MANEJO DE LA VÍA AÉREA
DIFÍCIL
PAOLA ARANDA VALDERRAMA
RESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACION
VIA AEREA DIFICIL
INTRODUCCIÓN
 La presentación de una vía aérea difícil (V.A.D) es
rara pero es la principal causa de muerte y lesión
cerebrel en Anestesia.
 EL numero de eventos es mayor al publicado
 Ventilación difícil 0.08%- 5%
 Intubación difícil 0.04%
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INTRODUCCIÓN
 La ventilación fallida como causa de paro cardiaco
intraoperatorio en el 44%. Keenan y Boyan.
 34% de las demandas por responsabilidad fueron por
complicaciones respiratorias. Caplan et al.
 ¾ eran prevenibles
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PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉRA
1. Dispositivos faciales: mascara
facial
2. Dispositivos supra glóticos:
mascara laríngea, combitubo
3.Tubos endotraqueal: paso de un
tubo a cualquier punto por debajo
de las cuerdas vocales.
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DEFINICIÓN
Situación clínica en la cuál un
anestesiólogo convencionalmente
entrenado experimenta dificultan en la
ventilación con mascara facial y/ó
dificultad con la intubación traqueal.
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VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MASCARA
FACIAL
 El anestesiólogo no es capaz de proporcionar una adecuada ventilación:
 Sello de la mascara inadecuado
 Excesiva perdida de gas
 Excesiva resistencia al ingreso o salida del gas
INCAPACIDAD DE REALIZAR UN ADECUALLO
SELLO DE LA MASCARA FACIAL: no permite realizar una
adecuada presión en el cirucito respiratorio
VÍA AÉREA NO PERMEABLE: a pesar de una adecuada
ventilación con presión no hay expansión pulmonar.
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VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MASCARA
FACIAL
 Signos de ventilación inadecuada
 Movimiento del tórax inadecuado ó ausente
 Sonidos respiratorios inadecuados o ausentes
 Ala auscultación signos de obstrucción severa
 Cianosis
 Dilatación gástrica
 C02 exhalado insuficiente o ausentes
 Sp02 inadecuado
 Espirometría del flujo de gas exhalado inadecuado o ausente
 Cambios hemodinámicas asociados a hipoxemia o hipercapnia
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2003; 98:1269–77
EL 15 % de las Intubaciones
Difíciles son Ventilaciones
Difíciles con Mascara
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VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MASCARA
FACIAL
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VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MASCARA
FACIAL
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LARINGOSCOPIA DIFICIL
Después de múltiples intentos en una laringoscopia
convencional no es posible visualizar alguna parte
de las cuerdas vocales
 Posición adecuada de la cabeza y del cuello “ olfateo”.
 Adecuada tracción del laringoscopio hacia adelante
 Empleo de hojas y laringoscopios diferente
 Manipulación externa de la laringe. Maniobra de “BURP”
 Bueno relajación muscular .
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LARINGOSCOPIA DIFICIL
CLASIFICACIÓN DE CORMACK-LEHANE
GRADO I
GRADO II
GRADO III
GRADO IV
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LARINGOSCOPIA DIFICIL
MANIOBRA DE BURP
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Intubación traqueal difícil
Intubación endotraqueal que requiere de múltiples
intentos en presencia o ausencia de patología traqueal
Intubación Fallida
Colocación fallida del tubo endotraqueal después de
múltiples intentos de intubación.
1 de cada 2230 intentos de intubación
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Laringoscopia difícil = Intubación difícil?
1. Uso de introductor: estilete maleable o “bougie” de goma.
2. Presión externa de la laringe.
3. Cambio de hoja del laringoscopio (en epiglotis muy larga usar
hoja recta o curva sobre la epiglotis y levantarla hacia adelante).
