La Integración de la APS
con otros niveles de
atención: Puerta de entrada
Costa Rica
2007
Contenido







Marco de referencia.
Reseña histórica
Organización sistema, infraestructura
Solidaridad
Producción
Resultados
Conclusiones
Guatemala
Honduras
El Salvador
Nicaragua
Costa Rica
Panamá
Costa Rica
Población total:
4.401.845
52.000
Km2
Valores centrales, Principios y Elementos de un
Sistema de Salud basado en APS
A te n c ió n in te g ra l e
in te g ra d a
P rim e r
c o n ta c to
É n fa sis e n
p ro m o ción y
p re ven ción
A rticu la ció n con
la s F un cio ne s
E se n cia le s de
S a lu d P ú b lica
R e le v a n c ia
O rie n ta c ió n a
la c a lid ad
In te rs e c to ria lid a d
D e re c h o a la
S a lu d (y C o n d u c ta
É tic a )
E q u id a d
P a rtic ip a c ió n
R es p o n sa b ilizac ió n
y re n d ic ió n d e
c u e n ta s
A c e p ta b ilid a d
R e c u rs o s
hum anos
adecuados
J u s tic ia
s o c ia l
j
S o s te n ib ilid a d
A te n c ió n a p ro p ia d a y
e fe c tiv a
P o lític a s y
p ro g ra m a s
p ro -e q u id a d
Fuente: OPS/OMS
A c c e s ib ilid a d
S o lid a rid a d
S o s te n ib ilid a d
fin a n c ie ra
M a rc o le g a l,
p o lític o e
in s titu c io n a l
a c e p ta b le s
B a s e p o b la c io n a l
p o b la c io n a lio n a la ti
o n -b a s e d
C ap ac id ad p a ra res p o n d e r a
la s n ec es id a d es d e sa lu d d e
la p o b lac ió n
A c c ió n
in te rs e c to ria l
M e c a n is m o s
de
p a rtic ip a c ió n
a c tiv a
O rie n ta c ió n
fa m ilia r y
c o m u n ita ria
R ec u rs o s
a d e cu a d o s a
la s
n e c e sid a d e s
O rg a n iz a c ió n y
g e s tió n ó p tim a s
C o b e rtu ra
u n iv e rs a l
Historia de una transformación
Transformación del Rol del Estado
Crisis del modelo de desarrollo
Replanteamiento Rol de Estado
Fase I:
Inicio Rol
Estado
Secretaría
Salud
Seguridad
Social
30s
Fase II:
Extensión de
cobertura
Fase III y IV:
Integración de
servicios y nuevos
Modelos
- Programas
extensión
cobertura
•Aumento en los
costos de atención
-Cobertura
universal de SS
-Transición
epidemiológica
70s
Fase V
Rectoría
Readecuación
Modelo
Atención
-Atención integral
•Separación
prevento-curativa
--Promoción Salud
•Envejecimiento de la
población
- Calidad de atención
--Desconcentración
-Acumulación
epidemiológica
80s
90s
2000.....
De la caridad a la beneficiencia…de la beneficiencia al derecho individual...
del derecho individual al derecho colectivo a la salud
La Reforma del Sector Salud
1994 a la fecha

Modelo de Atención en
la Seguridad Social
•
•
•
•


Cobertura universal
Solidaridad
Equidad
Eficiencia
•
•
•
•
•
•
•
Planificación
Regulación de la Salud
Vigilancia de la Salud
Investigación científica
FESP
Armonización de provisión
Garantía del
Aseguramiento
• Modulación del
Financiamiento
Readecuación Oferta
• Áreas de Salud y sectores
(EBAIS)
• Programa de Atención
Integral en Salud a las
Personas
• Compromisos de Gestión
en todos los servicios de
salud I nivel con base en
metas de cobertura con
calidad
Rectoría del Ministerio
de Salud

