JULIO DEL 2012
CONCEPTO DE DOCUMENTO
Etimológicamente: Documentum (Latín), del verbo Docere: Enseñar
Diccionario de la Real Academia española; Documento: Instrucción que se da a
uno en cualquier materia, Diploma, carta o escrito que ilustra acerca de algo,
Cualquier cosa que sirve para demostrar algo. Escritura o papel autorizado
con que se prueba o se hace constar una cosa.
Puede considerarse como todo tipo de información registrada,
independientemente de cual sea su forma, así como el medio utilizado.
 El sentido actual de la palabra, aparece en castellano por primera vez en 1786. Significa
escrito que contiene información fehaciente (Verídica o testimonial)
CARACTERISTICAS DEL DOCUMENTO PARA QUE SEA DOTADO DE
LEGALIDAD.
1- Que sea escrito
2- Que pueda ser atribuido a una persona
3- Que este destinado a entrar al ámbito jurídico
4- Que sean adecuado o bien sirvan para la producción de efectos jurídicos.
5- Que cumpla con el fondo y forma, establecido en nuestra jurisprudencia para
cada documento.
 Documentos médicos legales: Todas aquellas actuaciones escritas
que utiliza el medico en sus actuaciones profesionales, con las autoridades,
organismos, instituciones o cualquier persona. Son de uso exclusivo de los
médicos.
 Los documentos emitidos por los médicos, aunque no tengan fines
judiciales, eventualmente pueden adquirirlo como consecuencia de
algunas circunstancias.
 CARACTERISTICAS DE LOS DOCUMENTOS MÉDICOS
LEGALES:
Aunque la redacción se variada, al igual que su forma, esto en
dependencia de su finalidad, todos estos documentos deben caracterizarse
por una redacción clara, letra clara y legible, sencillo, conciso, procurando
sea entendible por otras personas que habitualmente no son del área de la
salud.
Los documentos médicos legales, Al menos deben llevar cuatro
apartados claramente diferenciados:
1.
Encabezamiento: con el membrete de la institución y el titulo del
documento.
2.
Cuerpo del documento: Datos de identificación, datos relativos a la
solicitud, datos relativos a la notificación.
3.
Fecha, hora y lugar donde se formalizó el documento, y firma del medico.
4.
Identificación del destinatario: autoridades judiciales, sanitarias, u otras
instituciones que lo solicitaron.
De acuerdo al contexto en que se emiten y a quien va dirigido, los
documentos médicos legales pueden clasificarse en:
1. Judiciales
2. Sanitarios
3. Administrativos
4. Laborales.
1- Judiciales:
Informes o certificaciones (Partes médicos) Art. 375, reglamento de la ley general
de salud:
a. Emisión periódica de reportes de estados físicos (estado de salud), de
lesionados, donde se presuma un delito.
b. Certificado de defunciones
c. Edad biológica
d. Delitos sexuales/Trastornos mentales
e. Lesiones físicas y/o sicológica producto de VIF.
2- Sanitarias.
a. Recetas médicas (LEY No. 292, LEY DE MEDICAMENTOS Y FARMACIAS)
b. Expediente clínico (Normativa – 004, “NORMA PARA EL MANEJO DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO”, “GUÍA PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE
CLÍNICO”).
c. Epicrisis.
3- Otros:
- Certificados de defunción. (Decreto
No. 722 de 2 de mayo de 1981,
CERTIFICACIONES DE NACIMIENTO Y DEFUNCIÓN)
Recetas médicas: Instrucciones escritas para la preparación y/o administración de
un medicamento. Acción de dar forma documental a una prescripción médica.
Concepto: Documento por mediante el cual, los facultativos médicos legalmente
capacitados prescriben la medicación al paciente para su dispensación por las
farmacias.
- Siglo IX, en el mundo árabe y Siglo XI Europa Actividades sanitarias claramente
definida y delimitada, a como son:
a. Diagnosticar y prescribir al Médico.
b. Fabricar y comercializar medicamentos al farmacéutico.
Características de Recetas. Deberán contener:
1- Los datos básicos del prescriptor, (nombre y código), Sello.
2- El nombre del paciente
3- El nombre genérico del medicamento y el nombre comercial o de marca.
4- Fecha
5- En formatos establecidos, con datos de la institución pública o privada.
6- No deben llevar tachaduras, ni enmiendas, deben ser claramente legibles.
7- Datos sobre el medicamento a consignar: Nombre del Medicamento, forma
farmacéutica, dosificación, toma, frecuencia de las tomas, Vía de administración,
duración del tratamiento, número de unidades o embases
Expediente clínico (Normativa – 004, “NORMA PARA EL MANEJO DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO”, “GUÍA PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO”).
