SANGRADOS DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
Dra. Maria Dolores Zarco Lopez
Medicina Materno-Fetal
HCG
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
• CAUSAS NO OBSTETRICAS
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Cervicitis
Eversión cervical
Pólipos cervicales
Neoplasias benignas y malignas
Laceraciones vaginales
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
Cervivitis
Trichomona vaginalis
Chlamydia tracomatis
Neisseria gonorrheae
Herpes simple
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
• CAUSAS OBSTETRICAS
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–
Tapón mucoso
Desprendimiento de la placenta
Placenta Previa
Ruptura Uterina
Vasa previa
Ruptura Seno marginal (DPP Borde placentario)
PLACENTA PREVIA
• Implantación de la placenta en el segmento uterino inferior, en la
zona de borramiento y dilatación del cuello uterino y siempre por
delante de la presentación.
• Se clasifica según el porcentaje del tejido placentario que ocupa el
O.C.I.Orificio Cervical Interno
• Frecuencia se estima en 1/200 pero solo el 20% son placenta previa
total
• Gran multiparidad puede verse en 1/20 casos
Clasificación
• Placenta previa total: cubre la totalidad del O.C.I.
• Placenta previa parcial: cubre parcialmente el O.C.I.
• Placenta previa marginal: la placenta se encuentra a
menos de 30mm del O.C.I.
• Placenta de inserción baja: la placenta se encuentra
a más de 30mm del O.C.I. pero se puede realizar una
exploración digital si el cuello uterino se encuentra
dilatado.
Presentación clínica
• La hemorragia vaginal se presenta en el 90% de los casos en el III
trimestre:
Indolora, Inmotivada-Inconsciente o Involuntaria
1/3 antes de la semana 30. Promedio 29.6
1/3 entre la semana 30 y 35
1/3 luego de la semana 36
• Aumenta la incidencia de parto pretermino
• 10% asocia DPPNI produciendo parto en horas en un 25% casos
• No hay presentación palpable, o se encuentra en oblicuo o
transverso (15%)
Presentación clínica
• Palpación uterina se encuentra un utero suave, no
hipertono
• No hay evidencia de SFA a excepción de asociarse
shock hipovolémico materno, desprendimiento o
accidente del cordón
Presentación clínica
• Peor pronóstico si tiene cesárea previa
• Gravedad aumenta con cada episodio
• S.F.A ocurre si hay shock hipovolémico materno
• Contracciones uterinas aumentan con el sangrado
• Complicaciones a largo plazo: shock hipovolémico e hipotensión
prolongada
• Morbilidad cesárea y cirugía de emergencias
• Atonia y subinvolunción del lecho placentario raro
• C.I.D raramente se presenta
Diagnostico
1. Clínica: Síntomas (hemorragia vaginal)
Especuloscopía
2. Ultrasonido
Sitio de Inserción Placentaria: 98%
Morbilidad- Mortalidad
• Morbimortalidad aumenta menor EG del primer
episodio de sangrado (prematuridad asociada a: el
sangrado, parto prematuro 30%, RPM)
• Mortalidad neonatal asociada a prematuridad,
producción de hipovolemia fetal y neonatal y la
asfixia fetal
Placenta previa
• Tratamiento
– Embarazo de pretérmino:
• Suplemento hematínico o transfusión
• Inmunoglobulina Rh en presencia de incompatibilidad
sanguínea
• Tocolíticos
• Maduración pulmonar
Placenta previa
• Tratamiento:
– Embarazo de término
• Placenta previa completa o cesárea anterior:
cesárea
• Placenta marginal o baja: parto vaginal
monitorizado
Manejo conservador
• El objetivo es disminuir la mortalidad perinatal debida a la
prematuriedad
• Pérdida sanguínea menor de 500 cc
• Edad gestacional menor de 37 semanas
• Peso inferior a 2500 g
• Diagnóstico de PP parcial o PP marginal
• Salud del feto y de la madre no está en peligro
• Hay recursos hospitalarios para atender una emergencia quirúrgica
• Hospitalizar. Reposo ABSOLUTO por 72 horas. En este período se
realizan estudios.
• Si Hb < 10 mg/dL, transfundir. Siempre mantener Hto > 35%.
• Si es PP total, reposo hasta definir la conducta a seguir.
• Determinar madurez pulmonar
• Si la PP no es total y el feto es inmaduro, valorar manejo
ambulatorio
• Si se repite episodio, internar de nuevo y definir conducta a seguir
• Si hay madurez pulmonar se debe terminar la gestación
• Prevención del parto:
– Nifedipina 10 mg cada 4-6 horas
– Betamiméticos causan taquicardia
– Indometacina no es un buen tocolítico, inhibe la
ciclooxigenasa plaquetaria y prolonga el tiempo de la
hemorragia. Efectos cardiovasculares en el feto.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA NORMOINSERTA
(ABRUPTIO PLACENTAE)
• Separación parcial o total de una placenta que se
encuentra implantada normalmente antes del nacimiento
del feto.
• Al separarse produce una hemorragia al interior de la
decidua basal.
• El hematoma formado separa la placenta del sistema
vascular materno, impidiendo la correcta oxigenación y
nutrición del feto.
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA
EPIDEMIOLOGÍA
-Incidencia General: 1 en 200 embarazos.
-Mortalidad perinatal de 20 a 30 %.
Incidencia por severidad:
Casos Leves:
48%
Casos Moderados: 27%
Casos Severos:
24%
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA
•
•
•
•
Causa el 30% de los sangrados
Se inicia después de 26 semanas
El 50% antes del trabajo de parto
Del 10 al 15% no se diagnostican antes
expulsivo.
