Sociedad Peruana de Medicina Intensiva
XVI Curso Internacional de
Medicina Intensiva
X Curso Internacional de
Enfermería Intensiva
APLICACIÓN DE LAS
ESCALAS DE VALORACION
DE RIESGO DE LAS UPP
LIC. CARMEN ELIZABETH CASTRO QUIROGA
DEFINICION:
• Una escala de valoración de riesgo de
desarrollar úlceras por presión (EVRUPP),
es un instrumento que establece una
puntuación o probabilidad de riesgo de
desarrollar úlceras por presión en un
paciente, en función de una serie de
parámetros considerados como factores de
riesgo.
ULCERA:
• Es una herida crónica que afecta a la
piel y los tejidos al estar comprimidos
entre dos planos duros durante tiempo
prolongado.(un plano es el óseo y el
otro es la superficie sobre la que se
sustenta dicho cuerpo). Puede ser la
cama, silla ruedas, una sonda vesical,
sonda naso gástrica, una férula de
yeso,etc.
ZONAS PROPENSAS A DESARROLLAR UPP
Clases de úlceras
• ESTADIO I .- Alteración que se observa en
la piel integra relacionada con la presión
que se manifiesta por un eritema
cutáneo que no palidece al presionar, en
pieles oscuras puede presentar tonos
rojos, azules o morados, puede incluir
cambios en la temperatura de la piel
(caliente o fría)
• ESTADIO II .- Pérdida parcial del
grosor de la piel que afecta a la
epidermis, dermis o ambas.
Ulcera superficial que tiene
aspecto de abrasión, ampolla o
cráter superficial.
ESTADIO III .- Pérdida total del
grosor de la piel que implica
lesión o necrosis del tejido
subcutáneo,
que
puede
extenderse hacia abajo pero no
por
la
fascia
subyacente
• ESTADIO IV .- Pérdida total del
grosor de la piel con destrucción
externa, necrosis del tejido o
lesión en músculo, hueso o
estructuras de sostén. Puede
presentar
cavernas,
tunelizaciones
o
trayectos
sinuosos.
• El número total de EVRUPP publicadas a
nivel
mundial
no
es
conocido.
Recientemente unos autores habían
identificado veintidós escalas, en revisiones
realizadas se han identificado un total de
47 escalas o instrumentos de valoración del
riesgo que han sido publicados hasta el año
2008. De ellas 39
son para uso en
pacientes adultos y ancianos, y 8 para uso
en pacientes pediátricos.
OBJETIVOS
1. Identificar de forma precoz los pacientes que
pueden presentar UPP en base a la presencia de
factores de riesgo.
2. Proporcionar un criterio objetivo para la
aplicación de medidas preventivas en función
del nivel de riesgo.
3. Clasificar a los pacientes en función del grado
de riesgo con fines de estudios epidemiológicos
y/o de efectividad
VENTAJAS ADICIONALES
1. Asegura la asignación eficiente y efectiva de
recursos preventivos limitados.
2. Sirve de soporte para las decisiones clínicas.
3. Permite el ajuste de casos en función del
riesgo en estudios epidemiológicos.
4. Facilitar el desarrollo de protocolos de
valoración del riesgo.
5. Sirve como prueba en casos de litigios.
CRITERIOS QUE DEBE REUNIR UNA
ESCALA IDEAL
1. ALTA SENSIBILIDAD.Definida como la habilidad de un test
o escala para identificar correctamente
a los pacientes que tienen la
enfermedad o condición entre todos
los de riesgo.
2. ALTA ESPECIFICIDAD.Definida como la habilidad del test
o
escala
para
identificar
correctamente a los pacientes que
no tienen la enfermedad o
condición entre los que no son de
riesgo.
3. BUEN VALOR PREDICTIVO.Tanto positivo, entendido como
cuantos de los pacientes con úlceras
han sido catalogados de riesgo entre
el total que la desarrollan como
negativo, entendido como cuantos
pacientes sin úlcera han sido
catalogados sin riesgo entre el total
de los que no la han desarrollado
4. SER FACIL DE USAR.Que presente criterios claros y
definidos que eviten al máximo la
variabilidad interobservadores.
5. Aplicable en los distintos contextos
asistenciales
• Como norma general debemos
considerar a todos los pacientes
que ingresan en nuestras
unidades como de riesgo de
padecer ulcera por presión,
procediendo a confirmar o
descartar este riesgo con la
aplicación de una evrupp.
