Gestión del Conocimiento en Ciencias
de la Salud
Seminario Práctico
Dr. J.Bruno Montoro Ronsano
Servicio de Farmacia, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona
Medicina: Contexto Antropológico
‘El modelo médico empleado en la investigación y la práctica clínicas asume
que las enfermedades son entidades biológicas o psicofisiológicas universales,
resultantes de disfunciones o lesiones somáticas’
‘La misión básica de la medicina es la diagnosis –interpretación de los
síntomas del paciente, asociandolos a sus fuentes funcionales- y el tratamiento
racional tendente a intervenir en los mecanismos de la enfermedad’
‘La biomedicina es considerada la fuente ‘autorizada’ de la verdad y el
conocimiento sobre el cuerpo humano y la enfermedad; cuyo principio
epistemológico se fundamenta en la firmeza de la racionalidad y la veracidad
del empirismo y el positivismo’
Byron J Good, Medicine, Rationality, and Experience: An Anthropological
Perspective, 1994
Medicina: El Nuevo Paradigma
Clínica:
Variabilidad
Individuo:
Principios Éticos
MBE
Sociedad:
Expectativas/Recursos
MBE: Definición
‘El proceso sistemático de búsqueda, evaluación y uso de los hallazgos
de la investigación biomédica como base esencial para la toma de
decisiones en la práctica clínica’
Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-Based Medicine. A
new aproach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992; 268: 24202425.
MBE: Consideraciones, Variabilidad Clínica
La MBE pone de relieve las dificultades y el riesgo de obtener conclusiones
válidas de las observaciones no sistemáticas, de la opinión de los expertos e
incluso de la lectura parcial de los artículos médicos (Introducción y Discusión)
La necesidad de tomar decisiones lo más objetivas posibles en situaciones de
incertidumbre, lo que requiere la lectura crítica de las publicaciones científicas
(Métodos y Resultados) y el apoyo de otras herramientas como puede ser la
epidemiología clínica y la evaluación de tecnologías.
No es sencillo; la extrapolación a un paciente individual del resultado de ensayos
clínicos es compleja; no siempre es factible un estudio óptimo, lo que requiere
otras fuentes de evidencia; finalmente, los problemas no están aislados como en
un estudio experimental sino en un determinado entorno social, donde adquieren
particular relevancia los valores individuales y sociales, dificultando la decisión
MBE: Consideraciones, Expectativas/Recursos
La MBE ayuda a solventar la asignación de recursos sanitarios, contribuyendo
a evaluar el coste-oportunidad de las diferentes alternativas.
Ayuda a extender el empleo de herramientas generadoras de evidencia
científica a aquellos procedimientos habituales que o bien no han sido nunca
evaluados o precisan ser reevaluados de acuerdo con la evidencia científica
existente.
En todo caso, deberá tenerse siempre presente el impacto social, ético y legal
que el progreso científico y tecnológico implica, a la vez que garantizar la
equidad y solidaridad del sistema.
MBE: Consideraciones, Principios Éticos
El respeto al principio de no maleficencia incluye la no realización de pruebas
diagnósticas, tratamientos y cuidados innecesarios que no aporten un valor
añadido al paciente.
La relación paternalista, basada en el principio de beneficencia es
cuestionada, y adquiere preeminencia el principio de autonomía.
El principio de equidad, motivado por la necesidad de garantizar la
disponibilidad y accesibilidad de recursos siempre escasos, adquiere un papel
fundamental, pudiendo plantearse importantes problemas éticos entre las
necesidades individuales y las poblacionales.
No obstante, los pacientes no se reducen a meros algoritmos, en la prestación
de cuidados intervienen otros factores; se requiere un esfuerzo colectivo para
incrementar el grado de colaboración e implicación de los profesionales y
usuarios en el proceso (incluida la gestión) de la atención sanitaria.