4. Condiciones patológicas: laringoscopia fácil pero con
intubacion difícil
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Intubación difícil con Laringoscopio
fibrooptico
1.Sangrado y fluidos que dificultan la visión
2. Desplazamiento lateral de la epiglotis. (AR)
3. Edema que obstruye la luz de la vía aérea
4. Acromegalia
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INCIDENCIA
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COMPLICACIONES
• Trauma dental
• Reflejo Laringo-espinal:
•Trauma facial
•Tos
•Lesión de la vía aérea superior:
• nausea
hemorragia, laceraciones, edema,
vómito.
Incidencia de trauma en•vía
aérea
infección
•Trauma ocularsuperior
• Subluxación ó fractura de la
VA fácil: 5%
•Reflejo Laringo-vagal:
columna cervical
VAladifícil
anticipada: •Altaración
17%
•Espasmo de
vía aérea
del intercambio gaseoso:
•Apnea. VA difícil imprevista: (hipoxia
e Hipercapnia)
39 al 63%
•Brdicardia
• Daño cerebral
•Arritmia
• Paro cardio-respiratorio
•Hipotensión
• Muerte
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EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA
 Realizar una adecuada Historia clínica , enfocada en el
reconocimiento de una vía aérea difícil.
 Describir en los records de Anestesia la presencia de vía aérea
difícil y evaluar los record anestésicos previos.
 Se han desarrollado sistemas de clasificación que incorporan
características especificas de la VA con el propósito de predecir
una V.A.D. Con moderada sensibilidad y especificidad
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EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA
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Valoración recomendada por la A.S.A.
Hallazgos "poco tranquilizadores" de la exploración física
•Incisivos superiores largos
•Prominencia de los incisivos superiores respecto a los inferiores durante la oclusión dentaria
•El paciente no puede colocar los incisivos inferiores por delante de los superiores durante la
protrusión voluntaria de la mandíbula
•Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor de 3 cm
•Úvula no visible cuando el paciente saca la lengua en posición sentada (clase Mallampati superior a
II)
•Paladar muy arqueado o muy estrecho
•Espacio mandibular rígido, indurado, ocupado por masas o no elástico
•Distancia tiromentoniana menor de tres dedos
•Cuello corto
•Cuello ancho
•El paciente no puede tocar el tórax con el mentón o no puede extender el cuello
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EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA
 RIGIDEZ/DEFORMIDADES










Artritis
Sindrome de Kippel-feil
Sindrome de Pierre Robin
Deformidades Tracher-Collis
Espondilitis anquilosante
Fiajción carneo-facial externos
Tétano
Rabia
Diabetes mellitus
Quemaduras
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EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA
 EDEMA Y OBSTRUCCIÓN DE LA EN VÍA AÉREA
 Epiglotitis
 Angina de Ludwig´
 Tumores
 Trauma de la vía aérea
 Acromeglia
 Anafilaxia.
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VIA AEREA DIFICIL
EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA
 CUERPOS EXTRAÑOS
 Inhlalación accidentel de
objetos o dientes.
 El retiro de dentadura
postizos puede dificultar la
ventilación y la intubación
 Muchos autores recomienda
no retirarla
 Los dientes aislados pueden
desplazar el tubo durante la
intubación.
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PREPARACIÓN BÁSICA
 Todos los esfuerzos en la preparación para el manejo de la
V.A.D mejoran el éxito y disminuyen los Riesgos
 Preoxigenación:
 3 o más minutos de ventilación a volumen corriente
 4 Respiraciones máximas en 30 segundos (forma rapida)
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VIA AEREA DIFICIL
VIA AEREA DIFICIL
PREPARACIÓN BÁSICA
LA MASCARA LARINGEA PUEDE ESTABLECER
UNA VÍA AÉREA SATISFACTORIA EN EL 99.8% DE
LOS PACIENTES
Puede introducirse con distancias
inter-incisivos de 2- 2,5cm
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VIA AEREA DIFICIL
Preparación básica para manejo de V.A.D
1. Informar al paciente (ó persona responsable) de los riesgos
especiales y los procedimientoe pertinentes para el manejo
en caso de V.A.D.