Programas Operativos
• Protección Ambiente
Humano
• Nutrición y Desarrollo
infantil
AREA DE SALUD
EQUIPO DE APOYO
40-60.000 Habitantes
Sector Poblacional
MD
Enfermera
Trabajo Social
Laboratorio
Odontología
Registros Salud
MEDICO GENERAL
4-5.000 Habitantes
AUXILIAR DE ENFERMERÍA
TÉCNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
TÉCNICO EN REGISTROS MÉDICOS
ATENCIÓN INTEGRAL e INTEGRADA EN SALUD:
VISITA DOMICILIARIA
ESTABLECIMIENTO Y COMUNIDAD
CCSS. Número de Hospitales, Áreas de Salud y EBAIS por Región
2006 y 2007
2006
2007
Areas de
salud
Región
Total
H. Nacionales
Brunca
Central Norte
Central Sur
Chorotega
Huetar Atlántica
Huetar Norte
Pacífico Central
Hospitales
29
8
3
4
3
5
2
2
2
Razón
Áreas de
EBAIS/Areas Salud, 2007
EBAIS de Salud
EBAIS
Razón EBAIS/
Áreas de
Salud 2007
103
903
8,8
104
944
9,1
6
32
27
13
8
8
9
68
258
266
95
105
45
66
11,3
8,1
9,9
7,3
13,1
5,6
7,3
6
32
28
13
8
8
9
69
264
297
94
107
46
67
11,5
8,3
10,6
7,2
13,4
5,8
7,4
Fuente. CCSS, Presidencia Ejecutiva, Dirección Planificación, 2006 y 2007
Evolución Histórica de la Cobertura
del Seguro de Salud, Costa Rica,
1944-2005
100
90
80
1985 Convenciones colectivas
70
1984 Asegurado Cuenta Estado
%
60
50
40
30
1976 Pensionados RNC y RC
1974 Ley Asignaciones Familiares
1973 Ruptura de topes
Traspaso de hospitales
1972 Voluntario
20
1959 Pensionados IVM
10
20
05
19
98
19
90
19
82
19
72
1956 Beneficio familiar
19
63
19
44
0
19
53
Asalariados urbanos
Cobertura del Seguro de Salud
según modalidad de aseguramiento, Costa Rica, 1960,1970,1984, 1994,2000 y 2005
Indicador
Cobertura prestaciones
Cobertura contributiva
1960
15,4
15,4
1970
62,6
62,6
1984
100
71,1
1994
100
86,2
2000
100
81,7
2005
100
87,6
Población nacional según condición de Aseguramiento (%)
Asegurado directo
7,6
11,7
Voluntario
19,2
19
18,7
19,6
4,5
5
6,6
3,4
8
8,6
6,3
45
7
2
14
41,5
11
1,1
12,5
44,4
12,2
1,7
12,4
Pensionados
Familiares de asegurados
Cuenta Estado y familiares
Otro tipo
Sin seguro
7,7
35,1
44,6
0,1
84,6
0,4
52,8
2,8
28,9
Fuente: Dirección Actuarial, CCSS y Censos Población
Fuentes de Financiamiento del Seguro de Salud
según tipo de seguro, contribuciones en % sobre el salario, 2007
Fuente
Estado
Patrono
Trabajador
Total
Asalariado
0,25
9,25
5,5
15
Voluntario*
4,25
5,75
10
Pensionados**
0,25
5
14
8,75
Cuenta Estado***
14
* Sobre el salario reportado
** Patrono corresponde al fondo de pensiones
*** Sobre el salario mínimo
Fuente: CCSS
14
Población total, defunciones por 1000 habitantes en Costa Rica, Hospitalizaciones por 100 habitantes
