DISFUNCION SOMATICA
Michael L. Kuchera
TEXTBOOK OF MUSCULOSKETAL MEDICINE
Hutson, Michael; Ellis, Richard
1st Edition © 2006 Oxford University Press
MR3 ROSA VILCHEZ G. - HASS
MR2 GLADIS ALARCON C. - INR
DEFINICIÓN
“Daño o alteración funcional” de los
componentes del sistema somático:
óseo, articular, miofascial y de los
elementos relacionados (vascular,
linfático, y neural).
DEFINICION
Este término agrupa:





La “Disfunción Intervertebral Mínima” de
Maigne
Punto gatillo miofascial de Travell
“Puntos sensibles”de Jones
“Articulación bloqueada” de Maitland
Otros como “lesiones por manipulaciones”,
“fijaciones”, “subluxación quiropráctica” y
“bloqueos”.
DEFINICIÓN


El término “Disfunción somática” remplaza
al término “lesión osteopática”.
La DS es reconocida como un término
diagnóstico válido y codificable en la
Clasificación Internacional de
Enfermedades. M99.0
OBJETIVO



El objetivo principal en la aplicación de los
principios de la medicina neuromusculoesquelética
es restablecer el tejido local y promover la
integración central de los estímulos aferentes de
la región afectada.
La intención es lograr la óptima adaptación
biomecánica y la función de la persona.
Los objetivos a largo plazo tratan de optimizar la
salud a nivel tisular e identificar y reducir las
fuentes de la nocicepción crónica.
CARACTERISTICAS


Las pruebas diagnósticas de la DS consisten en
exámenes palpatorios y de provocación simples y
reproducibles.
Los cuatro criterios diagnósticos para la disfunción
somática son:
 Cambios sensoriales
 Cambios en la textura de los tejidos
 Asimetrías
 Restricción de movimiento.
“STAR".
CARACTERISTICAS
La DS se subdivide en relación a:



Sus características fisiológicas: agudo, crónico
Por su localización anatómica: cervical, lumbosacra,
etc
Por patrones específicos, características anatómicas
y fisiológicas: Síndrome agudo del psoas, punto gatillo
miofascial latente del esternocleidomastoideo, etc.
CARACTERISTICAS



La severidad de la disfunción somática puede ser
graduada como: "leve", "moderada" o "severa”
Disfunción somática primaria generalmente responde
bien a los distintos enfoques de la medicina de
manipulación
Disfunción somática secundaria puede responder,
pero hay recurrencias, o dejan de responder cuando
esta técnica es usada en forma aislada.
CARACTERISTICAS


Considerar los factores precipitantes y / o
perpetuantes en el exámen, en el diagnóstico y
tratamiento.
Patrón recurrente: La DS requiere una nueva
evaluación y reconsideración del manejo.
BASES FISIOLÓGICAS


La producción y el mantenimiento del dolor en la
DS está en relación a los mecanismos central y
periférico.
La nocicepción local (periférica) produce
vasodilatación y edema tisular, con el tiempo, los
reflejos nocifensivos y nociautonomicos
producen vasoconstricción periférica, isquemia
tisular, alteración de la actividad de las
glándulas sudoríparas y otras respuestas
tisulares.
BASE FISIOLÓGICA

La Sustancia P: Interviene en los procesos periférico y central.
Periféricamente el 90% de
la sustancia P producido por
neuronas sensoriales es
almacenada y liberada en
sus ramas terminales.
Es pro-inflamatoria, origina
vasodilatación, hiperalgesia,
y edema
Centralmente, funciona como
un neuromodulador de acción
lenta, que es co-liberado en el
asta dorsal junto con otros
neurotransmisores que son de
acción rápida.
Estos neurotransmisores, en conjunto, influencian en la
plasticidad neural del asta posterior conduciéndolo a la
facilitación espinal segmentaria y al pasaje de patrones de
dolor agudo a crónico.
Figura 2.2.1 Interacción de impulsos aferentes y el sistema inmune. El estimulo nocivo inicia la secreción de neuropéptidos
como la sustancia P desde las fibras aferentes primarias. El resultado es la activación de una cascada de eventos inflamatorios
produciendo edema e hiperalgesia. (From Willard.)
BASES FISIOLÓGICAS

Independientemente de la causa, los estímulos
nociceptivos de los tejidos locales desempeñan un
papel importante en la activación de los reflejos
medulares que, a su vez, alteran la longitud
muscular, el tono, y el equilibrio, acompañándose de
alteraciones segmentarias autonómicas y viscerales
debido al “cross-talk” en el nivel medular del
circuito que controla estas funciones.
BASE FISIOLÓGICA
Regiones de
dolor referido
por impulsos
aferentes.
IMPACTO FISIOLÓGICO