2. Contar con el apoyo de otro profesional para que asiste an el
manejo.
3. Preoxigenar con mascara facial antes de inicial el manejo.
4. Buscar activamente oportunidades para dar suplemento de
02 durante el proceso de manejo de VAD: mascara facial,
canula nasal, mascara laringea, ó ventilación en jet durane el
intento de intubación. .Y después de la extubación.
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Preparación básica para manejo de V.A.D
5. Contar con estrategias previamente desarrolladas para el
abordaje de una vía aérea difícil
- Cirugía de urgencia
- Condición del paciente
- Habilidades y preferencias del anestesiologo
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VIA AEREA DIFICIL
Preparación básica para manejo de
V.A.D
La incapacidad para lograr esta
posición es un predictor de
intubación difícil
• Artritis de columna cervical
•Espondilitis anquilosante cervical
•Fractura cervical inestable
•Hernia discal cervical
•Subluxación atlandotaxial
•Fusión cervical.
•Obesidad morbida
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VIA AEREA DIFICIL
Manejo de V.A.D No Anticipada
 Objetivos:
 Mantener la oxigenación
 Prevenir el trauma en la vía aérea.
Limitación de las guías de ASA: los flujogramas permiten una amplia elección de
técnicas en cada etapa que son menos útiles para el manejo de la vía aérea de
emergencia.
VIA AEREA DIFICIL
Intubación difícil imprevista durante la
inducción anestésica
Plan A. Intubación inicial
 Adecuada posición del paciente
 Maniobras para meorar la visión (BURP)
 Empleo de varios hojas de laringoscopia
 En Cormack 3-4 uso de introductor.
 Bougie más efectivos que los estiletes
Henderson J., DIFFICULT AIRWAY SOCIETY GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF THE UNANTICIPATED DIFFICULT INTUBATION,
Anaesthesia, 2004, 59, pages 675-694
VIA AEREA DIFICIL
Intubación difícil imprevista durante la
inducción anestésica
Plan A. Intubación inicial
 La elección de la técnica depende de la
experiencia del anestesiólogo.
 Estilete luminoso
 Fibrobroncoscopio flexible
 Fibrolaringoscoio rigido
 No realizar mas de 4 intentos
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Intubación difícil imprevista durante la
inducción anestésica
Planlaríngea
B: Intubación
Limitación
es para
laSecundaria
intubación
Mascar
para
intubaciónaó
través de
la MLventilación
clásica continua y oxigenación
Mantener
Fastrcah
•Requiere
siempre
de fibrolaringoscopio
durante
y entre
cada intento de intubación
flexible Dispositivo de vía aérea superior.
•Permite intubación endotraqueal a ciegas
•Tubo conector
es estrecho.
Permite tubo
 Mascara
laríngea clásica
traqueal
6mm
ML 3 óes
4 diferente
y Intubación
tubo dea7la
•La técnica
depara
inserción
ML.
 Mascara
laringea
para
(ILMA-Fastrach)
mm ML 5
requiere
mayor
entrenamiento
••Se
El tubo
traqueal
puede
quedar alojado(20
entre
las
cuerdas vocales
inserciones).
•Las barras de apertura en la mascara puede
•El éxitoel aumenta
con la intubación través de
obstruir
paso del tubo
•Mayor riesgo de desalojar el tubo al retirar la
un fibrolaringoscopio flexible.
mascara.
VIA AEREA DIFICIL
Intubación difícil imprevista durante la
inducción anestésica
 Plan C: Si falla el intento de intubación secundaria.
 Aplazar la cirugía y despertar al paciente si el plan anterior
ha fallado.
