Técnicas clínicas y
refracción
Historia del
caso
Pensamiento clínico
Historia
Del caso
(1)
Diagnóstico
tentativo
(2)
Pruebas
específicas
(3)-(4)
Análisis de
datos
(5)
Exploración
optométrica
Diagnóstico
definitivo
(6)
Plan de
tratamiento
(7)-(8)-(9)
Objetivo de la historia clínica
Objetivo
Recoger información del paciente que sea útil para determinar las
pruebas específicas que se deben realizar durante la exploración para,
tras su interpretación y análisis, llegar a un diagnóstico definitivo y a
un plan de tratamiento
Reflexiones antes de empezar
Puntos importantes
• La historia del paciente empieza en los primeros
minutos de la visita pero continúa a lo largo de
todo el examen clínico
• Cuando se realiza la historia, tener presente la
prevalencia e incidencia de las condiciones
visuales o enfermedades oculares, así como su
relación con la edad.
• Importante establecer una adecuada relación
profesional-paciente.
Reflexiones antes de empezar
Ejemplo de preguntas en la anamnesis
Errores más frecuentes
• Conclusión prematura o precipitada: conclusión
antes de obtener toda la información necesaria y
se para la búsqueda.
• Pseudodiagnóstico o síntesis inadecuada: se
recogen todos los datos pero no se acaba
obteniendo un diagnóstico.
• Falta de confianza del paciente
• Dejarse llevar por la intuición, etc
Errores comunes
Apartados de la anamnesis
Apartados de la historia del paciente
• Datos personales
• Motivo principal de consulta (MC)
• Antecedentes personales (AP)
o Historia ocular y salud general
• Antecedentes familiares (AF)
o Historia ocular y salud general
• Necesidades visuales laborales y aficiones
Datos personales
Datos personales
•
•
•
•
•
•
•
•
Nombre y apellidos
Fecha de exploración
Fecha de nacimiento y edad actual
Dirección completa y teléfono de contacto
Sexo/Raza
Trabajo
Remitido por
Observaciones
Motivo principal de consulta
Motivo de consulta
Motivo de consulta (MC): el objetivo es determinar
la/s posible/s etiología/s del problema visual que
presenta la persona, en función de los síntomas
que manifieste.
Motivo de consulta
Motivo de consulta
• Motivo de consulta (MC):
o
principal motivo de consulta
 Pregunta abierta
“¿Cuál es el motivo de su visita?”, “¿Por qué ha
venido a vernos?”, “¿Qué le pasa?”....
 anotarlo en palabras del paciente
 continuar con más preguntas para acabar de centrar
el síntoma principal y cualquier síntoma secundario:
cuándo, cómo, dónde, de lejos, de cerca…
Motivo de consulta
Ejemplo de preguntas para centrar el motivo de
consulta
Síntomas más frecuentes
Síntomas más frecuentes
•
•
•
•
•
•
Visión borrosa
Fatiga visual
Molestias oculares externas
Dolor de cabeza
Pérdida de visión
Otras molestias visuales
Síntomas más frecuentes
• Visión borrosa (causas
funcionales):
o
o
o
o
o
Ametropía/presbicia
Ambliopía
Disfunción acomodativa
Disfunción binocular
Simulación/histeria ocular
• Visión borrosa (causas
patológicas):
o
o
o
o
o
Alteración corneal/cristalino
Inflamación
Opacidades del vítreo
Problemas maculares
Problemas de nervio óptico
Síntomas más frecuentes
• Fatiga visual:
o
o
o
o
o
o
Ametropía/presbicia
Disfunción binocular
Disfunción acomodativa
Anisometropía/aniseiconia
Corrección óptica inadecuada
Entorno inadecuado
Síntomas más frecuentes
• Visión doble (diplopia):
o
o
o
Ametropía
Disfunción binocular
Diplopia monocular
Síntomas más frecuentes
• Pérdida de visión (de
agudeza visual):
Migraña
Neuritis óptica
Oclusión vena o arteria
retiniana
o Arteritis temporal
o Papiledema
o
o
o
• Pérdida de visión (de
campo visual):
Lesiones/desprendimiento
de retina
o Anomalías de la vía visual
o
Síntomas más frecuentes
• Molestias relacionados con el segmento
anterior del ojo
o
o
o
Excesivo lagrimeo
Enrojecimiento/Picor ocular
Sensación de cuerpo extraño
Síntomas más frecuentes
• Dolor de cabeza:
o
o
o
o
o
Ametropía/presbicia
Disfunción binocular
Disfunción acomodativa
Vascular: migraña, tensional, etc.
