WILLIAM ANDRES VARGAS G.
Residente de Anestesiología y Reanimación
DEFINICIÓN
Secuencia Rápida de Intubación
• Administración Posterior a Pre oxigenar de
un hipnótico potente acompañado de un
bloqueante neuromuscular de acción rápida
antes de realizar la intubación orotraqueal.
Tasa de Éxito > 90%
Walls R, Murphy (2008) Rapid sequence intubation. In: Walls RM (ed) Manual of Emergency Airway Management, 3rd edn.
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, pp 24–35
INTRODUCCIÓN
• El manejo de la vía aérea en la uci, es diferente al
manejo realizado en la sala de cirugía para
pacientes estables y hecho por anestesiólogos
expertos, con bajas tasas de complicaciones.
• En contraste en la uci, se tienen pacientes con
bajas reservas a nivel pulmonar y cardiaco
pudiendo ocasionar una hipoxemia grave y/o
paro cardiaco cuando se manipula la vía aérea.
Indian J Anaesth. 2011 SepOct; 55(5): 470–475
INTRODUCCIÓN
• La ITO en la uci se realiza en un ambiente de alta
tensión .
• Se cuenta con personal medico en formación y
especialistas con poca experiencia en el manejo
de la vía aérea.
• Además de tener pacientes críticos con pobres
reservas fisiológicas y sin un tiempo adecuado
para ser pre oxigenados y con predictores de vía
aérea difícil sin contar que los medicamentos que
se utilizan para intubación en su mayoría tienen
consecuencias adversas a nivel hemodinámico
Indian J Anaesth. 2011 SepOct; 55(5): 470–475
MAGNITUD DEL PROBLEMA
• En una uci , describieron 300 ITO de
emergencia, con una porcentaje de IT difícil
del 8%,intubación esofágica del 8%, dentro de
los desenlaces, hubo 4% con bronco
aspiración y una mortalidad del 3% asociada a
arresto cardiaco.
• También encontraron que requerían mas de
un intento el 25% de los pacientes.
Schwartz DE, Matthay MA, Cohen NH. Death and other
complications of emergency airway management in
critically ill adults. Anesthesiology. 1995;82:367–76.
PROBLEMAS Y DESENLACES
• Un estudio multicentrico en una UCI francesa, de 253 ITO, se
realizaron dos intentos en un 25%.
. Adnet F, Jouriles NJ, Le Toumelin P, Hennequin B, Taillander C,
Rayeh P, et al. Survey of out-of-hospital emergency intubations in
the French prehospital medical system: A multicenter study. Ann
Emerg Med.1998;32:454–6
• Griesdale et al .La habilidad del medico asociado al riesgo de
complicaciones en un 39%; El cual presento al menos alguna
complicación seria fueron el 24%; incluyendo hipoxemia severa
19,1%, hipotensión severa un 9,6%, intubación esofágica 7,4% y
bronco aspiración un 5,9%.
Griesdale DE, Bosma TL, Kurth T, Isac G, Chittock DR.
Complications of endotracheal intubation in the critically
ill. Intensive Care Med. 2008;34:1835–4
PROBLEMAS Y DESENLACES
• Un
estudio
resiente
que
involucro
3423pacientes para ITO en un periodo de 8
años, el 60% estaban en uci, con
complicaciones en un 4,2%, una incidencia de
intubación difícil del 10,3% de las 2284 IT
realizadas por Residentes de Anestesia, con
mallampati de III o IV, requirieron 3 o mas int..
Martin LD, Mhyre JM, Shanks AM, Tremper KK,
Kheterpal S. 3,423 emergency tracheal intubations at
a university hospital: Airway outcomes and
complications. Anesthesiology. 2011;114:42–8
PROBLEMAS Y DESENLACES
RETOS EN EL ABORDAJE DE LA VÍA
AÉREA EN EL PACIENTE CRÍTICO
• En los pacientes críticos con limitaciones en el
transporte de oxígeno (por pérdida de
volumen alveolar y la fracción de shunt) .