 Si no se logra una adecuada ventilación y oxigenación con los
dispositivos de vía aérea superior , ventilar con mascara
facial con /sin cánula oral o nasal
 Revertir el efecto de los relajantes no despolarizarte
 Retirar los dispositivos cuando el paciente este
completamente despierto y con una adecuada ventilación
espontanea.
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Anaesthesia, 2004, 59, pages 675-694
VIA AEREA DIFICIL
Intubación difícil no prevista en una inducción
de secuencia rápida
 Inducción de secuencia rápida con succinilcolina por riesgo de
regurgitación y broncoaspiración
 PLAN A: Plan de intubación inicial
 Tener presente las anteriores consideraciones
 Preoxigenación aplicando presión cricoidea
 Paciente consciente con una fuerza 10N
 Paciente inconsciente con una fuerza de 30N
 Si obstruye la vía aérea o impide la larigoscopia reducir la fuerza
 PLAN B: se omite por el riesgo de aspiración que incrementa con cada
intento de intubación y por la corta duración de la succinilcolina.
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VIA AEREA DIFICIL
Intubación difícil no prevista en una inducción
de secuencia rápida
 PLAN C: Si la intubación fes fallida después de 3 intentos
lograr mantener una oxigenación mientras despierta el
paciente.
 Asegurar una adecuada ventilación con mascara facial, con
una o dos personas con/sin canula orofaringe o nasal
 Si la oxigenación no es satisfactoria intentar con ML de no se
posible
 Si la cirugía es vital, evaluar riesgo-beneficio, continuar con
la anestesia y preferir la ML ProSeal.
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VIA AEREA DIFICIL
Intubación fallida en paciente anestesiado y relajado. No
se puede Ventilar/Intubar
 Antes de emplear una técnica de rescate es importante que
se haya realizado el esfuerzo máximo con técnicas no
invasivas.
 Combitubo
 EL riesgo de una técnica invasiva debe ser constantemente
sopesado contra el riesgo de hipoxia cerebral o muerte
 EL desarrollo rápido de hipoxemia severa asociado a
bradicardia es indicación de técnica invasiva
 Una vez tomada la decisión es vital usar técnica efectiva.
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Intubación fallida en paciente anestesiado y relajado.
No se puede Ventilar/Intubar
 CRICOTIROIDOTOMIA
 Rápida y sensilla pero Ventilaciones inefectivas
 TRAQUEOSTOMIA
 Incluye numerosos pasos y puede tardar más tiempo
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VIA AEREA DIFICIL
MANEJO DE VÍA AÉREA DIFIÍCL
EVITAR:
 Lesión cerebral
 Paro Cardiopulmonar
 Traqueostomía innecesaria
 Trauma de la vía aérea
 Daño de dientes
 Muerte
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ESTRATEGIAS PARA LA EXTUBACIÓN EN
V.A.D.
 Evaluar los riesgos de la extubación despierto vs extubación de recuperar
conciencia.
 Extubación despierto reduce las complicaciones
 Evaluar los factores clínicos que pueden dificultar la ventilación después
de que ha sido extubado.
 Formulación de un plan de maneja de vía aérea si no es capaz de ventilar
adecuadamente después de la extubación
 Evaluar la utilidad de un dispositivo a corto plazo que pueda servir como
quía para una re intubación urgente.
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SEGUIMIENTO
 Describir en el record de anestesia las dificultades encontradas en la vía aérea.
Ventilación (mascara facial, ML) o intubación
 Evaluar complicaciones como: edemas, sangrados, perforación esofágica o
traqueal, neumotórax, aspiración.
 Informar al paciente (persona responsable) sobre las dificultades encontradas.
 Advertir sobre síntomas y signos que puede presentar en relación asociados al
manejo (dolor y edema en cara y cuello, laceraciones, dolor en tórax, enfisema
subcutáneo, disfagia)
 Dejar una constancia en la H.C y promover dispositivo de identificación
(brazalete o tarjeta )
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GRACIAS !!!
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