DIARREA DEL VIAJERO
Conceptos Básicos y
Avances en Tratamiento
Javier A. Adachi Muranaka
Profesor e Investigador Asociado
Center for Infectious Diseases (CID)
The University of Texas-Houston,
Medical School and School of Public Health,
Houston, Texas
ARTICULOS RECOMENDADOS
 Clinical Infectious Diseases 2000; 31: 1079-83
 Clinical Infectious Diseases 2002: 34: 628-33
 New England Journal of Medicine 1993; 328:
1821-7
 Clinical Infectious Diseases 2001: 32: 331-51
INTRODUCCION
 La enfermedad diarréica es la más frecuente y con
mayor impacto económico entre las dolencias que
afectan a los viajeros
 Más de 25 millones de personas visitan países
considerados de alto riesgo. Más de 7 millones de
estos viajeros sufren de diarrea del viajero (DV)
 La definición más aceptada de DV es el pasaje de  3
deposiciones no formadas en un período de 24 horas,
asociado a  1 síntoma gastro-intestinal (durante o
después de un viaje)
 DV es un sindrome, no una enfermedad específica,
por lo que generalmente no requiere de un
tratamiento etiológico específico
INTRODUCCION
 El lugar de origen, el destino y el tiempo de estadía
son 3 factores relacionados con la adquisición de DV
 Regiones de bajo riesgo (2-4% de posibilidad de
desarrollar DV):
 Estados Unidos, Canadá, Europa Nor-occidental,
Australia, Japón
 Regiones de riesgo intermedio (10%):
 Países al Norte del Mar Mediterraneo, China, Rusia,
algunas islas del Caribe
 Regiones de alto riesgo (40-50%):
 Países en vías de desarrollo en regiones tropicales
y sub-tropicales de América Latina, Sur de Asia y
Africa
INTRODUCCION
 Promedio de Cepas de E. coli por gramo de Salsas
Mexicanas, comparando Guadalajara con Houston
6000
5000
5866
4000
3000
2000
1000
3.6
0
Guadalajara
Annals of Internal Medicine 2002, 136: 884-887
Houston
PERPECTIVA HISTORICA
 1950s: B. H. Kean publicó la primera asociación entre
DV y bacterias enteropatógenas.
 Han habido 2 grandes avances: Nuevos agentes
antimicroibianos y reducción en el tiempo de
tratamiento.
 Primero se empezaron a estudiar los agentes
etiológicos y luego los agentes antimicroibianos:
Ampicilina, furazolidona, tetraciclinas, sulfas.
 Exito temporal limitado por la aparición de cepas
resistentes.
ETIOLOGIA
ENTEROPATOGENOS
%
1996-99*
E. coli enterotoxigénica
5-40
25
E. coli enteroagregativa
0-40
20
Campylobacter
0-30
4
Shigella
0-15
6
Salmonella
0-15
6
Otras Bacterias
0-10
7
Virus
0-20
9
Parásitos
0-5
3
10-40
20
Desconocido
Otras Bacterias=Vibrio, Aeromonas, Plesiomonas, Yersinia
* Jiang Z-D et al. (JID, 2001)
ESCHERICHIA COLI DIARREAGENICA
 E. coli es el Gram (-) facultativo más común.
 E. coli diarreagénica es un grupo heterogéneo de
bacterias con distinta virulencia, caracterÍsticas
epidemiológicas y clínicas, pero que pertenecen a
una misma especie taxonómica.