La valoración ha de
realizarse inmediatamente
al ingreso, y de forma
periódica
durante
su
estancia.
• Si el paciente no tiene riesgo, reevaluar
semanalmente y especialmente si sufre
intervención quirúrgica mayor a 10
horas, isquemia por cualquier causa,
hipotensión,
disminución
de
la
movilidad, anemia, pruebas diagnósticas
que requieran reposo durante al menos
24 horas o cambio en las condiciones del
estado del paciente y su entorno.
ANTECEDENTES
• La primera escala de valoración de desarrollar
una UPP descrita en la literatura fue
desarrollada en 1962 por Doreen Norton y de
esta se han derivado múltiples escalas (Nova,
Emina, Gosnell, etc).
• Posteriormente Bárbara Braden junto a Nancy
Bergmstrong desarrollaron su escala a través
de un esquema conceptual en la que
reseñaron, ordenaron y relacionaron los
conocimientos existentes sobre las UPP lo que
les permitió definir las bases de una EVRUPP
ESCALA DE NORTON
ESTADO
GENERAL
ESTADO
MENTAL
ACTIVIDAD
MOVILIDAD
INCONTINENCIA
4
BUENO
ALERTA
CAMINANDO
TOTAL
NINGUNA
3
DEBIL
APATICO
CON AYUDA
DISMINUIDA
OCASIONAL
2
MALO
CONFUSO
SENTADO
MUY
LIMITADA
URINARIA
1
MUY
MALO
ESTUPOROSO
EN CAMA
INMOVIL
DOBLE INCONTINENCIA
INDICE DE 12 O MENOS: MUY ALTO RIESGO DE ESCARAS O ULCERA EN FORMACION
INDICE DE 14 O MENOS: RIESGO EVIDENTE DE ULCERAS EN POSIBLE FORMACION
• Esta
escala
considera
cinco
parámetros:
estado
mental,
incontinencia, movilidad, actividad y
estado físico; y es una escala negativa,
de forma que una menor puntuación
indica mayor riesgo. En su formulación
original su puntuación de corte eran los
14, aunque posteriormente, en 1987,
Norton propuso modificar el punto de
corte situándolo en 16.
ESCALA DE NORTON MODIFICADA
ESTADO
FISICO
GENERAL
ESTADO
MENTAL
ACTIVIDAD
MOVILIDAD
INCONTINECIA
4
BUENO
ALERTA
AMBULANTE
TOTAL
NINGUNA
3
MEDIANO
APATICO
DISMINUIDA
CAMINA
CON AYUDA
OCASIONAL
2
REGULAR
CONFUSO
MUY
LIMITADA
SENTADO
URINARIA O
FECAL
1
MUY MALO
ESTUPOROSO O INMOVIL
COMATOSO
ENCAMADO
URINARIA Y
FECAL
PUNTUACIÓN DE 5 a 9 ---------- RIESGO ALTO.
PUNTUACIÓN DE 10 a 12---------RIESGO MEDIO.
PUNTUACIÓN 13 a 16 ------------RIESGO BAJO.
PUNTUACIÓN MAYOR de 16 -----NO RIESGO
ESCALA DE BRADEN
• La Escala de Braden consta de seis subescalas:
Percepción Sensorial, Exposición de la piel a la
humedad, Actividad física, Movilidad, Nutrición,
Roce y peligro de lesiones cutáneas, con una
definición exacta de lo que se debe interpretar en
cada uno de los apartados de estos subíndices.
• Los tres primeros subíndices, miden factores
relacionados con la exposición a la presión intensa
y prolongada, mientras que los otros tres están en
relación con la tolerancia de los tejidos a la misma.