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA
• Sangrado externo: 80% de los casos
Sangrado se hace externo por el orificio cervical, el
desprendimiento generalmente es incompleto y se
observan menos complicaciones
• Sangrado no visible: 20% de los casos, el sangrado
queda confinado al interior del útero, el
desprendimiento se hace completo y en un 10% se
asocia con coagulación intravascular diseminada.
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA
•FACTORES DE RIESGO
•1. Multiparidad
8. Mala Nutrición
•2. Edad Mat. Avanzada
9. Trauma Externo
•3. Tabaquismo
10. Longitud del Cordón
•4. Consumo de Cocaína 11. Antecedente de D.P.P.
•5. Hipertensión 45%
12. Leiomiomas Uterinos
•6. Descompresión Uteri- 13. Consumo de etanol
• na Rápida (R.P.M.)
•7. Corioamnioitis
Probabilidad de repeticion
DPP previos
–1 episodio
–2 episodios
17%
25%
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Frecuencia
Hemorragia vaginal
78%
Dolor abdominal
66%
Contracción
60%
Sufrimiento Fetal
60%
Polisístolia
17%
Hipertonía
17%
Muerte Fetal
15%
• - SANGRADO VAGINAL:
• Sangrado Externo: 80% de los casos
• Sangrado Oculto: 10 - 20%
CID
• Sangrado Oscuro
• Profunda hipovolemia -- Shock Hipovolémico
CONTRACCIONES UTERINAS:
 Frecuencia e Intensidad
Tono uterino aumentado
Actividad uterina aumentada
Dolor abdominal persistente
Liberación de PGS desde la
decidua
Síntomas más frecuentes
–
–
–
–
Hemorragia visible u oculta.
Dolor.
Hipertonía uterina.
Presencia o ausencia de SFA.
MANEJO DPPNI
• Hospitalización
• Registro continuo T.A.
cada 15 minutos
• Registro de la P.V.C.
• Reemplazo de líquidos
• Sonda Foley
• Laboratorios
• Estudios de Coagulación
• Datos de laboratorios:
– Hb, Hcto.
– Esquistocitos
– Fibrinógeno
– Productos de la
degradación del
fibrinógeno
– Plaquetas
– TP y TPT
COMPLICACIONES
•
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•
•
•
•
•
•
Shock hemorrágico
CID
Atonía uterina
Necrosis e isquemia renal
Anoxia –hipoxia fetal
Premadurez
RCIU
Utero de Couvelaire
MANEJO DPPNI
• Medidas de urgencias en
hemorragia grave
– Reconocer signos y
síntomas(shock
hipovolemico).
– Infusión de líquidos
– Transfusión de GRE
– Valorar la función renal
– Presión venosa central
– Valoración fetal
– Exploración vaginal con
espéculo
• Evaluar condiciones
obstetricas y fetales.
– Condiciones del
cuello
– Viabilidad fetal
– US
– Interrupción del
embarazo
Ruptura Uterina
Ruptura Uterina
• Es una complicación grave que puede ocurrir durante
el embarazo, en el trabajo de parto o durante el
expulsivo. Puede presentarse en un útero intacto o
en un útero con cicatrices previa
• Es un problema obstétrico latente y una causa
importante de muerte materna
• Frecuencia: 1/1500 partos
Ruptura Uterina
– Completa: abarca el espesor de la pared uterina
– Incompleta: Dehiscencia de una cicatriz previa.
•Ruptura completa:
•Se presentan durante el trabajo de
parto
•Rotura de una cesárea clásica anterior
•Placenta percreta
•Mola Invasora
•Coricarcinoma
–Traumáticas
–Espontaneas
Ruptura Uterina
• Traumáticas:
– Administración inadecuada
de oxitocina.
– Intento de parto vaginal
quirúrgico.
– Extracción del feto con
dilatación incompleta
– Trabajo de parto difícil
(distocias,
macrosomía,presentación
de cara o de
frente,hidrocefalia y
tumores
•
Espontáneas:
– Cirugía previa
– Mioméctomia submucosa o
intramural
– Raspado enérgico
– Debilidad uterina debido a
multiparidad.
Ruptura Uterina
• Dolor suprapúbico e hipersensibilidad
• Cese súbito de las contracciones
• Hemorraria vaginal
• Recesión de la parte fetal que se presenta
• Desaparecen los RCF
• Hematuria macroscópica
– 1/1500 partos
Tratamiento
Valorar paridad de la paciente y condición médica de
fondo
- Reparación quirúrgica
– Rotura completa : Histerectomía
– Ligadura de vasos uterinos
– Ligadura de la a. hipogastrica.
Mortalidad
– Mortalidad materna 10 a 40%
– Mortalidad perinatal es mayor de 50%.
Vassa Previa
Vassa Previa
• Definición:
• Vasos umbilicales de inserción velamentosa sobre
una placenta de inserción baja y cruzan la
membranas por delante de la presentación fetal.
Vassa Previa
–
–
–
–
Poco frecuente 1 en 2000 a 3000partos
Falta protección de la gelatina de Wharton
Hipoxia y muerte fetal (75 a 100%).
El riesgo o complicaciones maternas poca o nula.
Vassa Previa
• Diagnostico
– Considerarse en los casos de hemorragia del
tercer trimestre.
– Presentan patrones de SFA o compresión de
cordón.
– Determinar presencia de Hb fetal.
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SANGRADOS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO