Diarrea
Los pacientes con diarrea se presentan con un cambio en la
consistencia y la frecuencia de sus evacuaciones. La definición
precisa de diarrea es difícil, por las variaciones individuales en los
movimientos intestinales normales, que dependen de la dieta, el
ejercicio, los hábitos, etc., por lo que es muy importante en los casos
individuales establecer si se ha producido realmente una variación
significativa en estos índices y por cuanto tiempo. En este sentido es
muy importante tratar de aclarar que es lo que el paciente llama
diarrea. No es raro que consulte porque tiene una deposición diaria
que se ha hecho menos formada o algo más liquida que lo habitual.
Esto corresponde generalmente a una variación circunstancial y no a
una enfermedad.
En general se llama diarrea aguda la que tiene menos
de 3 o 4 semanas de duración, y diarrea crónica
aquella que tiene más de un mes. También la diarrea
puede dividirse en diarrea alta (deposiciones de alto
volumen y frecuencia generalmente moderada; si hay
dolor éste es generalmente centroabdominal o
periumbilical), y diarrea baja (deposiciones de menor
volumen y alta frecuencia; si hay dolor es
habitualmente hipogástrico). Una variación de esta
última es el llamado síndrome disentérico, en el que
se agrega deposiciones con sangre, con pujo y
tenesmo).
Diarrea crónica
La primera consideración frente a una diarrea crónica es tratar de distinguir las
que tienen causa orgánica de las diarreas funcionales, que son con mucho las más
frecuentes. Estas últimas representan indudablemente un desorden, a veces
bastante molesto para el paciente, pero no comprometen su salud y generalmente
no son progresivas. Ciertos criterios sugieren (y en algunos casos afirman
fuertemente) la organicidad: Duración corta de la diarrea (generalmente menos de
3 meses), comienzo súbito, diarrea nocturna que despierta del sueño, diarrea
continua más bien que intermitente, pérdida de peso de más de 5 kgs., VHS
elevada, anemia, y un peso diario de deposiciones de más de 400 grs. A la inversa,
si el síntoma ha estado presente por un largo tiempo (frecuentemente años), sin
compromiso del estado general ni de los exámenes de laboratorio es poco probable
que la causa sea una enfermedad orgánica. No es raro que los pacientes con colon
irritable tengan diarreas intermitentes (a veces alternadas con estreñimiento),
frecuentemente de predominio matinal o casi exclusivamente postprandial, por
años sin baja de peso o compromiso del estado general
La presencia de sangre en las deposiciones
es obviamente un argumento mayor de
organicidad. En cambio la eliminación de
mucus (se describe a veces como "clara de
huevo") con las deposiciones es común en el
colon irritable.
Las causas orgánicas de diarrea crónica
son una legión, y sólo nos referiremos las
más frecuentes
Causas estructurales del tubo
digestivo.
1.-Intolerancia a la lactosa.- No es frecuente como causa de
diarrea crónica, pues los pacientes ya han establecido una relación
entre la ingestión de leche y la ocurrencia de meteorismo y
molestias abdominales, seguidas de diarrea. Sin embargo puede
aparecer a cualquiera edad. Por otra parte, no siempre reparan
que la leche se agrega a algunas comidas (por ej puré de papas), o
postres. Es debida a una deficiencia de lactasa, que se considera
de origen racial, ya que es mucho más frecuentes en razas negras
y orientales que entre los blancos norteamericanos y europeos. La
lactosa no desdoblada no se absorbe, y arrastra líquido por
osmosis. El fenómeno se amplifica al nivel del colon, porque la
flora intestinal desdobla la lactosa en ácido láctico y ácidos grasos
de cadena corta, con mayor número de moléculas y aumento del
poder osmótico del contenido intestinal.
2.- Enfermedad intestinal inflamatoria.-La
colitis ulcerosa es más frecuente que la
enfermedad de Crohn, aunque ambas
enfermedades son poco comunes en nuestro
medio. Dado que puede ser difícil el
diagnóstico diferencial entre ambas, se habla
frecuentemente de "enfermedad intestinal
inflamatoria". La mayor incidencia de
comienzo está entre los 15 y 35 años, aunque
puede empezar a cualquiera edad.