Consultas, Atención de urgencias, Medicamentos y Exámenes de Laboratorio por habitante,
Costa Rica, 1990-2005
Defunc. Por Atenciones
Hospitalizacio Exámenes Medicament
Consultas por habitante
1000 h urgencias
nes por 100 laboratorio o por hab
Año
Población
por hab
hab
por hab
Odontológica
Médica
Otro prof
1990 3.050.556 3,73
0,51
1,92
0,21
0,07
9,54
4,50
7,28
1995 3.469.787 4,05
0,63
1,91
0,20
0,08
8,73
5,75
8,69
2000 3.925.331 3,81
0,84
1,97
0,34
0,08
8,35
8,22 10,36
2005 4.325.808 3,73
1,00
2,39
0,44
0,09
7,79
11,66 12,84
Fuente: Departamento de Estadísticas de Salud, CCSS
Atenciones de Urgencias, Consultas Médicas y Egresos Hospitalarios
Según Red de Servicios en porcentajes, CCSS, 2005
Atenciones Consultas
de
Totales
Urgencias
Consultas
Médicas
Red de Servicios
Total
%
H. Especializados
Egresos
% Egresos de % Egresos
Hospitalario asegurados No
s
por Estado y asegurados
Convenios
4.316.349
100
4,6
11.782.903
100
3,2
9.419.101
100
3,2
337.072
100
12,0
22,69
14,65
24,55
20,17
Red Este
H. Calderón Guardia
Otros hospitales
Clínicas
Áreas de Salud
26,2
3,1
10,2
5,0
7,7
30,4
3,4
2,8
5,1
19,1
29,6
3,1
3,1
4,6
18,8
25,1
8,3
16,5
0,3
0,02
17,51
11,47
Red Sur
H. San Juan Dios
Otros hospitales
Clínicas
Áreas de Salud
22,6
3,2
7,1
5,7
6,6
23,2
2,3
2,4
4,7
13,9
23,0
2,6
2,4
4,1
13,8
19,2
10,1
9,2
25,21
15,37
Red Nor Oeste
H. México
Otros hospitales
Clínicas
Áreas de Salud
46,7
2,1
21,7
1,90
21,0
43,2
3,1
6,2
4,6
29,2
44,2
3,4
6,7
4,6
29,5
43,0
9,1
33,9
0,7
0,01
24,06
14,63
Fuente: CCSS, Departamento de Estadísticas de Salud, 2006
Gasto del Seguro de Salud según Actividades y Nivel de Atención
CCSS, 1998, 2000, 2002 y 2005, Costa Rica
Concepto
1998
2000
2002
2005
Atención
Hospitalaria
62,5
60,0
60,5
56,5
Atención
Ambulatoria
37,5
40,0
39,5
43,5
18,2
11,6
7,7
22,4
11
6,6
22,3
8,7
8,5
24,2
12,9
6,4
I Nivel
II Nivel
III Nivel
Fuente: Dirección de Presupuesto. Caja Costarricense de Seguro Social, 2007
Importancia relativa de las funciones de atención según proveedor, 2001
Cifras relativas
Proveedor
Función de atención en salud
Público
Privado
Total
Servicios ambulatorios
Servicios de hospitalización
Servicios auxiliares atención en salud
Medicamentos
Servicios de prevención y Salud Pública
Rectoría y administración
Otros
Funciones relacionadas a salud
17,5
26,6
4,7
5,4
1,3
3,8
1,2
10,7
14,4
2,0
3,0
9,5
0,0
0,0
0,0
0,0
31,9
28,6
7,7
14,9
1,3
3,8
1,2
10,7
Gasto total en salud
71,0
29,0
100
Fuente: Informe final del Análisis del Sector Salud, (2002)
Sistema Referencia-Contrarreferencia