ESCALA DE BRADEN
PERCEPCION
SENSORIAL
HUMEDAD
ACTIVIDAD
MOVILIDAD
NUTRICION
FRICCION
Y ROCE
1
LIMITADO
CONSTANTEMENTE
CONFINADO
COMPLETAMENTE
INMOVIL
COMPLETAMENTE
INADECUADA
CONFINADO
2
MUY
LIMITADO
MUY
HUMEDA
CONFINADO
A LA SILLA
MUY LIMITADO PROBABLEMENTE
INADECUADA
POTENCIALMENTE
PRESENTE
3
LIMITADO
LEVEMENTE
OCASIONALMENTE
HUMEDA
OCASIONALMENTE
CAMINA
LEVEMENTE
LIMITADA
ADECUADA
AUSENTE
4
SIN
IMPEDIMENTO
RARAMENTE
HUMEDA
CAMINA
FRECUENTE
MENTE
SIN
LIMITACIONES
EXCELENTE
AUSENTE
SE CONSIDERA COMO RIESGO DE DESARROLAR UPP UN PUNTAJE IGUAL O MENOR DE 16
ESCALA DE EMINA
• Es una escala elaborada y validada por el
grupo de enfermería del Instituto Catalán de
la Salud para el seguimiento de las úlceras
por presión. Contempla cinco factores de
riesgo:
Estado
mental,
Movilidad,
Incontinencia,
Nutrición
y
Actividad,
puntuados de 0 a 3 cada uno de ellos. Con la
primera letra de cada factor se le ha dado
nombre a la escala (EMINA).
ESCALA DE EMINA
ESTADO MENTAL
0
ORIENTADO
1
MOVILIDAD
NO
NUTRICION
ACTIVIDAD
CORRECTA
DEAMBULA
DESORIENTADO O LIGERAMENTE URINARIA O
APATICO O
LIMITADA
FECAL
PASIVO
OCASIONAL
OCASIONALMENTE
INCOMPLETA
DEAMBULA
CON AYUDA
LIMITACION
IMPORTANTE
URINARIA O
FECAL HABITUAL
INCOMPLETA
2
LETARGICO O
HIPERCINETICO
SIEMPRE
PRECISA
AYUDA
3
COMATOSO
INMOVIL
URINARIA Y
FECAL
NO INGESTA
NO
DEAMBULA
Sin riesgo: 0
Riesgo bajo: 1 – 3
Riesgo medio: 4 – 7
Riesgo alto: 8 - 15
COMPLETA
HUMEDAD R/C
INCONTINENCIA
ESCALA NOVA
ESTADO
MENTAL
INCONTINENCIA
MOVILIDAD
NUTRICION
INGESTA
ACTIVIDAD
0
ALERTA
NO
COMPLETA
CORRECTA
DEAMBULA
1
DESORIENTADO
OCASIONALMENTE
LIMITADA
LIGERAMENTE
INCOMPLETA
OCASIONALMENTE
CON AYUDA
DEAMBULA
CON AYUDA
LIMITACION
INCOMPLETA
SIEMPRE CON
AYUDA
DEAMBULA Y
SIEMPRE
PRECISA
AYUDA
NO INGESTA
ORAL SIN
NO
DEAMBULA
ENCAMADO
2
LETARGICO
URINARIA O FECAL
IMPORTANTE
3
COMA
Sin riesgo: 0
Riesgo bajo: 1 – 4
Riesgo medio: 5 – 8
Riesgo alto: 9 - 15
URINARIA Y FECAL
INMOVIL
ESCALA DE ARNELL
VARIABLE
0
ESTADO MENTAL
DESPIERTO Y
ORIENTADO
1
DESORIENTADO
OCASIONAL NOCTURNO O
POR STRESS
2
3
LETARGICO
COMATOSO
URINARIA SOLAMENTE
URINARIA E
INTESTINAL
INCONTINENCIA
NO
ACTIVIDAD
SE LEVANTA DE LA
CAMA SIN
PROBLEMAS
CAMINA CON AYUDA
SE SIENTA CON AYUDA
MOVILIDAD
COMPLETA
LIMITACION LIGERA (EJ.