La colitis ulcerosa compromete prácticamente siempre el
recto, produciendo una diarrea baja con rectorragia, y
comúnmente pujo y tenesmo. Tiene diversos grados de gravedad
en relación a un mayor o menor compromiso del colon proximal,
cuya máxima expresión es la pancolitis. El diagnóstico se hace
por endoscopía (compromiso difuso de la mucosa con notable
friabilidad) y por exclusión de enfermedades agudas que pueden
dar una sintomatología y un aspecto endoscópico parecido,
fundamentalmente infecciones bacterianas (Shigella,
Campilobacter) o más raramente amebiasis sobreaguda. Hay
que recordar que estos agentes pueden agravar una colitis
ulcerosa previa. La enfermedad de Crohn o enteritis
regional compromete frecuentemente el intestino delgado,
especialmente la parte distal, pero también puede comprometer
el colon, dando un cuadro parecido a la colitis ulcerosa
Si el recto está respetado, o si el aspecto endoscópico es
atípico (úlceras lineales o aftoídeas, relieves prominentes
de la mucosa con aspecto de empedrado), o si el
compromiso del colon es discontinuo es mas probable la
enteritis regional. Por tratarse de una enfermedad que
afecta toda la pared intestinal, es frecuente que produzca
fístulas (por ej. perianales) o colecciones abdominales. En
el intestino delgado el aporte diagnóstico de la radiología
es fundamental. En el colon es muy útil la colonoscopía con
biopsia. La evolución de ambas enfermedades puede ser
intermitente, con exacerbaciones y remisiones,
especialmente en la colitis ulcerosa.
En los últimos años se han descrito dos entidades que
podrían asimilarse a las enfermedades intestinales
inflamatorias, como son la "colitis colagenosa" y la
"colitis microscópica".Pueden ser variantes de la misma
enfermedad. En las dos hay alteraciones histológicas a
pesar de una apariencia normal a la endoscopía, que
incluyen infiltración de la lámina propia con células
inflamatorias, pero solamente en la colitis colagenosa hay
una banda de colágeno de localización subepitelial.
Ambas producen diarrea con caracteres de organicidad,
y dado que el aspecto endoscópico es normal, sólo pueden
diagnosticarse por biopsia. Son poco frecuentes. Pero
recordar que la biopsia es el recurso diagnóstico
fundamental.
3.-La Enfermedad celíaca es la causa más frecuente de diarrea
con malabsorción. En esta enfermedad se produce un compromiso
de la mucosa del intestino delgado que es siempre proximal
(duodeno), con mayor o menor extensión a yeyuno e íleon, en
relación a una mayor o menor gravedad. Se considera que se debe a
una hipersensibilidad al gluten contenido en el trigo, cebada,
centeno y avena. Si la afección es sólo proximal el cuadro clínico es
más solapado, con mínima o inaparente diarrea y eventual carencia de
hierro, ácido fólico, calcio o vit. K, con posibilidad de anemia o
enfermedad ósea metabólica, y. Si el daño es extenso hay
malabsorción de todos los nutrientes y se puede producir severa
diarrea, con trastornos hidroelectrolíticos, enflaquecimiento notable,
edemas por hipoproteinemia, signos múltiples de hipovitaminosis,
equímosis por hiprotrombinemia, tetania, etc. Generalmente hay
molestias abdominales de mayor o menor grado, aunque en general
moderadas, y el dolor acentuado es infrecuente.
En su forma florida, las deposiciones son voluminosas, de mal
olor, y tienden a flotar en el agua (generalmente hay "que
tirar la cadena" más de una vez.) Los exámenes serológicos
modernos pueden ser de mucha ayuda para el diagnóstico de
enfermedad celíaca. Son altamente sensitivos y específicos.
Sirven para evaluar la sospecha de la enfermedad, y también
para apreciar la adherencia y respuesta a la dieta libre de
gluten. Los más útiles son la detección de anticuerpos IgA
antiendomisio y anti transglutaminasa. La transglutaminasa
tisular es el antígeno para estos anticuerpos IgA, aunque los
detalles de la técnica son algo diferentes en los dos exámenes.
La sensibilidad y especificidad de estos test es de 85 a 98% y
de 97 a 100 % respectivamente. Si el diagnóstico clínico es
sólo de mera posibilidad, basta la negatividad de estos
exámenes para no seguir adelante.
Si la sospecha clínica es sólida y los exámenes de
laboratorio son concordantes, para confirmar el
diagnóstico debe hacerse una biopsia endoscópica de la
segunda porción del duodeno. El examen cuantitativo de
grasas en las deposiciones es impráctico y dificil de
obtener. El “gold standard” es la biopsia de intestino
delgado,a que nos hemos referido, y que es compatible con
el diagnóstico si demuestra alteraciones difusas de la
mucosa, con atrofia acentuada de las vellosidades e
infiltración mononuclear. El diagnóstico definitivo se
obtiene en caso que se compruebe mejoría clínica y
restitución del daño de la mucosa del I. delgado con el
régimen sin gluten, porque la histología no es 100%
específica.
