Intubación en Secuencia Rápida
Gustavo E. Flores Bauer
Objetivos
• Identificar criterios de asegurar la vía
aérea vía intubación endotraqueal
• Describir cómo realizar una intubación
asistida farmacológicamente.
Criterios de Asegurar
Caso Vía Aérea
• ¿Hay fallo en mantener o proteger vía aérea?
• ¿Hay fallo en ventilación u oxigenación?
• ¿Cuál es el futuro clínico anticipado?
Walls R, et al. Manual of Emergency Airway
Management. Lippincott Williams & Wilkins. 2004
¿Podría ser difícil?
• Difícil ventilación con bolsa-mascarilla
(resucitador manual)
• Difícil laringoscopía / intubación
• Difícil cricotirotomía
Su vía aérea puede ser un LIMON
uce difícil?
dentificar 3-3-2
allampati ≥ 3
bstrucción / Obesidad
o puede mover el cuello?
Emerg Med J 2005; 22:99-102
Eur J of Emerg Med. 11(3):154-157, June 2004.
¿Luce difícil?
•
•
•
•
•
•
Si luce difícil, ¡probablemente lo es!
Trauma
Mandíbula corta
Lengua grande
Cuello corto
Dientes grandes
Si no logro intubar, podré…
¿Ventilar con resucitador?
• Máscarilla sella bien?
• Obesidad?
• Ancianos
• No tiene dientes
•
•
•
•
•
¿Cricotirotomía?
Cirugías previas?
Obesidad?
Radiación previa
(distorciona)
Tumor
Hematoma
Identificar 3-3-2
• 3 dedos entre dientes de los pacientes
• 3 dedos en distancia tiromental
• 2 dedos entre hioide y tiroide
Mallampati ≥ 3
• Nivel de visibilidad de estructuras posteriores en
orofaringe.
• No está validada todavía en el paciente acostado.
• No es práctico en paciente poco cooperador.
Obstrucción / Obesidad
• Alteración en la voz
• Dificultad en pasar secreciones
– Dolor
– Obstrucción
• Estridor
– Circunferencia reducida al 10%
del calibre normal
¿No puede mover el cuello?
• Inmobilización cervical aumenta el nivel de dificultad.
• Dificultad es aún así manejable.
– Excepto cuando se complica con otros factores.
¿Podría ser difícil?
• Difícil ventilación con bolsa-mascarilla
(resucitador manual)
• Difícil laringoscopía / intubación
• Difícil cricotirotomía
Si no logro intubar, ¿podré ventilar?
SI
NO
Intubación Despierta
Métodos de Rescate
Vía Quirúrgica
Otros…
Intubación en Secuencia Rápida
• Administración virtualmente
simultánea de
– sedante
– bloqueador neuromuscular
(paralítico)
• Inconciencia rápida y flácida
• Facilita intubación
endotraqueal de emergencia
• Minimiza riesgo de
aspiración.
Ventajas de la Inducción Rápida
• Control rápido de la vía aérea
• Minimiza el riesgo de aspiración
• Condiciones óptimas de intubación
• Tazas de éxito más altas
• Se adapta a las condiciones del
paciente
• Puede mitigar efectos secundarios
Pre-Oxigenación REQUERIDA
• Permite un tiempo de apnea sin
desaturación clínicamente significativa.
Benumof. Anesthesiology:
Volume 87(4) October
1997 pp 979-982
Tiempo de Apnea Hasta SpO2 Específicos en
Pacientes Actuales bajo Anestesia
Benumof. Anesthesiology: Volume 87(4) October 1997 pp 979-982
Pre-Oxigenación REQUERIDA
• NO usar resucitador manual
– Minimizar distención gástrica
– Reduce riesgo de aspiración
– Excepto si está en apnea.
• 8 ventilaciones vitales
• Mascarilla de no
reinhalación
– 2-5 minutos en
– 12-15 LPM
Las Siete P’s de la Inducción Rápida
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Preparación
Preoxigenación
Pre-tratamiento
Parálisis con inducción
Protección
Posicionamiento y Prueba
Post-Intubación (Manejo del Paciente)
1: Preparación
• Mantener vía aérea abierta
• Monitoreo cardíaco, SpO2,
succión
• Equipo disponible
• ¿Es una vía aérea difícil?
– Anticipar y preparar equipo
necesario
– “Double setup”
• Crico / Intubación ET
2: Preoxigenar
• 100% O2 por mascarilla de no reinhalación
– 2-5 minutos
• No presión positiva
– Si no hay tiempo: 8 respiraciones a capacidad
3: Pre-Tratamiento:
Atropina
•
•
•
•
0.02 mg/kg
Mitiga efecto bradicárdico de laringoscopía
Práctica empírica en pediátricos < 10 años
2mg en adultos bradicárdicos
• No hay evidencia actual de necesidad de
usar atropina al usar succinilcolina en dósis
única. Can J Emerg Med 2005;7(2):114-7
Can J Anaesth 1995;42(8):724-9.