Orden del Expediente Clínico:
1. Carpeta.
2. Lista de problemas al reverso de la portada.
3. Hoja de información de condición diaria del usuario.
4. Perfil o control fármaco terapéutico.
5. Registro gráfico de signos vitales.
6. Control de signos vitales e ingeridos y eliminados.
7. Notas de evolución y tratamiento.
8. Nota de ingreso.
9. Nota de recibo.
10 Historia clínica.
11 Hoja del servicio de emergencias.
12 Notas de enfermería.
13 Control de medicamentos.
14 Control pre operatorio.
15 Nota operatoria.
16 Registro de anestesia.
17 Control postoperatorio y evolución durante el periodo de anestesia
18 Recuento de compresas.
19 Interconsulta y tránsito de usuario.
20 Referencia y contra referencia.
21 Consentimientos informados.
22 Registro de admisión y egreso.
23 Reporte de laboratorio y medios diagnósticos al reverso de la contraportada
Contenido de la historia clínica
1- Anamnesis: Llamado también interrogatorio. Debe ser completa y cumplir con todos
los puntos descritos en el formato anexo, incluye:
a. Antecedentes personales y familiares patológicos.
b. Antecedentes personales no patológicos.
c. Antecedentes laborales.
d. Motivo de consulta e historia de la enfermedad actual.
e. Revisión por aparatos y sistemas: Debe consignarse y comentarse los datos positivos
recopilados.
f. Otros datos relevantes que el profesional de la salud considere necesario.
g. Todos aquellos formatos que formen parte de la historia deben ser anexados en esta
sección. En los casos de la atención del niño menor de 5 años y la mujer embarazada
se incorporará los formatos establecidos en las normas de atención.
2- Examen físico: Se registrará los hallazgos normales y anormales, comentándose de
forma adecuada, completa y objetiva.
3- Impresión diagnóstica: Debe fundamentarse en base a los hallazgos del interrogatorio,
examen físico, revisión por sistemas y exámenes complementarios existentes
Notas de Evolución y Tratamiento:
Debe realizarse de acuerdo a lo indicado por el SMOP y EMOP. El profesional
de la salud debe:
1- Escribir en cada una de las hojas el nombre del establecimiento de salud
2- Nombre completo del usuario
3- Número de expediente.
4- En cada nota debe registrarse la fecha y hora en que se realiza
5- El nombre, apellidos, especialidad del(los) profesional(es) que participan
en la evolución
6- Nombre del problema que se evoluciona
7- Firma y sello del profesional que la realiza.
Consentimiento informado
 De acuerdo a lo que establece la Ley General de Salud es un derecho de los y
las usuarias o su representante legal a ser informado/a de manera completa
y continua, en términos razonables de comprensión y considerando el
estado psíquico, sobre su proceso de atención.
 Esto debe incluir el nombre del facultativo, diagnóstico, pronóstico y
alternativa de tratamiento, así como el derecho a recibir la consejería por
personal capacitado antes y después de la realización de los exámenes y
procedimientos establecidos en los protocolos y reglamentos.
 El consentimiento informado es un documento que protege en su salud al
usuario y legalmente al personal y establecimiento
El médico debe proporcionar de forma clara, sencilla y compresible al
usuario la siguiente información:
 Consecuencias seguras y relevantes de la intervención diagnóstica o
terapéutica que vaya a realizarse.
 Riesgos típicos o previsibles
 Riesgos infrecuentes pero no excepcionales, que tengan la consideración
clínica de muy graves.
 Riesgos que implica el no practicar la intervención
Excepciones en que no es necesario la autorización esrita del consentimiento
informado por el usuario:
 Cuando la falta de intervención represente un riesgo para la salud pública.
 Cuando el usuario esté incapacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el
derecho corresponderá a sus familiares inmediatos o personas con
suficiente poder de representación legal.
 Cuando la emergencia no permita demoras que pueden ocasionar lesiones
irreversibles o existir peligro de fallecimiento.
 La negativa por escrito a recibir tratamiento médico o quirúrgico exime de
responsabilidad civil, penal y administrativa al médico tratante y al
establecimiento de la salud, en su caso; pudiendo solicitar el usuario su alta
voluntaria
– 004, “NORMA PARA EL MANEJO DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO”, “GUÍA PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE
CLÍNICO”)
 Epicrisis
Normativa
Este documento:
1- pertenece y se entrega el original al usuario al momento del egreso.
2- Debe anexarse una copia al expediente.
3- Contiene los datos de identificación del usuario, fecha de ingreso y egreso,
diagnóstico al egreso, resultados de exámenes que fundamentaron el
diagnóstico,
tratamiento
(incluye
procedimientos
quirúrgicos),
padecimiento que se descartaron, complicaciones y recomendaciones,
nombre, firma y código del médico tratante.
4- Se debe utilizar el formato establecido por el Ministerio de Salud y no
sustituye a la nota de contra referencia.
(Decreto
No. 722 de 2 de mayo de 1981,
CERTIFICACIONES DE NACIMIENTO Y DEFUNCIÓN).
Nota de Defunción
 Se elabora en la hoja de evolución y tratamiento, incluye los datos de
identificación del usuario, fecha y hora en que se realiza la nota , nombre,
apellidos y especialidad del médico que la realiza, resumen clínico del o los
problemas que presentaba el usuario, causa de la muerte clasificada en:
directa, intermedia, y básica de acuerdo a la clasificación internacional de
enfermedades vigente (CIE), hora y fecha de fallecimiento, si se realizaron
maniobras de resucitación cardiopulmonar, describirlas, si no se realizaron
maniobras de resucitación, explicar por que. Se incluye la firma y sello del
médico que realiza.
 Certificado de Defunción:
 El certificado de defunción se llenará en formato ya establecido por el
Ministerio de Salud por el médico que atendió su deceso, debe tener dos
copias y una de ellas debe quedar en el expediente.
 Certificados de defunción.
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