MBE: Escenarios de Toma de Decisión
Tipo
Práctica clínica
Ejemplo
Estreptoquinasa vs r-TPA en el IAM
Salud pública
Estrategia de cribaje prenatal para la
detección del Síndrome de Down
Administración de recursos Gestión de listas de espera
Cartera de servicios
Política sanitaria
MBE: Metodología de Realización
1. Búsqueda de evidencia directa e indirecta: bases bibliográficas
y/o diseño de estudios específicos
2. Presentación de la evidencia: tablas y matrices de evidencia
3. Clasificación de la evidencia:
- Escala basada en niveles de evidencia
- Rigor metodológico del diseño y análisis de estudios específicos
4. Síntesis de la evidencia:
- Metaanálisis
- Cross-design synthesis
5. Integración de la evidencia:
- Análisis de decisiones
- Análisis de políticas sanitarias
- Análisis económico
- Análisis de idoneidad
- Análisis del impacto social
6. Elaboración de recomendaciones basadas en la evidencia (puntos 1 a 5):
- Recomendaciones para la práctica profesional y para la salud pública
- Guías de práctica clínica
MBE: Escala de Evidencia
Scottisch Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
MBE: Escala de Recomendación
Scottisch Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
MBE: Escala de Evidencia
MBE: Escala de Recomendación
Centre for Evidence-Based Medicine, UD Psychiatry, Warneford Hospital, Oxford
MBE: Escala de Recomendación
Agència d’Avaluació de Tecnologia Mèdica de Cataluña
MBE: Evaluación crítica de la Evidencia
‘La publicación de un estudio en una revista de prestigio no garantiza
la calidad intrínseca metodologica del mismo’
‘El análisis en profundidad de un artículo puede revelar aspectos
críticos que matizan sino invalidan las conclusiones iniciales’
Ejemplos:
-Celecoxib (CLASS), Drotrecogina (PROWESS), THS (WHI),
Rasburicasa
La publicación de los resultados de los ensayos clínicos pivotales
(para la solicitud de registro y la autorización de comercialización) es
de especial interés (lista-guía CONSORT)
Evaluación crítica de la Evidencia
La calidad de un estudio publicado:
Validez interna: Grado en que las conclusiones del estudio se
corresponden con la realidad del estudio
Validez externa: Grado en las conclusiones del estudio son aplicables
al universo exterior del estudio
Relevancia: Grado en que la magnitud del efecto tiene importancia
clínica
Evaluación crítica de la Evidencia, Validez interna
‘La validez interna expresa si los resultados de un estudio responden a
la pregunta planteada, sin sesgos en el diseño, desarrollo y análisis’
Factores básicos:
Asignación a los grupos
Seguimiento de los casos
Variables de estudio
Análisis de los datos
Evaluación crítica de la Evidencia, Validez interna
Asignación a los grupos:
Estudios controlados
Asignación aleatoria: La asignación aleatoria a los grupos de estudio
garantiza la distribución equilibrada de todas las variables, tanto
conocidas como desconocidas
La única excepción: la intervención
Asignación estratificada / Comparabilidad de los grupos
Evaluación crítica de la Evidencia, Validez interna
Seguimiento de los casos:
Todos los casos, de todos los grupos, son seguidos con la misma
intensidad, para evitar una evaluación diferencial del efecto
Análisis de abandonos –drop outs- y retiradas –withdrawals- en el
estudio:
-los grupos deben ser comparables al final del seguimiento
-las pérdidas no deben estar relacionadas con la intervención
Diagrama de flujo de pérdidas: análisis de pérdidas por fases
Evaluación crítica de la Evidencia, Validez interna
Variables de estudio:
Evaluación del efecto: El enmascaramiento garantiza la no influencia
de las expectativas del paciente –simple ciego- y/o del investigador –
doble ciego- sobre la evaluación de la respuesta