Dado que la respuesta puede ser lenta, en los caso
severos o graves puede ser ventajoso emplear
temporalmente dosis moderadas de esteroides, que
pueden acelerar espectacularmente la mejoría y
aún salvar la vida. No es raro que la enfermedad
tenga una evolución bifásica, apareciendo en la
niñez, con mejoría y reaparición posterior entre los
20 y 60 años. Sin embargo, la remisión puede ser
permanente. Puede aparecer casi a cualquier edad, y
pueden ocasionalmente haber remisiones y exacerbaciones
sin causa aparente. Una complicación temible de la
enfermedad es la aparición de un linfoma en el intestino
delgado. Es posible que pueda evitarse con tratamiento
precoz.
4.-Insuficiencia pancreática.- Es otra causa de
diarrea con malabsorción. En contraste con la
enfermedad celíaca, en este caso la malabsorción es más
selectiva, y no se producen las múltiples deficiencias de
vitaminas, calcio, fierro y micronutrientes que ocurren
en los casos severos de sprue no tropical. La causa más
frecuente es la pancreatitis crónica, generalmente de
origen alcohólico (aunque puede ser de otro origen, por
ej. Idiopática). En este contexto, es habitual que exista
una historia de dolor abdominal recurrente, aunque en
raros casos el curso es indoloro hacia la atrofia
pancreática. En todo caso, en los estadios avanzados el
dolor tiende a apagarse. El paciente puede tener un gran
apetito y en parte compensar la malabsorción con
aumento de la ingesta. En este caso el Sudán III es un
buen examen para malabsorción.
El diagnóstico puede hacerse por Rx (si hay
calcificaciones pancreáticas), aunque
frecuentemente requiere de exámenes más
sofisticados de imágenes, como Scanner, RM y o
colangiopancreatografía endoscópica. Por
alguna razón, a pesar de la prevalencia del
alcoholismo en Chile, es una enfermedad poco
frecuente. Se ha creído que una dieta rica en
proteínas animales podría favorecer la aparición
de la enfermedad en pacientes con factores de
riesgo. El tratamiento incluye la prescripción de
altas dosis de enzimas pancreáticas con las
comidas, además del tratamiento sintomático.
5.- Post gastectomía.- Actualmente una causa rara de síndrome
de diarrea con malabsorción, ya que se ha hecho mucho menos
frecuentes las operaciones por úlcera péptica. Es más común si se
ha hecho un Bilrroth II. La fisiopatología es compleja;
probablemente influyen múltiples factores (mala mezcla del bolo
alimentario con enzimas pancreáticas, sobrecrecimiento
bacteriano en el asa aferente, ingreso muy rápido de nutrientes al
I. delgado). En raros casos una enfermedad celíaca latente se ha
exacerbado por la sobrecarga del I. delgado. Comidas pequeñas y
frecuentes, de bajo poder osmótico, son aconsejables. Puede
hacerse una prueba con antibióticos que por su baja absorción se
concentran notablemente en el lúmen, como la tetraciclina. La
administración de enzimas pancreáticas puede ser útil. Todo esto
después de exámenes de Rx y endoscópicos, incluso con biopsia
de I. delgado, para descartar errores diagnósticos..
6.-Carcinoma del colon.- Es una causa de diarrea
persistente, sobre todo los del colon derecho. Los cambios
de hábito intestinal, incluyendo constipación, diarrea o
alternancia de períodos de diarrea y constipación
constituyen una señal de alarma sobre la posibilidad de
carcinoma del colon, sobre todo si comienzan en una
persona de edad madura, y necesitan una exploración
cuidadosa si no existe una causa clara que los explique. Un
raro tumor benigno, el adenoma velloso del rectosigmoides
puede producir una diarrea acuosa severa. El linfoma del
intestino delgado puede expresarse como diarrea crónica.
La enfermedad celíaca de larga evolución parece
predisponer a esta enfermedad.
Desórdenes extraintestinales
(metabólicos, endocrinos y
sistémicos).
1.-Diabetes mellitus.- La diabetes mellitus puede producir diarrea
crónica como parte de un síndrome diabético crónico, y asociada
generalmente a otros componentes de este síndrome, como
neuropatía, retinopatía o neuropatía visceral.No es claro en qué
proporción contribuye el desorden autonómico en sí mismo o el
sobrecrecimiento bacteriano por atonía intestinal.
