MEDICINA BASADA EN
EVIDENCIAS
DR. HID FELIZARDO CORDERO
FRANCO.
MAESTRO EN CIENCIAS
MÉDICAS.
ESPECIALISTA EN MEDICINA
FAMILIAR.
OBJETIVOS
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General. Ofrecer un panorama de la medicina
basada en la evidencia, que sirva como base para
que el médico familiar busque aprender nuevas
estrategias de aprendizaje, sustentado en
información válida, confiable y relevante.
Específico. Explorar en forma somera algunas
aplicaciones de la MBE, así como algunos recursos
útiles en la búsqueda de información.
Medicina basada en la evidencia (MBE)
(Evidence-based medicine, EBM)
Se define como la integración de las mejores
evidencias de la investigación con nuestros
conocimientos y experiencia clínicos y con
los valores y circunstancias únicas de
nuestros pacientes.
Término acuñado en 1992 por un grupo
dirigido por Gordon Guyatt en la Universidad
de Mc Master, Canadá.
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Elementos de la MBE
1. Mejores evidencias de la investigación:
investigación relevante y válida, a menudo de
ciencias básicas, pero principalmente de
investigación clínica centrada en el PACIENTE.
Considerando: a) exactitud de pruebas diagnósticas; b)
poder de marcadores pronósticos, y c) eficacia y
seguridad de pautas terapéuticas, rehabilitadoras y
preventivas.
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Elementos de la MBE
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2. Experiencia clínica: la capacidad de usar
nuestras habilidades clínicas para identificar
rápidamente el estado de salud y el
diagnóstico específico de cada paciente, sus
riesgos individuales y los beneficios de
posibles intervenciones, así como sus
circunstancias personales y expectativas.
Elementos de la MBE
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3. Valores del paciente: sus preferencias,
preocupaciones y expectativas, y que deben
integrarse en las decisiones clínicas.
4. Circunstancias del paciente: la situación
clínica individual, así como el entorno clínico
que lo rodea.
Consideraciones para su uso (MBE)
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1. Nuestra necesidad diaria de información válida
sobre el diagnóstico, pronóstico, terapia y
prevención.
2. Falta de adecuación de las fuentes tradicionales
de información a esta necesidad.
3. Disparidad entre una experiencia clínica creciente
y un conocimiento actualizado decreciente.
4. La incapacidad del médico para dedicar algunos
segundos por paciente para encontrar y asimilar la
evidencia, o de reservar más de media hora por
semana para la lectura general y el estudio.
Avances que han permitido superar lo
anterior…
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1. Estrategias de búsqueda y obtención de
información científica válida, confiable y relevante.
2. Revisiones sistemáticas de los efectos de la
asistencia médica (Cochrane Collaboration).
3. Revistas basadas en la evidencia (Clinical
Evidence).
4. Sistemas de información rápidos y eficientes.
5. Identificación y aplicación de estrategias eficaces
para el aprendizaje de por vida y para mejorar
nuestra ACTUACIÓN CLÍNICA.
Algunas alternativas a la MBE
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Medicina basada en eminencias.
Medicina basada en webidencias.
Medicina basada en vehemencias.
Medicina basada en obediencias.
Medicina basada en difidencias (desconfianza).
Medicina basada en conferencias.
Medicina basada en experiencias.
Medicina basada en ocurrencias.
Medicina basada en creencias.
Medicina basada en efervescencias (modas).
Medicina basada en elocuencia.
Medicina basada en violencia.
Medicina basada en supervivencia.
Medicina basada en existencias.
Medicina basada en jerarquías.
Medicina basada en coerción.
Medicina basada en imitación.
Medicina basada en predicciones.
Medicina basada en tradiciones.
Medicina basada en opiniones.
Pasos de la MBE
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1. Convertir la necesidad de información en una
pregunta contestable.
2. Rastrear las mejores evidencias para contestar
esa pregunta.
3. Evaluar críticamente la validez, confiabilidad,
impacto y aplicabilidad de la evidencia.
4. Aplicación de los resultados a la práctica.
5. Evaluación de nuestra efectividad y eficacia para
realizar los pasos 1 al 4.
Habilidades requeridas
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1. Desarrollar una práctica reflexiva (no
rutinaria).
2. Ser experto en las estrategias de
búsqueda de información.
3. Ser capaz de analizar críticamente la
literatura.
4. Tomar decisiones.
5. Analizar los resultados de la investigación.
UTILIDAD DE LA MBE
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Se ha documentado un interés creciente por parte
de la comunidad médica hacia el aprendizaje de la
MBE y de su uso en tiempo real.
Sin embargo, es realmente difícil cuantificar los
efectos de su aplicación sobre los resultados
clínicos, es decir, los resultados en los pacientes.
En última instancia, lo principal es motivar un
cambio de conducta, y de actitudes, así como de
conocimientos y técnicas en los médicos.
LIMITACIONES DE LA MBE
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Para muchas de las preguntas que nos formulamos
no se ha creado aún la evidencia.
Se requiere de tiempo y paciencia para su
aprendizaje.
Se puede desaprovechar el valor de la experiencia
no sistematizada, la intuición y de los conocimientos
derivados de la fisiopatología o la farmacología.
Los conocimientos pueden no ser aplicables a
nuestro paciente en particular, ya que no atendemos
enfermedades, sino enfermos.
Recursos útiles para la toma de
decisiones
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1. Recursos de ayuda para la toma de
decisiones en el punto de atención: evalúan
y sintetizan las mejores pruebas fiables a
preguntas que surgen en la práctica clínica:
ejemplos: CKS-Clinical Knowledge, Clinical
Evidence, DynaMed, Fisterrae,
FIRSTConsult, UpToDate, etc.
Recursos útiles para la toma de
decisiones
2. Guías de Práctica Clínica.
Conjunto de recomendaciones desarrolladas de
manera sistemática, para ayudar a los clínicos y a
los pacientes en el proceso de la toma de
decisiones, sobre cuáles son las intervenciones más
adecuadas para resolver un problema clínico en
unas circunstancias sanitarias específicas.
Ejemplos de bases de datos: National Guideline
Clearinghouse (NGC), Canadian Medical
Association (INFOBASE), EBM Guidelines, National
Library of Guidelines, Medline (PubMed),
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Recursos útiles para la toma de
decisiones
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3. Informes de la agencia de evaluación. Son
documentos estructurados, desarrollados a partir de
la búsqueda de evidencia científica sintetizada y
clasificada para hacer recomendaciones en la toma
de decisiones. En ellos se tratan aspectos relativos
a la eficacia, efectividad, eficiencia, utilidad y/o
impacto de una tecnología, entendiendo ésta tanto
los procedimientos médicos y quirúrgicos,
programas y medicamentos, en un contexto
previamente definido.
Ejemplos: Health Technology Assessment Database
HTA y Fisterra.com.
Recursos útiles para la toma de
decisiones
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4. Revisiones sistemáticas. Las revisiones
Sistemáticas (RS) resumen los artículos originales
existentes sobre una pregunta específica, utilizando
para ello métodos explícitos y sistemáticos de
identificación, evaluación crítica y síntesis de la
literatura científica. Constituyen un importante
recurso en la toma de decisiones.
Medline, Joanna Briggs, Database of Abstracts of
Reviews of Effectiveness (DARE),
Recursos útiles para la toma de
decisiones
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5. Revistas secundarias o de resúmenes. Estas publicaciones
revisan los artículos originales de revistas científicas que tienen
mayores posibilidades de contener una información válida para
el profesional, atendiendo al buen desarrollo metodológico del
trabajo y la importancia clínica de sus resultados. Los artículos
que superan estos criterios se publican en forma de resumen
estructurado: objetivo, diseño, lugar de emplazamiento,
pacientes u otros participantes, intervenciones, principales
resultados, conclusiones, encabezado con un título explicativo
(no suelen conservar el mismo título que el artículo original). Se
acompaña de un comentario de un experto.
Fisterra.com, MedBioworld, Rafael Bravo.