La DS no se limita al dolor y a los cambios
periféricos palpatorios.
Inicia los reflejos de protección y provee al SNC
de señales de advertencia (los estímulos
somáticos nocivos influyen en la liberación de los
mensajeros extracelulares desde el eje
endocrino – inmunológico).
Incremento de la actividad en el eje hipotálamo –
hipófisis adrenal que altera los niveles de
hormonas de la corteza suprarrenal como
norepinefrina y otros moduladores de la
homeostasis y la función inmunológica.
Conexión neuroendocrina inmunológica
Figure 2.2.3 Respuesta neuroimmune a las señales emitidas por la disfunción somática,
visceral o emocional. (From Willard.10)
EXAMEN Y DIAGNÓSTICO


Las pruebas diagnósticas: Exámenes palpatorios y
de provocación simples y reproducibles.
La palpación diagnóstica (aplicación de presión
manual sobre la superficie del cuerpo) determina la
forma, tamaño, consistencia, posición, motilidad y la
condición de los tejidos (estructuras cutáneas,
subcutáneas, fascias, músculos, ligamentos, hueso y
articulaciones)
EXAMEN Y DIAGNÓSTICO



La palpación es vital para el diagnóstico diferencial y
para orientar las indicaciones, contraindicaciones en
el manejo médico, quirúrgico, y / o prescripción de
manipulaciones.
El desarrollo de la técnica ………..
La interpretación de la palpación requiere una amplia
base de conocimientos.
PRUEBAS S.T.A.R.
Cambios Sensoriales


Incluyen parestesia, anestesia, las que se pueden
obtener y evaluar objetivamente.
Los hallazgos se pueden cuantificar con la
palpación por capas y con pruebas de provocación
para obtener dolor o cambios sensitivos en un
patrón dermatomal; dolor o hiper-reactividad de
los músculos en forma aislada en un patrón
miotomal, y sensibilidad en el esclerotoma
mediante la aplicación de presión o estrés sobre
los ligamentos o superficies óseas.
Cambios Sensoriales

Cambios en la
sensibilidad y
diferentes tipos
textura en los tejidos
son comunes en el
diagnóstico de puntos
gatillo, bandas tensas
y otros disfunciones
somáticas locales y
regionales.
Palpación del punto gatillo: (a)
banda tensa, (b) “twitch” de la banda
tensa
CAMBIO DE TEXTURA EN EL TEJIDO
Incluye el
reconocimiento de la
humedad, oleosidad,
sequedad, calor o
frescor, rugosidad, así
como la presencia o
ausencia de manchas
visto u observado con
luz a la palpación
Información de la palpación de la piel
y tejido celular subcutáneo.
CAMBIO DE TEXTURA EN EL TEJIDO


La mejor forma de
evaluar es comparando los
tejidos adyacentes o los
mismos tejidos en el lado
contralateral.
Las pruebas de
provocación para cambiar
la textura del tejido
incluye frotar la piel para
observar las variaciones
en el reflejo rojo y el
pinzado rodado
Reflejo rojo . Prolonged reddening indicates acute physiology;
rapid blanching indicates chronic physiology.
Skin rolling.
ASIMETRÍA


Esta por sí sola rara vez es suficiente para
hacer un diagnóstico específico de DS.
La asimetría de estructuras incrementa la
sensibilidad para el reconocimiento de la
disfunción menor.
Asimetría

Hitos en la asimetría
ósea como un
procedimiento de
detección precoz a
menudo proporcionan
hallazgos tempranos
que sugieren solicitar
nuevas pruebas
Palpacion anterior and posterior en el plano horizontal. A =
crestas iliacas; B = espina iliaca anterosuperior; C = rama
pubica; D= maleolo medial; E = proceso mastoideo; F =
articulación acromioclavicular; G = angulo escapular inferior; H =
crestas iliacas; I =trocanter mayor; J = espina iliaca
posteroinferior.
RESTRICCIÓN DEL MOVIMIENTO



La restricción del movimiento puede ser cuantificada
groseramente por la medida en grados de la amplitud
de movimiento, comparado con los rangos normales
de la articulación correspondiente en el mismo
individuo.
La restricción severa en el movimiento esta asociada
con una patología ortopédica en la articulación.
La DS generalmente se manifiesta con
asimetría menor del movimiento articular y
puede ir de ligera a moderada.
RESTRICCIÓN DEL MOVIMIENTO