Cada establecimiento: Hospital- Clínica.-Área de
Salud- tiene un Compromiso de Gestión
independiente del resto de los establecimientos
de la red
Hospitales: UPH
Áreas de Salud: metas de cobertura total y con
calidad en los 5 programas de atención a las
personas
No hay relación presupuestaria con las
referencias o contrarreferencias que se realizan
Las referencias son ejecutadas según necesidad
de la población, siguiendo guías clínicas de los
programas de atención a las personas y para las
principales patologías y a criterio de los
prestadores.
El sistema de contrarreferencias es débil
Resultados
T a s a d e M o rta lid a d In fa n til e n q u in tile s d e
c a n to n e s a g ru p a d o s s e g ú n In d ic e d e R e z a g o
S o c ia l, c u a trie n io s 1 9 9 4 -1 9 9 7 , 1 9 9 8 -2 0 0 1 y 2 0 0 3 2 0 0 6 , C o s ta R ic a
8,95
Q u in t il 5
11,68
9,48
Q u in t il 4
12,65
9,64
Q u in t il 3
2 0 0 3 -2 0 0 6
12,21
9 8 -2 0 0 1
10,12
Q u in t il 2
9 4 -9 7
13,85
11,08
Q u in t il 1
16,35
0
5
10
15
T a sa s p o r m i l n a c i m i e n to s
20
Coberturas de atención en mujeres costarricenses e inmigrantes
Costa Rica, 2000
Coberturas, por tipo de atención
Inmigrante
CR
Aseguramiento
78
48
Prevalencia anticonceptiva
80
70
Parto
Atención hospitalaria del parto en CCSS
Atención parto hogar
Atención profesional parto (médico o enfermera)
%
96
2
96
%
84
15
91
PAP alguna vez en la vida
79
75
Consulta médica
Consulta médica en CCSS último año
Consulta médica privada último año
71
22
79
8
Inmunizaciones en hijos de 1 a 4 años
Esquema Básico
95
80
Fuente: CCEP. Encuesta Nacional de Salud Sexual y Reproductiva, 1999
Coberturas totales y con calidad,
Programas de atención a las
personas I Nivel , CCSS, 2005
Citología
Adulto Mayor
Hipertensos
Diabéticos
Posparto
Prenatal
Adolescentes
1 a 6 años
Cobertura total en
%
Cobertura con
calidad en %
< de un año
120,0
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
0,0
Evaluación de la Atención Integral I Nivel, Sede EBAIS
Costa Rica, 2000-2006
RUBRO
TOTAL
I. Planta Física
II.Recursos Materiales
III. Recursos Humanos
IV. Normas y Procedimientos
Niño y Niña
Adolescente
Prenatal
Posparto y posaborto
Mujer de 20-49 años
Adulto mayor
V. Programación y administración
VI. Suministros
VII. Educación para la salud
VIII. Participación Social
2000
74
74
87
61
66
71
45
69
nd
69
64
77
83
81
57
2006
80
73
94
67
86
90
80
94
83
74
78
62
95
89
61
Fuente: Dirección Servicios de Salud y Direcciones Regionales,
Ministerio de Salud
Evaluación Atención Integral
I Nivel: Puntos críticos