3: Pre-Tratamiento:
Fentanil
• 2-10 mg/kg
• Indicaciones
–
–
–
–
Presión intracraneal aumentada
Síndromes coronarios
Disección aórtica
Aneurismas
3: Pre-Tratamiento
•
•
•
•
Defasciculación si se piensa usar succinilcolina
3 min. antes
Presión intracraneal elevada
Bloqueadores neuromusculares no-competitivos
– Vecuronio
• 0.01 mg/kg
(Dósis es diferente a la de parálisis)
– Pancuronio
• 0.01 mg/kg
(Dósis es diferente a la de parálisis)
– Rocuronio
• 0.1 mg/kg
(Dósis es diferente a la de parálisis)
3: Pre-Tratamiento:
Lidocaína
• Para mitigar aumento en presión intracraneal por
laringoscopía.
• 1.5-2 mg/kg
• Actualmente no hay evidencia que apoye el
beneficio.
• No hay evidencia de efectos adversos
Ann Emerg Med. Volume 49, Issue 1, Pages 84-86 (January 2007)
Emerg Med J 2001; 18:453-457
J Trauma. 58(2):278-283, February 2005.
National Emergency Airway Registry
(NEAR)
• 11/julio/02 – 3/enero/06
• 10,031 intubaciones en 16 centros
– 1,128 por “trauma craneocefálico”
• RSI en 1,054 (93.4%)
• 59% Lidocaína
• 7.9% Fentanil
• 7.1% Agente defasciculante
Shewakramani. Acad Emerg Med Volume 13, Number 5_suppl_1 164. 2006
National Emergency Airway Registry
(NEAR)
• Menos de 2/3 de ptes reciben pretratamiento.
• No hubo aumento en efectos
adversos.
• Fentanil asociado con incremento en
hipotensión.
Shewakramani. Acad Emerg Med
Volume 13, Number 5_suppl_1
164. 2006
4: Parálisis con Inducción
•
•
•
•
Inducción
Etomidato 0.3-0.6
mg/kg
Tiopental 3-5 mg/kg
Ketamina 1-2 mg/kg
Midazolam 0.2 mg/kg
– Diazepam 0.3-0.5 mg/kg
– Lorazepam 0.1 mg/kg
• Propofol 2-2.5 mg/kg
•
•
•
•
Parálisis
Succinilcolina 1.5 mg/kg
Rocuronio 1 mg/kg
Vecuronio 0.3 mg/kg
Pancuronio 0.1 mg/kg
5: Protección
• Maniobra de Sellick
– Contraindicada en lesión cervical
• Posición del paciente
– Mantener control cérvico-espinal
6: Posicionamiento del Tubo
Laringoscopía
7: Pos-Intubación
• Asegurar el tubo
• Ventilación mecánica
–
–
–
–
10 ml/kg volumen tidal
10 respiraciones por minuto
FiO2 1.0 (100% O2)
Modos de ventilación
• Continuous Mechanical Ventilation (CMV)
• Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation
(SIMV)
7: Pos-Intubación
• Mantenimiento
–
–
–
–
–
Diazepam 0.2 mg/kg
Midazolam 0.05-0.15 mg/kg
Pancuronio 0.1 mg/kg ó
Vecuronio 0.1 mg/kg
Propofol
¿Drogas Disponibles?
•
•
•
•
•
•
•
•
Midazolam
Etomidato
Ketamina
Propofol
Fentanil
Succinilcolina
Vecuronio
Rocuronio
¿Medicamento Ideal?
Etomidato
Indicaciones
•
•
•
•
0.3-0.6 mg/kg
Inicio: 30-60 seg
Duración: 3-5 min
Disminuye presión
intra-craneal.
• Hemodinámicamente
estable
Contraindicaciones
y Desventajas
• Supresión adrenal
– Bloquea síntesis de
esteroides.
– 0.3mg/kg reduce
cortisol por 6-8 hr.
• No es analgésico
Fentanil
Indicaciones
• 2-10 mcg/kg
• Inicio: Inmediato IV
• Duración: 30-60 min
Contraindicaciones
y Desventajas
• Hemodinámicamente
inestable
– Ptes. Hipovolémicos
• Rigidez de tórax
(raro)
– En dósis > 50 mcg
• Efecto en Presión
Intracraneal
– Controversial
Ketamina
Indicaciones
•
•
•
•
•
•
•
1 – 4.5 mg/kg lento IVP
Inicio: 30 seg
Duración: 5-20 min
Disociación: 60-90 min
Efectos analgésicos
Broncodilatador
Hemodinámicamente
estable
Contraindicaciones
y Desventajas
• Relativo: Hipotensión
• Aumenta presión
intracraneal
Midazolam
Indicaciones
• 0.1-0.2 mg/kg en 2030 seg
• Inicio: 30-90 seg
• Duración: 10-30 min
• Amnesia
• Anticonvulsivante
Contraindicaciones
y Desventajas
• Efecto óptimo tardío
– Intubación en
secuencia rápida
Tiopental
Indicaciones
• 2-6 mg/kg
• Inicio: <30 seg
• Duración: 5-10 min
Contraindicaciones
y Desventajas
• Hemodinámicamente
inestable
Propofol
Indicaciones
•
•
•
•
1.5 – 2.5 mg/kg
Inicio: 15-45 seg
Duración: 5-10 min
Disminuye presión
intracraneal
• Amnesia
• Anticonvulsivante
Contraindicaciones
y Desventajas
• Hipotensión
• Movimientos
involuntarios
• Dolor en sitio de
admin.