También se evaluará la calidad del movimiento, la
barrera a este movimiento se llama " tope".
El tope de una barrera anatómica, fisiológica, o
patológica disfuncional tiene diferentes
características palpatorias.
La evaluación de la restricción del movimiento en
diferentes planos ofrecen una mayor visión
diagnóstica.
Figure 2.2. Conceptos de
movimiento articular en un solo
plano: tope del movimiento en
una articulación normal y en
una articulación con disfuncion
somatica
RESTRICCION DEL
MOVIMIENTO

Tanto el test de movimiento activo como
pasivo proporcionarán información valiosa.
Debido a que los diferentes componentes
anatómicos y / o fisiológicos pueden ser
medidos utilizando diferentes métodos,
los test de movimiento activo y pasivo
proporcionan información diferente.
CONCLUSION


Cambios sensoriales, asimetría, restricción de
movimiento, anormalidades en la textura del tejido
son hallazgos objetivos y confiables en diagnósticos
de medicina manual.
Ellos reflejan la disfunción en el eje
anatomofisiológico y conllevan relevancia clínica
asegurando una investigación más a fondo y un
tratamiento adecuado.
CLASIFICACIÓN ANATÓMICA Y
FISIOLÓGICA





La disfunción somática a menudo se subdivide por su
localización anatómica (cervical, lumbosacra, etc)
Por sus características fisiológicas (agudo, crónico,
etc)
Por la constelación específica o patrón anatómofisiológicos característicos (el síndrome crónico del
psoas, puntos gatillo miofasciales latentes del
esternocleidomastoideo, etc)
Por su orden de aparición (primaria, secundaria).
A veces se subdivide por su relación aparentemente
refleja ( viscerosomático, somatovisceral, o
somatosomático).
CLASIFICACIÓN ANATÓMICA Y
FISIOLÓGICA

Por su localización anatómica:
Nombra la estructura o región específica del
esqueleto, articulación, estructura miofascial o la
región en la que se encuentra la disfunción somática.
Requiere conocimiento de las características
funcionales y de la inervación de cada uno de estas
estructuras esqueléticas, articulares, y miofasciales.
CLASIFICACIÓN ANATÓMICA Y
FISIOLÓGICA

Los patrones de
dolor referido son
diferentes para los
músculos,
ligamentos.
Regiones de dolor muscular referido (a) quadrado
lumbar, (b) piriforme, (c) iliopsoas, (d) rotadores y
musculos multifidos.
Regiones de dolor referido de ligamentos: (a) ligamento iliolumbar,
(b) ligamentos sacrospinosos y sacrotuberosos, (c) ligamento
sacroiliaco posterior.
Estrella de Maigne
Las barras indican el grado de dolor: tres
barras indican el dolor significativo, que
tendrá correlación con la dirección de
movimiento restringido. clave: F, flexión; E,
extensión; RI, gire izquierdo; RD, haga girar
el derecho; FLI, izquierda; FLD, flexión lateral
derecha.

En el sistema de Maigne, la
manipulación debería ser considerada
sólo cuando tres direcciones son sin
dolor.
Clasificación fisiológica agudo y
crónica de la disfunción
somática

Agudo
– Reciente, a menudo
una herida.
– Agudo, severo,
cortante
– Vasos dañados,
secreción de
peptidos endógeno
= vasodilatación
química, inflamación

Crónico
– De muchos años
– Embotado;
parestesias (avance
lento, picadura,
constante)
– Vasoespasmo
debido a tono
comprensivo
creciente
Clasificación fisiológica agudo y
crónica de la disfunción somática

Agudo
– Caliente, húmedo,
rojo, inflamado (vía
cambios vasculares
y químicos)
– Sistemáticamente
aumentó la
actividad
comprensiva
contribuye a
vasoconstricción
local (pero el efecto
local bradiquininas )

Crónico
– Frío, pálido (vía
aumento de tono
crónico
comprensivo
vascular)
– Tiene
vasoconstricción
debido al tono
hipercomprensivo.
Hiperactividad
regional
comprensiva.
Clasificación fisiológica agudo y
crónica de la disfunción somática

Agudo
– Aumento local de
tono múscular,
contracción de
músculo, hipertonia
y reactividad, tono
aumentado del
huso muscular.
– Rango a menudo
normal, la calidad
es inactiva

Crónico
– Tono de músculo
disminuido, gama
fláccida, pesada,
limitada de
movimiento.
– Rango limitada, con
calidad normal
Clasificación fisiológica agudo y
crónica de la disfunción somática

Agudo
– Edema pantanoso,
congestión aguda,
fluido de los vasos y
de reacciones
químicas en tejidos.
– Piel húmeda,
ningún cambios
trofico.