• La pre oxigenación esta indicada en 2 a 4
minutos para poder tolerar la apnea, el cual se
estima un tiempo de desaturación de la
oxihemoglobina por debajo de 85% se a
calculado a solo 23 seg, en un típico estado
critico y de 502seg en el paciente sano.
RETOS EN EL ABORDAJE DE LA VÍA
AÉREA EN EL PACIENTE CRÍTICO
• Estudiaron dos grupos de pacientes los cuales se
pre oxigenaban con un dispositivo con reservorio
por 4 min, pacientes inestables sometidos a cx
cardiaca y pacientes estables.
• En los controles la PaO2 aumentó de 79 ± 12,3 a
403,6 ± 71,8. Por otro lado, en pacientes de
UCI, la PaO2aumentó de 64,2 ± 3,5 a 86,8 ±
9,5, y se produjo un cambio <5% del valor
inicial PaO2 en el 41% de los casos.
Mort TC. Preoxygenation in critically ill patients
requiring emergency tracheal intubation. Crit Care
Med.2005;33:2672–5
RETOS EN EL ABORDAJE DE LA VÍA
AÉREA EN EL PACIENTE CRÍTICO
• Además, sólo el 6% tuvieron un aumento de
la PaO2> 50 mmHg con la pre-oxigenación.
• Cada episodio intubación esofágica aumenta
el riesgo de hipoxemia en un 51%, y el riesgo
de hipoxemia aumenta en 11 veces mas por
cada intento posterior.
Mort TC. Preoxygenation in critically ill patients requiring emergency
tracheal intubation. Crit Care Med.2005;33:2672–5
SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN
Estabilidad
Hemodinámica
ESTRATEGIAS PARA EL MANEJO DE LA
VÍA AÉREA EN LA UCI.
• Estar preparado para
complicaciones
imprevistas, durante la ITO es de gran
importancia en un paciente críticamente
enfermo.
• Contar con equipo de vía aérea difícil y de pre
oxigenación adecuados.
• Capnografia para confirmar ITO.
• Medicamentos: sedantes/ bloqueadores N-M.
Practice guidelines for management of the difficult airway: An Updated Report by
the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the
Difficult Airway. Anesthesiology. 2003;98:1269–77
EQUIPO DE VIA AÉREA
Preparación
• Equipo Disponible
• Dispositivo Bolsa – Máscara con O2
• Equipo de Succión
• Estilete
• Jeringa
PREPARACIÓN
• Laringoscopio con Valvas de diferentes
tamaños
• Accesos Venosos
• Monitoría
reparación
reOxigenación
reTratamiento
arálisis con
Inducción
osicionamiento
Colocación
( lacement)