Succinilcolina
Indicaciones
• 1 – 1.5 mg/kg
• Inicio: 30-45 seg
• Duración: 1-10 min
Contraindicaciones
y Desventajas
• Aumenta K+
– Quemadura severa
– Lesiones por compresión
• Acidosis severa
• Hipovolemia severa
• Aumenta presión
intracraneal levemente
• Aumenta presión
intraocular
Rocuronio
Indicaciones
• 0.6 – 1.2 mg/kg
• Inicio: 60 seg
• Duración: 30-60 min
• Relajante muscular nodepolarizante
• Hemodinámicamente
estable
• No aumenta presión
intraocular.
Contraindicaciones
y Desventajas
• Mayor tiempo de inicio
que succinilcolina
• Mayor tiempo de
duración que
succinilcolina.
Br J Anaesth 1999; 82: 757-60
Vecuronio
Indicaciones
•
•
•
•
0.1 mg/kg
Inicio: 3-5 min
Duración: 20-35 min
Poco efecto
intraocular ni
intracranial
Contraindicaciones
y Desventajas
• Mayor tiempo de
inicio que
succinilcolina y
rocuronio.
Comparación de Drogas
Utilizadas para Inducción
Droga
Comienzo
(sec)
Duración
(min)
Tiopental
Dosis de
Inducción
(mg/kg)
3 -6
< 30
5 - 10
Midazolam
0.2 –0.4
30 -90
10 -30
Etomidato
0.3
15 - 45
3 -12
Ketamina
1-2
45 - 60
10 -20
Propofol
1.5 –2.5
15 -45
5 - 10
¿Cuáles Drogas Escoger?
Hemodinamia Estable
Presión Intracr. Normal
Hemodinamia Inestable
Presión Intracr. Normal
Hemodinamia Estable
Presión Intracr.
Aumentada
Hemodinamia Inestable
Presión Intracr.
Aumentada
¿Cuáles Drogas Escoger?
1.
Hemodinamia Estable 2.
Presión Intracr. Normal 3.
4.
5.
6.
7.
Etomidato
Fentanil
Ketamina
Midazolam
Tiopental
Propofol
Succinilcolina
 Rocuronio
(alternativa)
¿Cuáles Drogas Escoger?
Hemodinamia Estable
Presión Intracr.
Aumentada
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Etomidato
Propofol
Fentanil
Midazolam
Tiopental
Succinilcolina
 Rocuronio
(alternativa)
¿Cuáles Drogas Escoger?
1.
2.
3.
4.
Etomidato
Ketamina
Midazolam
Succinilcolina
 Rocuronio
(alternativa)
Hemodinamia Inestable
Presión Intracr. Normal
¿Cuáles Drogas Escoger?
1. Etomidato
2. Midazolam
3. Succinilcolina
 Rocuronio (alternativa)
Hemodinamia Inestable
Presión Intracr.
Aumentada
Caso (Cont.)
Preparación
•
•
•
•
Cero menos 10 minutos
Mantener vía aérea abierta
Monitoreo cardíaco, SpO2, succión
Equipo disponible
¿Es una vía aérea difícil?
– No
Hemodinamia ¿Estable?
Presión Intracr. Normal
Caso (Cont.)
Pre-Oxigenación
Cero menos 5 minutos
• 2 minutos con mascarilla 100% O2.
Cero menos 3 minutos
Pre-Tratamiento
• Lidocaína 1.5 mg/kg (70kg = 105mg)
Caso (Cont.)
Parálisis con Inducción
• Etomidato (0.3 mg/kg = 21 mg)
• Succinilcolina (2.0 mg/kg = 140 mg)
• 30 segundos más tarde...
Laringoscopía
Tiempo Cero
Sobrevivencia
Intubación en secuencia rápida =
↑ % éxito en manejo de vía aérea
• Pacientes de trauma que pueden ser
intubados sin el uso de drogas casi
invariablemente mueren.
–
–
Lockley D, Davies G, Coats T. Survival of trauma patients who have prehospital
tracheal intubation without anaesthesia or muscle relaxants: Observational study Br
Med J 2001;323:141.
Christensen EF, Hoyer CCS. Prehospital tracheal intubation in severely injured
patients: A Danish observational study, Br Med J 2003;327:533-4.
Seppelt I. Commentary: Current controversies in trauma airway management.
Indian J Crit Care Med 2004;8:106-110
Conclusión #1
Conclusión #2
Ahh… por favor!!!
Una vez más que ya casi lo logro!
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Intubación en Secuencia Rápida