Recursos útiles para la toma de
decisiones
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6. Temas valorados críticamente (CAT). Los
CATs (Critically Apraisal Topic) son
resúmenes elaborados a partir de una
pregunta clínica, que facilitan una rápida
respuesta en la toma de decisiones. Tienen
el inconveniente de que no se elaboran a
partir de una búsqueda exhaustiva, suelen
abordar aspectos parciales de un tema y sus
contenidos no se actualizan regularmente…
Recursos útiles para la toma de
decisiones
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Son numerosas las instituciones y organismos que
están generando CATs:
Critically Appraised Topics - Ocupational Therapy
UNC-CH
CATs MBE Guipúzcoa. Acceso gratuito
PREEVID: Preguntas basadas en la evidencia.
Consejería de Sanidad, Región de Murcia
Preguntas Clínicas. Fisterra.com
Recursos útiles para la toma de
decisiones
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7. Metabuscadores. Son motores de búsqueda que permiten realizar
búsquedas simultáneas en varias sedes, bases de datos, revistas etc.
TRIPDatabase: Realiza la búsqueda en unas 75 sedes de alta calidad
relacionadas con la MBE (revistas con revisiones de pares, GPC, RS,
libros electrónicos, TACs...). Dispone de opción de búsqueda básica,
avanzada y por especialidades. Manual de uso en español.
SUMSearch: Utiliza simultáneamente diversos recursos: Medline,
Dare, N.G. Clearinghouse etc. Permite ajustar cada criterio de
búsqueda a tratamiento, pronóstico, diagnóstico, etiología, examen
físico, reacciones adversas. Presenta los resultados agrupándolos
dentro de cada recurso. Es de acceso gratuito.
Evidence Based Reviews: Metabuscador de recursos MBE de la
Nacional Library for Health del NHS, que busca simultáneamente en
Bandolier, Cochrane Library, Dare, NHS EED, ReFeR y HTA.
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
Evaluación de la calidad de la evidencia y graduación
de la fuerza de las recomendaciones
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En concreto, cuando se formulan recomendaciones el
grupo elaborador de una guía (GEG) se debe plantear
hasta qué punto puede afirmarse que el adherirse a una
recomendación conllevará más beneficios que daños.
El grupo de trabajo GRADE (Grading of
Recommendations Assessment, Development and
Evaluation) surgió en 2000 para desarrollar un método
común y razonable para deteminar la calidad de la
evidencia y la fuerza de las recomendaciones.
Definiciones
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Calidad (nivel) de la evidencia: indica
hasta qué punto nuestra confianza en la
estimación de un efecto es adecuada para
apoyar una recomendación.
Fuerza de la recomendación: indica hasta
qué punto podemos confiar si poner en
práctica la recomendación conllevará más
beneficios que riesgos.
Variables de resultado de interés
En primera instancia, el GEG define las variables de resultado
de interés para las preguntas que abordará su guía, y luego
califica la importancia de las mismas.
Se sugiere clasificar su importancia mediante la siguiente escala
de nueve puntos (Guyatt G):
 1 – 3: variable de resultado no importante. Estas variables no
juegan un papel importante en la formulación de las
recomendaciones y no se incluyen en la tabla de evaluación de
la calidad o de los resultados.
 4 – 6: variable de resultado importante pero no clave para la
toma de decisiones.
 7 – 9: variable de resultado clave para la toma de decisiones.
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ESCALA SIGN
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La escala SIGN (Scotish Intercollegiate Guidelines
Network), gradúa el nivel de evidencia otorgando la
puntuación más alta a las revisiones sistemáticas de
ensayos clínicos aleatorizados de muy alta calidad
(1++) y la más baja a la opinión de expertos (4).
Asimismo, clasifica la fuerza de las
recomendaciones de la A la D, donde A representa
el más fuerte, derivado de al menos una revisión
sistemática o ECA de alta calidad, y el D los de
fuerza más débil, derivados de estudios clasificados
como 3 o 4.
Bibliografía recomendada
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enseñar la MBE. 3ª ed. Elsevier-Churchill-Livingston, 2006.
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Virgilio RF, Chiapa AL, Palmarozzi EA. Evidence-Based Medicine, Part 1. An Introduction to Creating an
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