Manejo ostIntubación
VIA AEREA DIFICIL
• Estudio de la cara y del relieve frontal
1. Permeabilidad de las vías nasales
2. Cicatrices faciales o cervicales, barba.
3. Traumatismos nasales, malformaciones etc.
4. Morfología de la mandíbula.
5. Articulación T-M
6. Estado dental y la distancia interincisiva (< 3 cm)
7. Morfología y volumen de la lengua
VIA AEREA DIFICIL
• Distancia tiromentoniana < 6 cm
• Distancia Mandibula < 9 cm
• Mallampati
VIA AEREA DIFICIL
• Articulación atlanto-occipital
Dificultad: ángulo < 12º
VIA AEREA DIFICIL
GRADUACION DE LA VISION LARINGOSCOPICA:
CORMACK Y LEHANE :
I : VISUALIZACION COMPLETA DE LA GLOTIS
II: VISUALIZACION DE LA PORCION POSTERIOR DE LA GLOTIS
UNICAMENTE
III: VISUALIZACION DE LA EPIGLOTIS UNICAMENTE
IV: VISUALIZACION DEL PALADAR DURO UNICAMENTE
III-IV: LARINGOSCOPIA DIFICIL
VIA AEREA DIFICIL
VIA AEREA DIFICIL
PREDICTORES NO ANATOMICOS DE INTUBACION DIFICIL
• Embarazo
• Trauma – facial - penetrante cuello – TCE cervical
• Estomago lleno
• Enfermedad o inestabilidad cardiovascular
• Insuficiencia respiratoria
• Apnea obstructiva sueño
• Obesidad
• Anafilaxia
• Tumores mediastinicos
• Epiglotitis
• Artritis reumatoidea
VIA AEREA DIFICIL
PREDICTORES NO ANATOMICOS DE INTUBACION DIFICIL
• Embarazo
• Trauma – facial - penetrante cuello – TCE cervical
• Estomago lleno
• Enfermedad o inestabilidad cardiovascular
• Insuficiencia respiratoria
• Apnea obstructiva sueño
• Obesidad
• Anafilaxia
• Tumores mediastinicos
• Epiglotitis
• Artritis reumatoidea
Preoxigenación
• Oxígeno 100%
• 3-4 minutos
Aumentar la Capacidad
Residual Funcional
• Ventilación con Máscara Auto inflable solo si hay
hipoxia
Pérdida de la
Conciencia
PreMedicación
• DISMINUIR los efectos Secundarios
Laringoscopia
• Hipertensión
• Taquicardia
• Arritmias
• Bradicardia
• Broncoespasmo
• Aumento de la PIC
Succinilcolina
• Incremento de la PIC
• Bradicardia
• Mialgias
INDUCCIÓN
Tiopental
Sodico
Ketamina
Propofol
Morris C, Perris A, Klien J, Mahoney P.
Anaesthesia in haemodynamically
compromised emergency patients: does
ketamine represent the best choice of induction
agent? Anaesthesia. 2009;64:532–9
Midazolam
Etomidato
White PF. Comparative evaluation of
intravenous agents for rapid sequence
induction-thiopental, ketamine, and
midazolam. Anesthesiology
1982;57:279–84
INDUCCIÓN
ETOMIDATO
• Gabaérgico
• ESTABILIDAD HEMODINÁMICA
• Ray DC, McKeown DW (2007) Effect of induction agent on vasopressor and steroid use,
and outcome in patients with septic shock. Crit Care 11: R56
• Inhibición 11-b-Hidroxilasa
• Insuficiencia Suprarrenal
• Jabre P, Combes X, Lapostolle F, et al (2009) Etomidate versus ketamine for rapid
sequence intubation in acutely ill patients: a multicentre randomised controlled trial.
Lancet374: 293–300
• AUMENTO EN LA MORTALIDAD 28d EN PACIENTES SÉPTICOS
• Cuthbertson BH, Sprung CL, Annane D, et al (2009) The effects of etomidate on adrenal
responsiveness and mortality in patients with septic shock. Intensive Care Med 35:1868–
1876
Dosis 0.3
mg/kg
Inicio de
Acción: 30
segudos
Duración 10
mins
INDUCCIÓN
MIDAZOLAM
• Inicio de Acción 1.5 – 2.5 mins
• Mínimo Efecto Hemodinámico
• Asociado a Pobres Condiciones de Intubación
• Ann Emerg Med 31: 313–324
KETAMINA
• Inicio de Acción 1min
• Duración 5 – 10 mins
• Estabilidad Hemodinámica
• Efecto Broncodilatador
• Mantenimiento de los Reflejos de vía aérea
• Aumento de la PIC y Consumo de O2 miocárdico
INDUCCIÓN
PROPOFOL
• Efecto en el Receptor GABA
• Dosis 2 mg/kg
• Inicio de Acción: 1 min
• Duración: 5 – 10 mins
• Depresor Miocárdico
• Inestabilidad Hemodinámica
• Disminuye Presión de Perfusión cerebral
• Categoría B durante el Embarazo
RELAJACIÓN
NEUROMUSCULAR
SUCCINILCOLINA
Dosis 1.5 mg/kg
• Condiciones de Intubación
Excelentes 60 – 80% en 60
segundos con dosis de 1mg/kg
• Donati F. The right dose of
succinylcholine.
Anesthesiology
2003;99:1037–8
VS.
ROCURONIUM
Aumentar Dosis para Ganar
Tiempo?
Priming?
• 1/10 ED95
Dosis
1.5mg/kg
PRESIÓN CRICOIDEA
Múltiples Reporte de
Regurgitación a Pesar
de la Maniobra de
Sellick
Ventilar Con Volúmen
Bajo y Bajo Flujo Pico
• Br J Anaesth. 1987; 59:315318
Ayuda a evitar la
Distención Gástrica al
Ventilar con Dispositivo
Máscara Válvula Bolsa
Disminución del Vt
• Oclusión de la Vía Aerea 650%
• Crit Care Med. 1998;26:364368.
PRESIÓN CRICOIDEA
COMPLICACIONES DESCRITAS
• RUPTURA ESOFÁGICA
• FRACTURA DEL CARTÍLAGO CRICOIDEO
• Colapso de la vía aérea
• MOVILIZACIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL
• AUMENTO DE LA FRECUENCIA CARDIACA Y PRESIÓN
ARTERIAL
• TRAUMA DE TEJIDOS ANEXOS
• HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL
PRESIÓN CRICOIDEA
Cuanta presión ejercer?
• 10N (75mmHg)en el paciente despierto
• 30N (220mmHg)Paciente Dormido
Vanner RG, Asai T. Safe use of cricoid pressure.
Anaesthesia. 1999;54:1-3
• Muchos médicos sin experiencia en las ucis,
dudan dela prescripción de bloqueadores
neuromusculares por miedo a sus efectos
colaterales, sin embargo le evidencia actual
sugiere que el uso de relajantes disminuye las
complicaciones en 22% frente a 37%.
• En los departamentos de emergencia
encontraron una disminución significativa en la
intubación esofágica cuando los pacientes
recibieron relajantes neuromusculares(3%vs 18%)
• EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
VMNI MEJORA LA OXIGENACIÓN MEDIANTE
LA ENTREGA ALTA DE [] DE 02, POR
DESCARGA DE LOS MUSCULOS
RESPIRATORIOS, AMUMENTANDO EL
RECLUTAMIENTO ALVEOLAR Y POR LO TANTO
AUMENTANDO A CRF.
PUNTOS PARA LA INTUBACIÓN EN UCI
1.
2.
3.
4.
Alistar equipó de vía Aérea Difícil y presencia de 2 operadores.
Preparar sedación a largo plazo.
Carga de L:E:V en ausencia de edema pulmonar cardiogenico.
Si IRA aguda alistar medicamentos para intubación de secuencia
rápida : etomidato 0.2-0.3 mg / kg o ketamina1.5-3 mg /
kg combinado con succinilcolina 1-1,5 mg / kg.
5. Maniobra de SELLIICK
6. Colocar monitoria para intubación con capnografia.
7. Uso de vasopresores si la TA lo amerita
8. Iniciar sedación cuando este indicado y a largo plazo.
9. Iniciar con parámetros de ventilación protectora: El volumen
corriente 6-8 ml / kg de peso corporal ideal, PEEP 5 cm H2O y la
frecuencia respiratoria entre 10 y 20ciclos por minuto, FiO2100%,
la presión meseta de menos de 30 cm
10. Tener a mano otros dispositivos avanzados para acceder a la vía
aérea.
USO DE LA CAPNOGRAFIA
CONCLUSIONES
• Se recomienda que el número de intentos
de ITO debe limitarse a los dos en pacientes
críticamente enfermos. (Mort TC.)
• Se deben adoctar protocolos para el manejo
de la via aérea en la UCI.
• Se deben reconocer los predictores de via
aérea dificil en las UCIs y tener planes alternos
para mejorar la seguridad de los
procedimientos.
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