Crónico
– Congestión crónica,
pastoso, fibrosa,
resistencia
fibrotica, viscosa,
espesada,
contraída.
– Espinillas,
escamoso, seco,
foliculitis,
pigmentación
(cambios troficos)
Clasificación fisiológica agudo y
crónica de la disfunción somática

Agudo
– Efectos
somatoviscerales
mínimos.

Crónico
– Efectos
somatoviscerales
comunes.

" La unidad vertebral la disfunción
somática típicamente encontrada como la
parte " de un síndrome izquierdo psoas "
que es secundario a un cálculo izquierdo
ureteral.
Krauss " la clasificación de Weber de
flexibilidad, fuerza, y la resistencia
Test
muscular
Posición
muscular
Instrucciones Interpretación
Fuerza de
los músculos
abdominales
superiores
sin la acción
del psoas
Posición supina
con los brazos
cruzados sobre el
tórax, flexionar
caderas y rodillas,
con pies sobre la
mesa
“Despegue y
flexione el
tronco hasta la
posición
sentada.”
1. incapaz " fuerza
de músculo pobre
2. capaz con el
esfuerzo " moderan
la fuerza
3. sin dificultad "
fuerte
Severidad y significación
de la graduación

Los componentes de individuo S.T.A.R
pueden ser cuantificados y registrados
– Cantidad de presión tuvo que obtener el
dolor (usando un dolorimetro)
– Midiendo la distancia entre estímulos como
en una discriminación de dos puntos.
– Anormalidades de textura de tejido
leve,
– Asimetrías
moderado
– La restricción en el movimiento también o severo
individualmente pueden ser calificados
Severidad y significación de la
graduación
S.T.A.R
S
T
Escala de severidad
Sensibilidad de
0 Ningún SD; o solamente cambios
tejido " p. ej. Bandas
mínimos
tensas”
Cambios de textura 1 S.T.A.R. de menor importancia;
de tejido
más que cambios mínimos
A
Asimetría
2 S.T.A.R. es obvio (especialmente
R y T); A= síntomas
R
Restricción de
movimiento
3 Sintomático; R y T encontraron
muy fácilmente esta es la lesión
clave de movimiento
Disfunción somática
primaria y secundaria


Si la disfunción somática originada de la
herida de tejido directa o estresor somático,
características palpables S.T.A.R. fueran
compatibles con una clasificación diagnóstica
de disfunción primaria somática.
La disfunción somática que proviene de
viscerosomatico el reflejo somatosomatico
puede ser clasificada la disfunción secundaria
somática.
Importancia de disfunción
somática en salud y
“enfermedad”.

El fracaso de considerar la disfunción
somática limita el diagnóstico
diferencial y pasa por alto un proceso
patofisiològico importante subyacente
que puede limitar la salud óptima y el
funcionamiento o desempeñar un
papel de molestia a los pacientes.
Importancia de disfunción
somática en salud y
“enfermedad"

La irritación de receptores superiores
torácicos espinales conjuntos
simultáneamente evoca numerosas
alteraciones reflejas, incluyendo el
espasmo de músculo paravertebrales y
alteraciones en funciones de la
endocrina, respiratorias y
cardiovasculares.
Importancia de disfunción
somática en salud "y enfermedad"

El sistema cardiovascular
es quizás el sistema más
documentado.
British Medical Journal

Se encontro79%
de especificidad de
palpación torácica
comparada con
angiografía
coronaria.
Asimismo Travell y Simons
encontraron de puntos de
gatillo en el pectoral mayor en
el 61 % de 72 pacientes con
enfermedad cardiaca.
" puntualmente restaura
el ritmo normal y
también puede eliminar
las repeticiones del
arritmia paroxistica
durante un período largo
de tiempo ". Otros reflejos
somatoviscerales son
implicados en desórdenes
gastrointestinales, asma,
úlceras duodenales y
dismenorrea .

Los tres estímulos primarios
conductores (estresores) iniciación de
la cascada de mensajeros químicos
son:
–La disfunción emocional.
–Somática.
–Visceral .


Estos y otros estresores
crean una carga capaz
alterar la homeostasis
normal del individuo.
" respuestas inmunes a
la inflamación, el edema,
y los mediadores
bioquímicos nociceptivos
de disfunción somática”.

