Alma Raquel Román Velázquez, MSW
Facilitadora Docente de Trabajo Social
Distrito Escolar de Arecibo
Objetivos
Definir el concepto de expediente.
Reconocer las implicaciones éticas y legales de la
confidencialidad y los limites de esta en el manejo de
los expedientes.
Establecer las diferencias entre los conceptos de la
confidencialidad y privacidad.
Identificar las características y el contenido de un buen
expediente.
Manejar adecuadamente el expediente del cliente o
del estudiante.
Propósito
 De acuerdo con Ames,(1999 ) citado en Batista (2010 ),
la redacción de los expedientes es una ardua tarea, con
poca popularidad y que consume gran parte del
tiempo profesional, hasta quizás un 60% de las hrs de
un día de trabajo.
 Walker y Cleaver (2003) citados en Batista
(2010)establecen que se han encontrado que los
profesionales de ayuda no consideran la redacción de
expedientes como una de alta prioridad, sino como un
mal necesario.
Propósito
Modelo de Conducta Profesional de Kasar y Clark(2000)
“Ante los cambios que estamos experimentando en la
prestación de servicios, el profesional de la salud
requiere de mayores destrezas y de una conducta
profesional sólida.”
Es decir, trabajar con profesionalismo.
Propósito
“Aprendizaje y crecimiento profesional, que van mas allá
de la adquisición de unos conocimientos y destrezas.
Conlleva la necesidad de integrar actitudes, creencias y
valores que reflejan integridad personal, empatía,
respeto y responsabilidad. ”(Fidler,1996)
Características de una conducta
profesional (Kasar y Clark, 2000)
 Confiable
 Proyección
 Iniciativa
 Empatía
 Cooperación
 Organización
 Razonamiento Clínico
 Proceso de Supervisión
 Comunicación verbal y escrita
Privacidad
Qué es la Privacidad?
Es el derecho de una persona de tomar las desiciones
sobre qué cantidad de sus pensamientos , sentimientos
y de su información personal debe de ser compartida
con otros.
Es esencial para asegurar la dignidad humana y la
libertad para la libre determinación.
Los derechos de la privacidad de uno pueden estar
sujetos a ser “violados” cuando el comportamiento de
uno como ser humano viola seriamente las normas de
la sociedad o causa daños a otros.
¿Qué en confidencialidad?
 La norma ética de confidencialidad, implica el
observar ese derecho y esa obligación explícita de no
revelar ninguna información de ese cliente u otra
persona, excepto bajo circunstancias muy especiales
sobre las cuales se ha llegado a un acuerdo al inicio del
servicio de terápia o tratamiento.
 Es importante que en el inicio del ofrecimiento del
servicio de ayuda, el profesional debe de explicarle
ampliamente a su cliente los procedimientos
relacionados con este proceso.
Consentimiento Informado
 Es importante que en los inicios del ofrecimiento de los
servicios de ayuda, el profesionaldebe de explicarle
ampliamente a su cliente los procedimientos relacionados
con el proceso.
 Se recomienda que en la primera entrevista el cliente o su
encargado firme un consentimiento informado.
(Batista,2010)
Consentimiento Informado
 Este debe incluir:
 Servicios que se ofrecen.
 Límites de confidencialidad
 Privacidad del expediente
 Firma del cliente, del profesional y su número de
licencia.
 Fecha
Confidencialidad con respecto a los
expedientes
 Los profesionales considerarán como parte del
expediente de la relación de tratamiento realizada con
los clientes lo siguiente:
 Apunte o nota profesional
 Los resultados de cualquier instrumento de medición
 Cualquier otro dato importante
Confidencialidad con respecto a
los expedientes
 El expediente es propiedad del profesional, de la
oficina o de la agencia en las cuales se presta el
servicio.
 La información contenida en los exedientes no debe de
ser ofrecida a otras personas o entidades sin el
consentimiento del cliente, lo que haran constar
mediante una autorización escrita firmada por éstos.
Confidencialidad con respecto a los
expedientes
 Igualmente sucede si la información obtenida es
guardada en medios electrónicos como los son: las
computadoras (la información debe ser limitada a sólo
personas autorizadas para ello)
Expediente
 Conjunto de documentos e información concerniente a
un caso.
 El expediente se lleva a cabo por que es una obligación
legal.
 No se debe dejar todo en la memoria.
 Establece comunicación con otros profesionales.
Uso del Expediente
 De acuerdo con Amess(1999) Kopels(2008)y
Reamer(2005), los expedientes se redactan como parte
de las intervenciones de qyuda que cumplen los
siguientes usos.
 Identifican la situación y las necesidades del cliente
Uso del Expediente
 Elegibilidad para recibir los servicios
 Documentación delos servicios ofrecidos por el
profesional
 Mantenimiento de la continuidad del caso.
 Compartir la información con el cliente
 Facilita la supervisión y la consultoría
Contenido del Expediente
 Hoja de contacto
 Consentimiento informado
 Historial
 Plan de tratamiento
 Notas de progreso
 Informes académicos
 Actividades terapéuticas
 Evaluaciones psicológicas
 Entre otras
Como organizar el Expediente
 Lado Izquierdo
 Hoja de referido o de endoso
 Hoja de consentimento
 Entrevista inicial
 Consentimiento informado
 Referidos externos
 Hoja de contacto
 Cualquier otro documento
 Lado derecho
 Plan de Servicios
 Evaluaciones
 Notas de progreso
 Resumen de caso
 Hoja de cierre
Historial
 Datos socio-demográficos
 Razón del referido
 Historial familiar
 Patrones de relaciones interpersonales
 Historial de sustancia controladas
 Historial sexual
Historial
 Patrones de violencia domésticas
 Estatus mental
 Conducta
 Actitud
 Estado de ánimo
 Afecto
 Pensamientos
 Memoria
 Percepción
Historial del desarrollo
 Historial prenatal
 Historial post natal
 Relaciones interpersonales
 Experiencia escolar
Plan de Tratamiento
 Fortalezas del cliente
 Debilidades del cliente
 Situaciones a tratar
 Impresión diagnóstica
 Conceptualización del caso
 Estratégias y técnicas para el tratamiento
 Metas a corto y largo plazo
Actividades sugeridas
 El plan de tratamiento
 Registro de logros
 Escala de la conducta
 Inventarios (Comportamiento,
Personalidad,Interéses)
Refencias
Batista, N (2010). Entrevista y planificación de redacción
de expedientes. Mayaguez , Puerto Rico: Publicaciones
Puertorriqueñas
Rivero, A. (2000) La Ciencia y el Arte de entrevistar,
Mayaguez, Puerto Rico. Publicaciones Puertorriqueñas
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Manejo de Expedientes en la Profesión de Trabajo Social