2.- Insuficiencia suprarrenal (Enf. de Addisson).- En raras ocasiones
un síndrome diarreico persistente, grave y progresivo puede ser la
principal expresión de una insuficiencia suprarrenal crónica, con
mayor representación que otros rasgos clásicos, como
pigmentación o hipotensión
3.-Hipertiroidismo.- Es un hecho bien conocido que la
diarrea puede ser una manifestación de Hipertiroidismo.
Generalmente no es severa y la causa es más o menos
obvia, aunque el diagnóstico puede ser más difícil en las
personas de edad madura (Hipertiroidismo apático).
Esclerosis sistémica.- Paradojalmente estos pacientes
pueden tener diarrea cuando hay un compromiso del
tubo digestivo con atonía intestinal. El mayor factor
determinante parece ser el sobrecrecimiento bacteriano
hacia los niveles superiores del I. delgado, donde los
Bacteroides y otros gérmenes desdobla los sales biliares
perturbando la absorción de las grasas. A su vez se
produce inflamación y un mayor o menor grado de atrofia
de la mucosa del intestino delgado, probablemente por
toxinas o productos del metabolismo bacteriano; también
se le ha asignado responsabilidad a la presencia de
derivados tóxicos de acidos biliares desconjugados.
Infecciones
Las infecciones bacterianas o Parasitarias son una causa rara (contra lo
que podría creerse) de diarrea crónica en personas inmunocompetentes.
En cambio, son responsables de una proporción importante de
complicaciones desvastadoras en enfermos con SIDA.
Es raro que las infecciones bacterianas duren varias semanas o meses,
pero se han descrito algunos casos prolongados producidos por
Campilobacter, Yersinia y otros enteropatógenos. De tal manera que vale
la pena pedir coprocultivos en todo caso de diarrea crónica. Una
consideración importante en nuestro país es la posibilidad de
tuberculosis intestinal, generalmente, pero no siempre, asociada a
tuberculosis pulmonar. A veces es la expresión de una peritonitis TBC, o
de una TBC generalizada (miliar), en cuyo caso el curso es más bien
subagudo.
En nuestro medio son más bien raros los casos de diarrea crónica
poroducidas por parásitos unicelulares (protozoos). Sin embargo, la
Isospora belli suele producir diarreas de varias semanas de evolución, o
más raramente los Criptosporidios.
Aún con menos frecuencia, pero potencialmente más grave, la
entameba histolítica puede producir diarrea por meses o años,
frecuentemente intermitente. La evacuación puede ser más bien
acuosa, si hay compromiso predominante del colon derecho, o
puede llegar al síndrome disentérico franco. A su vez puede ser
subaguda, crónica o recurrente. Puede ser difícil el diagnóstico
diferencial con el colon irritable, pero generalmente están
presentes algunos de los criterios de organicidad a que nos hemos
referido anteriormente. Al respecto, la simple presencia de quistes
de amebas en las deposiciones no tiene gran valor causal, pues
puede tratarse de un portador. En los adultos, la infección por
Giardia lamblia tiende a ser autolimitada, pero se han descrito
casos de evolución prolongada, incluso con síndrome de
malabsorción. En general, debe mirarse con cierta reserva la
parasitosis como causa de diarrea crónica en nuestro país, aunque
debe buscarse y tratarse si se encuentra un potencial agente
causal. La situación es dramáticamente diferente en
pacientes con SIDA, en los cuales una legión de parásitos
(Criptosporidios, Ameba, Giardia, Isospora), además de
virus y bacterias pueden producir diarrea grave, persistente
y a veces fatal.
Causas raras de diarrea crónica son tumores producidos
por sustancias biológicamente activas secretadas por ciertos
tumores (gastrinomas y vipomas del páncreas; carcinoma
medular del tiroides). En estos caso se produce
generalmente una diarrea líquida coleriforme en la cual no
se encuentra la etiología con la batería de exámenes
habituales y cuya investigación necesita de test especiales de
laboratorio.
Un problema difícil suele ser hasta donde llegar en el
estudio de una diarrea crónica sin caracteres francos de
organicidad. En la mayoría de los casos debe hacerse una
investigación mínima, con coproparasitológico,
coprocultivo y exámenes de hemograma, creatinina ,
glicemia y colesterol plasmático (un nivel muy bajo
sugiere malabsorción). Según el caso puede ser prudente
realizar una rectoscopía o colonoscopía.. Exámenes más
invasivos o más costosos deben reservarse para los casos
en que hay mayor sospecha de organicidad por la clínica
o por los exámenes preliminares.
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