Variables de evaluación: Las variables deben medir adecuadamente el
efecto de la intervención
-Variable intermedia, vicariante, frente a variable directa
-Variable blanda, frente a variable dura
Evaluación crítica de la Evidencia, Validez interna
Variable intermedia ideal:
-Predictora de la enfermedad o del riesgo, biológicamente
plausible
-Clínicamente disponible
-Fiable, reproducible, cuantificable, con efecto ‘dosis/respuesta’
-Sensible, específica, valor predictivo positivo/negativo aceptable
-Susceptible de control de calidad
-Reflejo de la respuesta al tratamiento, con normalización en caso
de curación/remisión
Evaluación crítica de la Evidencia, Validez interna
Análisis de los datos:
El análisis puede incluir a todos los sujetos o únicamente a los que se
consideren evaluables
Pacientes evaluables: Los que han completado adecuadamente el
protocolo (tratamiento, seguimiento, evaluación)
Tipo de análisis:
-Por protocolo
-Por intención de tratar
Evaluación crítica de la Evidencia, Validez interna
Análisis de los datos:
N = 653
Lopinavir/
Ritonavir
Nelfinavir
P
NNT
PCR-VIH <400 (ITT)
75%
63%
<0.001
8.3
PCR-VIH <400 (PP)
93%
82%
<0.001
9.1
(Estudio M98-863, Lopinavir/Ritonavir frente a Nelfinavir asociados a d4T/3TC,
en pacientes naive)
Evaluación crítica de la Evidencia, Validez interna
Análisis de los datos:
Análisis por intención de tratar (ITT): Pacientes reclutados y aleatorizados
(n = 391)
Análisis de seguridad: Pacientes reclutados y aleatorizados, que han
recibido al menos una dosis del tratamiento correcto por grupo (n = 379)
Análisis por intención de tratar modificado: ITT + Diagnóstico
confirmado independiente de infección fúngica sistémica (n = 277)
Análisis por criterios de evaluación: Similar al análisis por protocolo (PP)
(n = 242)
(Voriconazol versus Anfotericina B deoxicolato, en aspergilosis invasora. Herbrecht et al,
N Eng J Med, 2002)
Evaluación crítica de la Evidencia, Validez externa
‘La validez externa expresa la aplicabilidad de las conclusiones del
estudio a la población general, objeto del problema de salud de interés’
Eficacia
Efectividad
Evaluación crítica de la Evidencia, Validez externa
Estrategia de Investigación: Etapas de Desarrollo
Estudio Exploratorio
Estudio Confirmatorio
Estudio Explicativo
Estudio Pragmático
Evaluación crítica de la Evidencia, Validez externa
Factor
Número de pacientes
Eficacia
102 - 103
Efectividad
104 - 107
Problema en estudio
Bien definido
Mal definido, comorbilidad
Exposición
Días – Semanas
Días - Años
Evaluación crítica de la Evidencia, Validez externa
Factor
Eficacia
Efectividad
Población
Se excluyen pacientes
con contraindicaciones
potenciales, mujeres
gestantes, niños,
ancianos
Potencialmente toda la
población; mayor
heterogeneidad
Patología
Bien definida, más
evolucionada
Mal definida, menos
evolucionada
Seguimiento
Riguroso, mayor
información
Laxo, menor información
Evaluación crítica de la Evidencia, Validez externa
Factor
Eficacia
Efectividad
Tratamiento
Dosis fijas
Dosis variables
Otros tratamientos
No permitidos
Permitidos
Dosis
Duración
Fijas
Limitada
Variables
Ilimitada
Evaluación crítica de la Evidencia, Relevancia
¿Estadísticamente significativo o clínicamente significativo?
La significación estadística demuestra un efecto, pero no su importancia
La evaluación de la relevancia es un compromiso entre la magnitud del
efecto descrita y el valor mínimo considerado relevante (delta)
-Las sociedades científicas y/o agencias reguladoras establecen los valores de
delta adecuados
VIH+, PCR-VIH (-), 10 –12%
-La opinión de expertos o la propia consideración: según variable, eficacia base
y proceso patológico
Evaluación crítica de la Evidencia, Relevancia
¿Estadísticamente significativo o clínicamente significativo?
La expresión del efecto se realiza a través de la estimación de la
magnitud y de la precisión
Tres tipos de variables:
-Binarias
-Continuas
-C. Supervivencia
Evaluación crítica de la Evidencia, Relevancia
Variables binarias
La expresión habitual de las variables finales/duras de los grandes estudios
pivotales (proporción o porcentaje de mortalidad, respuesta, curación, remisión)
La forma de presentación del efecto es una modificación o índice de la variable
binaria:
Medidas absolutas
Medidas relativas
Reducción Absoluta del Riesgo (RAR) Reducción Relativa del Riesgo (RRR)
Número Necesario a Tratar (NNT)
Riesgo Relativo (RR)
Odds Ratio (OR)
Evaluación crítica de la Evidencia, Relevancia
Variables binarias, Medidas absolutas
Reducción Absoluta del Riesgo (RAR)
La diferencia absoluta entre dos proporciones
(Riesgo A – Riesgo B)
Número Necesario a Tratar (NNT)
El número necesario de pacientes a tratar para obtener una unidad
adicional de eficacia
(1/RAR)
Evaluación crítica de la Evidencia, Relevancia
Variables binarias, Medidas relativas
Riesgo Relativo (RR)
La relación relativa –cociente- entre dos proporciones
(Riesgo A / Riesgo B)
Odds Ratio (OR)
La Odds es la razón entre la probabilidad de que ocurra un suceso y su
contrario
La razón de Odds es la relación relativa –cociente- entre dos Odds
(Razón A (a/1-a) / Razón B (b/1-b))
Evaluación crítica de la Evidencia, Relevancia
Variables binarias, Medidas relativas
Exito
Grupo 1
A
Fracaso
RR = (A / A + C) / (B / B + D)
B
OR = (A / C) / (B / D) = AD /CB
Grupo 2
C
D
Para eventos de baja incidencia (<10%), RR y OR tienden a coincidir
Evaluación crítica de la Evidencia, Relevancia
Variables binarias, Medidas relativas
Reducción Relativa del Riesgo (RRR)
La diferencia entre dos proporciones, dividida por la proporción de
referencia
(Riesgo A - Riesgo B) / Riesgo B
Parámetros de interés:
El RR y el OR son más difíciles de interpretar en términos de beneficio
El RAR y el NNT son los más indicativos
(Si se conoce el riesgo en el grupo control, RR y RAR se pueden
relacionar)
Evaluación crítica de la Evidencia, Relevancia
Variables binarias, Precisión de la estimación
El valor verdadero de la magnitud es desconocido. El valor obtenido es
una estimación.
Intervalo de confianza 95% (intervalo en el cual está el valor verdadero,
al 95%)
En RAR o RRR, si el IC95 excluye el 0, hay significación estadística
En RR o OR, si el IC95 excluye el 1, hay significación estadística
Interesa conocer si el IC95 incluye el valor de relevancia clínica
Evaluación crítica de la Evidencia, Relevancia
Variables continuas
Media, Mediana, Moda
Medidas de centralidad
Intervalo, Desviación estándar
Medidas de dispersión
Diferencia Absoluta de medias e IC95%:
(Media 1 – Media 2) ± 1.96 (SD 12/n1 - SD 22/n2)1/2
(Poblaciones grandes, Ley Normal)
Evaluación crítica de la Evidencia, Relevancia
Curvas de Supervivencia
La función de riesgo (Hazard) es el riesgo de desarrollar un evento, en
un momento dado, no habiéndolo desarrollado hasta el momento
La razón de riesgos (Hazard Ratio) expresa la relación de riesgos entre
los grupos comparados, a lo largo del periodo de seguimiento del estudio.
Es una medida relativa que expresiva de todo el periodo de seguimiento
La razón de riesgos permite calcular el RAR y el NNT para un tiempo de
seguimiento determinado
Evaluación crítica de la Evidencia, Relevancia
Formulación de la Hipótesis:
Estudios de Superioridad; un grupo es superior estadísticamente a otro.
No se fija activamente el valor de delta (lo define el lector)
El IC95% del estadístico (RAR, Media) de un grupo es superior
al valor del otro grupo
El IC95% del estadístico de un grupo es superior al valor del otro
grupo + delta (diferencia clínica relevante)
Estudios de Equivalencia y No inferioridad; fija el valor de delta
Evaluación crítica de la Evidencia, Relevancia
Formulación de la Hipótesis: Equivalencia/No Inferioridad
I n te rva lo d e c o n f ia n z a pa ra e va lu a r
e n sa y o s d e e q uiva le n c ia
E q u ivale n c ia o b se rvad a
-
+
0
U m b ra l d e E q uiva le n cia
I n te rva lo d e c o n f ia n z a pa ra e va lu a r
e n sa y o s d e n o - in f e rio rid a d
N o -in f e rio rid ad o b se rva d a
N o o b se rvad a
-
U m b ra l d e I n fe riorid ad
Evaluación crítica de la Evidencia, Relevancia
Formulación de la Hipótesis: Superioridad
I n te rp r e ta c ió n d e lo s r e su lta d o s d e u n e x p e r im e n to
I C d e la d if e r e n c ia
+
0
E fe cto n o im p o rta n te
E fe cto im p o rta n te
Evaluación crítica de la Evidencia, Relevancia
Análisis de Subgrupos:
Análisis del efecto diferencial por subgrupos de pacientes y condiciones
de uso
Tamaño del subgrupo
Hipótesis definida con anterioridad
Consistencia con otros estudios
Escepticismo hasta que no se formule y confirme una hipótesis al efecto
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Evaluación crítica de la Evidencia, Relevancia