PCTE CON
ARTICULACIONES RIGIDAS)
LIMITACION
IMPORTANTE
(PARAPLEJICO)
INMOVIL
(CUADRAPLEGICO O
COMATOSO)
NUTRICION
COME DE FORMA
SATISFACTORIA
OCASIONALMENTE
RECHAZA LA COMIDA O
DEJA CANTIDADES
CONSIDERABLES
NO SUELE TOMAR
COMIDA COMPLETA
DESHIDRATADO
INGESTA MINIMA DE
LIQUIDOS
NO COME
POSTRADO EN CAMA
ASPECTO DE LA PIEL
BUENA
AREA ENROJECIDA
SENSIBILIDAD
CUTANEA
PRESENTE
DISMINUIDA
PERDIDA DE
CONTINUIDAD DE LA
PIEL A NIVEL A NIVEL
DE ULCERA
GRADO I
EDEMA CON FOVEA
DISCONTINUIDAD DE
LA PIEL ULCERADA
GRADO II
AUSENTE EN
EXTREMIDADES
AUSENTE
EL RIESGO DE UPP APARECE CON PUNTUACIONES IGUALES 0 MAYORES DE 12
ESCALA DE CUBBIN-JACKSON
EDAD
PESO
ESTADO DE LA
PIEL
ESTADO MENTAL
MOVILIDAD
1
> 70
CUALQUIERA DE
LOS
ANTERIORES Y
EDEMA
NECROSIS /
EXUDADO
COMA/ NO RESPONDE A ENCAMADO/INM
ESTIMULOS /
OVIL
INCAPAZ DE
MOVIMIENTOS
2
55 - 70
CAQUECTICO
PIEL CON
ROZADURAS O
EXCORIACIONES
APATICO / SEDADO
PERO RESPONDE A
ESTIMULOS
MUY LIMITADA /
SENTADA EN
SILLON
3
40 - 55
OBESO
PIEL
ENROJECIDA
AGITADO / INQUIETO /
CONFUSO
CAMINA CON
ALGUNA AYUDA
4
<40
PESO EN LA
MEDIA
(NORMAL)
INTACTA
DESPIERTO Y ALERTA
DEAMBULACION
COMPLETA
ESCALA DE CUBBIN-JACKSON
ESTADO
HEMODINAMICO
RESPIRACION
NUTRICION
INCONTINENCIA
HIGIENE
1
CRITICO CON
SOPORTE
INOTROPICO
SIN RESPIRACION
EN REPOSOS / EN
ESFUERZO
SUEROTERAPIA
IV SOLAMENTE
URINARIA +
FECAL
DEPENDENCIA
TOTAL
2
INESTABLE CON
SOPORTE
INOTROPICO
VENTILACION
MECANICA
NUTRICION
PARENTERAL
FECAL
NECESITA
MUCHA
AYUDA
3
ESTABLE CON
SOPORTE
INOTROPICO
VENTILACION
INVASIVA (CPAP)/
TUBO EN T
DIETA PARCIAL/
LIQUIDOS
ORALES/
NUTRICION
ENTERAL
URINARIA
CAPAZ DE
MANTENER
SU HIGIENE
CON ALGUNA
AYUDA
4
ESTABLE SIN
SOPORTE
INOTROPICO
EXPONTANEA
DIETA
COMPLETA +
LIQUIDOS
NO / EN ANURIA
/ CON SONDA
VESICAL
CAPAZ DE
MANTENER
SU HIGIENE
Rango: 10 a 40. Punto de corte de riesgo: ≤ 24
ESCALA
AÑO
PAIS
VALIDADA
FIABILIDAD
NORTON
1962
REINO UNIDO
SI
SI
NORTON
MODIFICADA
1995
ESPAÑA
NO
SI
BRADEN
1987
ESTADOS
UNIDOS
SI
SI
EMINA
1998/2001
ESPAÑA
SI
SI
NOVA
1994
ESPAÑA
NO
NO
ARNELL
1983
ESTADOS
UNIDOS
NO
NO
• Una escala de valoración del riesgo de
UPP es una herramienta de cribaje
diseñada para ayudar a identificar a
los pacientes que pueden desarrollar
una UPP.
• Las escalas de valoración del riesgo de
presentar upp (evrupp) constituyen
un instrumento objetivo para valorar
y poder tomar decisiones, estando
por encima del propio juicio clínico.
• Acerca de las úlceras por presión
hay que decir que el 95% pueden
ser evitadas si tomamos una serie
de medidas que evitarían su
aparición.
Como citar este documento:
Pancorbo-Hidalgo, PL; García-Fernández, FP; Soldevilla-Ágreda, JJ; Blasco García, C. Escalas e instrumentos de valoración del
riesgo de desarrollar úlceras por presión por Presión. Serie Documentos Técnicos GNEAUPP nº 11. Grupo Nacional para el
Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Logroño. 2009
© 2009 GNEAUPP - 1ª edición
ISBN: 978-84-692-6637-3
Edición y producción: GNEAUPP
Imprime: GNEAUPP
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