Así los médicos ahora acentúan la
importancia de integrar las áreas:
– biopsicosocial,
– anatómico,
– modelos fisiopatológicos.
Para encontrar la homeostasis
La medicina neuromusculoesqueletica
expresamente considera lo siguiente:




Objetivo: ¿Lo que el área o el proceso fisiológico
beneficiarían de un acercamiento de medicina manual?
¿Hay una proporción de riesgo-a-beneficio aceptable para
considerar tal acercamiento?
Método: ¿Qué formas o las técnicas de medicina manual
son indicadas y contraindicadas?
Dosis: ¿Cuáles son las reservas de homeostáticas
subyacentes del paciente y que duración de
administración de tratamiento proporcionaría la ventaja
máxima?
Frecuencia: ¿Con que frecuencia se debería repetir la
manipulación dentro de los parámetros de respuesta del
paciente y eficacia?
Factores restrictivos considerados
en la formulación de una
prescripción de medicina manual y
su entrega incluyen:



Factores dependientes por paciente.
Factores dependientes por enfermedad
Factores dependientes por médico .
Estresores mecánicos



La tensión gravitacional
aumenta en desórdenes
posturales y estructurales.
La sobrecarga aguda o la
fatiga pueden ser agravadas
por la exposición prolongada
a muebles inapropiados,
obesidad, anomalías del pie
…etc.
Evaluación postural,
radiografías, o evaluar
factores ergonómicos en la
casa o el lugar de trabajo
puede ayudar el diagnóstico.
Estresores mecánicos

El tratamiento puede
requerir el uso de
ortéticos para el pie o
pélvicos, reeducación
postural y/o
propiocepciòn, uso de
dispositivos de
asistencia, y
modificación de
actividades de la vida
diaria .
Insuficiencias alimenticias,
metabólicas y endocrinas



Travell y Simons notan la
importancia y el equilibrio de
vitamina B1, B6, y B12 así como el
ácido fólico, la vitamina C, el calcio,
el hierro, y el potasio en la salud de
tejidos miofasciales .
Hipotiroidismo e hipoglicemia
interfiere con el metabolismo de
energía muscular.
El fumar interfiere con la
oxigenación de tejido miofascial y el
metabolismo; y es por lo tanto un
factor de perpetuación para la
disfunción somática .
Radiculopatias o
neuropatías.


La radiculopatía existente o neuropatías por
atrapamiento ha estado implicado en
disminuir el flujo axoplasmico necesario
para proporcionar factores troficos
requeridos en la periferie.
Mecanismo propuesto de doble cruce por
ejm. Sd. del túnel del carpo quienes
tuvieron primero radiculopatía (10%).
Factores psicológicos

Así como en el dolor crónico y la
disfunción, estos factores perpetúan el
dolor y la disfunción somática.
Infecciones e infestaciones

Una variedad de infecciones virales así como
infecciones subyacentes ocultas e infestacion
(p.ej. Diphyllobothrium latum, Giardia lamblia,
Entamoeba histolytica) son capaz de causar el
dolor muscular y perpetuar la disfunción
miofascial somática.
El tratamiento

Requiere la integración de los aspectos
farmacológicos, físico terapéutico, ortético,
la prescripción de ejercicio, y accesos
quirúrgicos: Coordinado por un médico
especialista para considerar las indicaciones,
contraindicaciones, y la eficacia relativa de
cada uno de estos.
Modelo recurrente de
disfunción somática



El más común, del modelo recurrente
proviene de una (o más) de tres
causas:
Compensación postural
remisión viscerosomatica
Adoptar una postura repetitiva
habitual u ocupacional y/o
movimientos.
La compensación Postural


El Modelo de compensación postural ocurre
cuando la fuerza gravitacional, que actúa
sobre estructuras individuales, es
biomecánicamente amplificado en los
pacientes que poseen una alineación
postural menos que la ideal.
Las estructuras musculoligamentosas
asociadas con el mantenimiento de postura
son, así, sometidas a la tensión mayor.
Modelo del reflejo
Viscerosomatico

Una segunda causa común de modelo
recurrente de disfunción somática
puede ser encontrada en pacientes
con enfermedad visceral subyacente.
Modelo del reflejo
Viscerosomatico
Modelo de Dolor (a) colelitiasis, (b) úlcera gástrica. (De Kuchera, M. L., Kuchera, W. A. (14) consideraciones
Osteopathic en disfunción sistémica, 2o edn, revisado. Greyden Prensa, Columbus, AH.)
Conclusión


Una causa final de modelo recurrente
de disfunción somática proviene de
adoptar una postura recurrente o
movimientos repetitivos asociados con
el hábito o la ocupación.
Con esto en mente, la historia y una
evaluación ergonómica a menudo dan
ideas al diagnóstico y el tratamiento
Conclusión

En ambas situaciones, el diagnóstico
y el tratamiento de pacientes con la
disfunción somática amplía la
capacidad del médico de ayudar a
pacientes en su búsqueda del alivio de
dolor y/o función.
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DISFUNCION SOMATICA