Inflamatorio, tumoral, etc.
Síntomas más frecuentes
• Dolor de cabeza:
o
o
o
o
o
Ametropía/prebicia
Disfunción binocular
Disfunción acomodativa
Vascular: migraña, tensional, etc.
Inflamatorio, tumoral, etc.
Antecedentes personales
Antecedentes personales
• Antecedentes personales visuales y oculares
o
Si lleva gafas y/o LC
 ¿Desde cuándo lleva gafas? ¿Cuánto hace que lleva
esta prescripción? ¿Cuándo fue la última revisión?
¿Cuándo o para qué las lleva? ¿Que tal van?
 comprobar la graduación al frontofocómetro y la
distancia de centros, efectos , material, color,
diseño, etc.
o
Si no lleva gafas
 Ha llevado gafas alguna vez? ¿Cuándo ha realizado
la última revisión visual?
Antecedentes personales
Antecedentes personales
• Antecedentes personales visuales y oculares
o Traumas oculares
o Está utilizando algunas gotas o pomadas para
los ojos? ¿Las ha utilizado alguna vez?
o Enfermedades oculares pasadas o presentes
o Operaciones oculares o de sus anejos
Antecedentes personales
• Antecedentes personales de salud general
o
Salud general
 ¿Estado actual de salud?, ¿Algún problema de salud
como diabetes, hipertensión, …?
o
Medicación:
 ¿Está tomando algún medicamento? ¿por qué, para
qué, cuándo, desde cuándo y cuánto?
 ¿Ha estado tomando recientemente algún
medicamento?
 ¿Alguna alergia conocida?
Antecedentes familiares
• Antecedentes familiares (AF)
o
Historia ocular y salud general
 Interrogatorio dirigido a condiciones con posible
factor hereditario y pueden afectar a la visión:
glaucoma, diabetes, desprendimiento de retina,
pérdida severa de visión, hipertensión ocular o
arterial, etc.
Necesidades visuales
• Necesidades visuales
o
o
¿En qué trabaja?: Distancia, iluminación, tamaño, etc.
¿Alguna afición que requiera un esfuerzo visual?: Leer,
pintar, coser, música, etc.
Observaciones relevantes
• Observaciones: Cualquier trazo relevante de
factores externos
Ficha clínica
• Datos personales
• MC, AP, AF
• Apartado refractivo:
o
o
o
o
DIP
AV
Retinoscopía y Subjetivo
Otros
• Eficacia visual:
o
o
o
Binocularidad
Acomodación
Motilidad Ocular
Ficha clínica
• Datos personales
• MC, AP, AF
• Apartado refractivo:
o
o
o
o
DIP
AV
Retinoscopía y Subjetivo
Otros
• Eficacia visual:
o
o
o
Binocularidad
Acomodación
Motilidad Ocular
• Salud ocular:
o
o
o
o
o
Segmento anterior
Fondo de ojo
Campo visual
Función pupilar
Presión intraocular (PIO)
• Ex. complementarios:
o
Visión del color
• Diagnóstico
• Plan de tratamiento
• Próximas visitas
Práctica asociada
• Práctica 1: anamnesis entre compañeros del
grupo
• Práctica 2: anamnesis a pacientes externos
Trabajo ex-aula
• Elaboración de un listado de preguntas a
realizar en distintos supuestos:
Joven de 15 años que acude a revisión por
pérdida de visión de lejos
o Adulto de 38 años que acude a revisión por
pérdida de visión de cerca
o Anciano de 70 años que acude a revisión por
pérdida de visión
o
Bibliografía
Descargar

Motivo de consulta