia
Incluye pero no se limita a: Combitube traqueo esofágico (Kendall-Sheridan
Catéter Corp., Argyle, NY), Cánulas COPA (vía aérea oro faríngea con manguito),
estilete hueco para jet ventilación y un ventilador jet transtraqueal
7. Elementos para permeabilización de Vía aérea . Cánulas Oro faríngeas
(diferentes tamaños)
Elementos del Carro de Vía
Aérea Difícil
8. Mascarillas faciales (varios tamaños)
9. Equipo de acceso invasivo para vía aérea de emergencia:
Equipo de cricotirotomía percutaneo .
Equipo de traqueostomía percutanea de urgencia adulto y
pediátrico.
Equipo para intubación retrógrada.
Catéteres semirígidos de 12, 14 o 16 G.
Jeringas de 3cc y 10 CC con empate Luer-Lok.
Conector de tubo 3 o 7,5 mm DI (empate universal de 15 mm.)
10. Detector de CO2 exhalado
EQUIPO EN VIA AEREA DIFICIL
Intercambiadores de Tubo
Elementos del Carro de Vía Aérea
• Mascarilla Patill-siracuse
Elementos del Carro de Vía Aérea
• Estilete de Eschman
EQUIPO DE VIA AEREA DIFICIL.
Equipo de Vía Aérea Difícil
Short Mandrel
Equipo de vía aérea
Equipo de Vía Aérea Dificil
• Combitubo
•Clasica
•Proseal
•Fastrah
ML Fastrach
Equipo de Vía Aérea Difícil
Equipo de Vía Aérea Difícil
AIRTRAQ
Broncofibroscopio
Dispositivo Bombilla de
Aspiración verificar posición TET :
Detector Esofágico
Medidor de la Presión del Cuff .
Monitoreo de la Oxigenación:
Pulsioximetria
Monitoreo de la producción de
CO2 y buena ubicación del TET .
DOCUMENTACION
• Describir las dificultades en la ventilación/intubacion .
• Contar con un Registro de procedimientos en la
vía aérea difícil .
• Motivo de la Intubación .
• Maniobras exitosas .
• Maniobras inútiles o fallidas .
• Vía de Intubación : oro traqueal, nasotraqueal ,
retrograda o con algún otro dispositivo .
• Diámetro del TET .
• Distancia de los incisivos al extremo distal .
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