Planta física: en sectores que atienden
poblaciones viviendo en condiciones de
pobreza
Recursos Humanos:


EBAIS tienen poblaciones mayores a 5.000 personas
en sectores de AR
Reconocimiento de la importancia de su trabajo
• Programación y administración:



Mapa o croquis actualizado del área
Plan de Acción que responde a las necesidades
expresadas en el ASIS
Programación de actividades de promoción de la
salud derivadas del Plan de Acción
• Participación Social
Eva lua ció n de la a te nció n inte gr a l e n e l I nive l. Encue s ta
Do m icilia r : Dis tr ibució n de tipo de a s e gur a m ie nto s e gún
s a tis fa cció n de la s ne ce s ida de s bá s ica s , C o s ta R ica 2005
Sa t isf e cha s
Insa t isf e cha s
TO TA L
10,9
19,5
17,9
11,5
77,6
19,2
61,3
17,8
64,3
P o rce nt a je
No a se g ura d o
A se g ura d o p o r e l Est a d o
To d a s la s d e má s f o rma s d e a se g ura mie nt o
Fuent e: Direcciones Regionales y Dirección de Servicios de Salud, Ministerio de Salud, 2006
Distribución de tipo de aseguramiento según nacionalidad, Costa Rica 2006
16
nacional
18
66
39
migrante
0%
10%
20%
16
30%
40%
45
50%
60%
70%
%
No asegurado
Asegurado por el Estado
Todas las demás formas de aseguramiento
80%
90%
100%
Resultados Encuesta Domiciliar
Utilización y acceso a servicios de salud del I Nivel, en
poblaciones viviendo en condiciones de pobreza, Costa Rica,
2006
Variable
%
Mujeres embarazadas con Atención Prenatal
95
Mujeres >49 a con PAP en 2 años
78
Control niño y niña < 6 años
Esquema de vacunación completo en niños
menores de 1 año
76
Control médico en HTA y DM
93
95
Fuente: DSS, Direcciones Regionales, MS
La población más pobre y aún la no asegurada
accesa a los servicios de salud del I Nivel en el 2006
Evaluación de la atención integral en el I nivel. Encuesta
Domiciliar: Calidad de la atención de morbilidad, Costa Rica
2005
8,7%
11,5%
Buena
Regular
Mala
79,9%
Un 14 % necesidad de consulta al EBAIS en los últimos 15
días
Un 10% de solicitudes de atención al EBAIS son rechazadas:
Las principales razones fueron:
•“No había campo y le dijeron que volviera otro día” (44 %)
•“No estaba asegurado y le cobraron”.(41%)
Evaluación calidad de atención en la HTA
Expediente clínico: Tamizaje.
Personas de 20 años y más con valor de presión
arterial anotado, en el último año. Costa Rica, 2005.
%
55%
n = 1021
Si
SI
No
NO
995%
5%
Rango: 65-70% de cumplimiento.
Expedientes revisados: 1073.
Fuente:
Comisión Interinstitucional de Trazadora de Hipertensión Arterial.
Direcciones Regionales, Ministerio de Salud.
Expediente: Personas hipertensas que
alcanzaron la meta óptima del tratamiento
(<140/<90), según nivel de atención.
Costa Rica, 2005.
Alcanzó la meta óptima del tratamiento
Sí
No
Total
Nivel de atención
%
%
Número
Primer
58
42
174
Segundo
30
70
263
Tercero
65
35
131
46
54
568
Total nacional
Rango establecido: 40%.
Fuente: Comisión Interinstitucional de Trazadora de HTA, Ministerio de Salud.
Conclusiones : Trazadora HTA



El Primer Nivel atendió a los usuarios en
riesgo leve y moderado y el Segundo y
Tercer nivel a los usuarios en riesgo alto.
Los porcentajes de contrareferencia
encontrados fueron muy bajos respecto a
los rangos de cumplimiento establecidos.
El 34% de las personas hipertensas
evaluadas presentó daño a órgano blanco,
siendo mayor al rango esperado (30%).
Cumplimiento de Estándares
de Habilitación
55
y Recursos Humanos
59
en Hospitales Públicos,
59
Costa Rica, 2005
Periféricos 1
Periféricos 2
Periféricos 3
63
Regionales
58
Especializados
71
Nacionales
0
20
40
% cumplimiento
60
80
Obstetricia y RN
Lavandería 100
Cirugía
Seguirdad Laboral
Medicina
REMES
Ginecología
50
Administración
Dirección
Pediatría
0
Emergencias
I.Intrahopsitalarias
Anestesiología
Trabajo Social
Nutrición
Esterilización
Farmacia
Enfermería
Dx. por imágenes
Fuente: Unidad de Habilitación, Ministerio de Salud
Nacionales
Especializados
Regionales
Prom perifèricos
Evaluación del desempeño de
Funciones Esenciales de Salud Pública, Costa Rica, 2001
Nº
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Función Esencial
% de
cumplimiento
Monitoreo y Evaluación: ASIS
59
Vigilancia de la Salud
64
Promoción de la Salud
39
Participación Ciudadana
52
Desarrollo de Políticas y Gestión
44
Regulación y Fiscalización
32
Evaluación del acceso a los Servicios de
75
Salud
Desarrollo de Recursos Humanos
36
Garantía y Mejoramiento de la Calidad
37
Investigación en Salud Pública
26
Emergencias y Desastres
72
Fuente: Ministerio de Salud, Organización Panamericana de la Salud, 2002
El desafío fundamental que enfrentan
los sistemas de salud de los países de
la Región es:



Garantizar a todos sus
ciudadanos protección
social en salud
Contribuir a eliminar las
desigualdades en el
acceso


Garantizar servicios de
calidad

OPS/OMS
Proporcionar a los
grupos sociales
excluidos la
oportunidad de recibir
atención integral
Satisfacer las
necesidades y
demandas de salud de
la población
Eliminar la capacidad de
pago como factor
restrictivo
CONCLUSIONES


El país cuenta con un sistema público de
salud, que ha sido repetidamente estudiado,
como uno de los instrumentos que le
permitieron alcanzar un desarrollo humano
alto en una economía de país
subdesarrollado
En 1994 se inicia la Reforma del Sector
salud, que explícitamente buscaba mejorar
la eficiencia, la equidad, la calidad y
oportunidad de la atención integral en salud,
manteniendo y fortaleciendo la
universalidad y solidaridad DESDE LA
PERSPECTIVA DE LA OFERTA y no de la
demanda como fue la orientación impulsada
por las agencias financieras.
CONCLUSIONES




Luego de más de 10 años de reforma, la
cobertura del seguro de salud ha alcanzado al
88% de la población.
Ante emergencias todas las personas reciben
asistencia.
La mortalidad infantil continúa disminuyendo y la
esperanza de vida es una de las mejores del
continente.
El perfil epidemiológico señala un predominio de
enfermedades crónicas y degenerativas y un
incremento de enfermedades y muertes ligadas al
comportamiento social
CONCLUSIONES



El modelo de atención integral se aplicó
con base geográfico-poblacional,
incorporando los conceptos de Salud
Pública y concibiendo el I Nivel como
puerta de entrada al sistema de salud
La canasta de servicios tiende a unificar a
toda la población asegurada, dado que
incluye los servicios del nivel primario
como los altamente especializados para
todos.
El sistema público confiere un alto grado
de desmercantilización al sistema
Conclusiones
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El gasto privado en salud está en ascenso. En el
periodo 90-2001 ha crecido del 23 al 29% y
representa el 2% del PIB en el último año. Parte
de la población prefiere pagar a los proveedores
privados y evitar tiempos de espera en consulta
de especialidades y atención odontológica
Los sectores populares se ven más beneficiados
por el gasto público en salud, pero en ellos se
denuncian barreras de acceso con el seguro por
el Estado.
Existen limitaciones en la dotación del recurso
humano y deterioro en la planta física de
establecimientos ubicados en las zonas urbano
marginales y rurales del país, que atentan contra
el desempeño de estos servicios.
Conclusiones
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La cobertura del Seguro de Salud se ha
incrementado a expensas de las modalidades de
aseguramiento con mayor aporte Estatal, suma
que periódicamente se acumula.
El crecimiento del empleo formal no ha sido el
preponderante en 10 años, en los sectores de
menores ingresos.
Las consultas de emergencia han mantenido una
tendencia creciente, no esperada, en los últimos
10 años.
Las crisis periódicas de crecimiento de la deuda
Estatal con la Seguridad social, ha llevado a
medidas de control y restricción del acceso a los
servicios de poblaciones no aseguradas,
especialmente a nivel ambulatorio, lo que favorece
la estrategia de acceso de estas poblaciones a
nivel de consultas de emergencia.
Conclusiones
La desigualdad ha
aumentado: Coeficiente
de Gini pasó de 0,36 a
0,48 en 16 años
“La desigualdad y más aún,
su rápido aumento, rompe
equilibrios y reciprocidades.
En el lugar de la interdependencia
crecen antagonismos nutridos
por la ira de quienes cada vez
tienen menos y el miedo de los
que cada vez tienen más.”
El sistema de salud es
el eslabón más fuerte
de la cadena, que existe
hasta la fecha, para
mantener la cohesión social
en el país
Península de Osa, canales del Río Sierpe, Costa Rica
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La APS como puerta de entrada al Sistema de Salud