 6 categorías, basadas en características genotípicas y
fenotípicas:






Enteropatogénico (ECEP)
Enterotoxigénico (ECET)
Enteroinvasivo (ECEI)
Enterohemorrágico/Shiga-toxin (ECEH/ECST)
Enteroagregativa (ECEA)
Difusamente adherente (ECDA)
ESCHERICHIA COLI DIARREAGENICA
DISTRIBUCION GEOGRAFICA
ENTEROPATOGENOS
Bacterias
Campylobacter
Giardia
Cryptosporidium
DISTRIBUCION
Mundial
Mundial, Tailandia
Regiones montañosas, Rusia
Rusia, Kenia
Cyclospora
Perú, Nepal, Haití
Rotavirus
Mundial, México
MANIFESTACIONES CLINICAS Y POSIBLE
AGENTE ETIOLOGICO
CLINICA
Diarrea Aguda
Acuosa
Disentería
Vomitos
Predominantes
Diarrea Persistente
AGENTE ETIOLOGICO
Cualquier microorganismo,
especialmente aquellos que
actúan por toxinas
Patógenos invasivos
Virus, toxinas pre-formadas de
Staphylococcus y Bacillus cereus
Parásitos, sobre-crecimiento
bacteriano, patógenos invasivos
INDICACIONES DE EXAMENES AUXILIARES *
TEST
Leucocitos fecales
o lactoferrina
AGENTE ETIOLOGICO
Casos moderados a severos
Coprocultivo
Casos moderados a severos,
fiebre, leucocitos (+)s, persistente
Hemocultivo
Fiebre tifoidea, sepsis
Examen
Parasitológico
Serología amebiana
Antígeno para
rotavirus
Diarrea persistente, lugar
específico, immuno-compromiso
Diarrea persistente, absceso
hepático
Infantes hospitalizados
* Recomendaciones para la práctica clínica, no para estudios de investigación
MANEJO TERAPEUTICO GENERAL
 Objetivos del tratamiento empírico autoadministrado para la DV:
 Prevención y tratamiento de la deshidratación,
pero en el caso de DV el reemplazo de fluídos
y electrolitos no son una prioridad para la
mayoría de los adultos.
 Mejoría de los síntomas.
 Reducción en la duración de las deposiciones
diarreicas.
 Prevención en la cancelación de cualquier
actidad previamente planeada.
Recomendaciones Generales para el Tratamiento de la Diarrea del Viajero
DIARREA DEL VIAJERO
Leve (a)
1-2 deposiciones/24 horas
Síntom as ausentes o leves
Ningún tratam iento o
loperam ida o preparaciones con bism uto
Leve a m oderado
>2 deposiciones/24 horas
Ningún síntom a
Síntom as gastro-intestinales
Loperam ida o
preparaciones con bism uto (b)
Loperam ida +
fluoroquinolona (c)
Si em peora,
dosis única de
fluoroquinolona
Severa
Fiebre o deposiciones con sangre
>6 deposiciones/24 horas
Persistente
(>14 días con diarrea)
Fluoroquinolona (d)
Coprocultivos
Exam en copro-parasitológico
Considerar tratam iento
antim icrobiano em pírico
Tratam iento específico
de acuerdo a los resultados
Si no hay m ejoría,
considerar interconsulta a gastroenterología (endoscopía y biopsia)
a) Se recomienda tolerar la diarrea leve por la posibilidad de estimular el desarrollo de respuesta immune temporal
(b) En caso de viajes críticos, se podría considerar el uso temprano de dosis única de fluoroquinolonas
(c) Re-evaluar los síntomas después de 24 horas y descontinuar las drogas antimicrobianas si las deposiciones diarréicas se han detenido
(d) Evitar el uso intencional de drogas que disminuyan la motilidad intestinal, salvo en los casos de un viaje o actividad crítica. Usar fluoroquinolonas por 3 días
Adachi JA et al. Clinical Infectious Diseases, 2000;31:1079-83
Recomendaciones Generales para el Tratamiento de la Diarrea del Viajero
DIARREA DEL VIAJERO
Leve (a)
1-2 deposiciones/24 horas
Síntomas ausentes o leves
Leve a moderado
>2 deposiciones/24 horas
Severa
Fiebre o deposiciones con sangre
>6 deposiciones/24 horas
Persistente
(>14 días con diarrea)
a) Se recomienda tolerar la diarrea leve por la posibilidad de estimular el desarrollo de respuesta immune temporal
(b) En caso de viajes críticos, se podría considerar el uso temprano de dosis única de fluoroquinolonas
(c) Re-evaluar los síntomas después de 24 horas y descontinuar las drogas antimicrobianas si las deposiciones diarréicas se han detenido
(d) Evitar el uso intencional de drogas que disminuyan la motilidad intestinal, salvo en los casos de un viaje o actividad crítica. Usar fluoroquinolonas por 3 días
Adachi JA et al. Clinical Infectious Diseases, 2000;31:1079-83
Recomendaciones Generales para el Tratamiento de la Diarrea del Viajero
D IAR R E A D E L V IAJE R O
Leve (a)
1-2 deposiciones/24 horas
Síntom as ausentes o leves
N ingún tratam iento o
loperam ida o preparaciones con bism uto
Leve a m oderado
> 2 deposiciones/24 horas
N ingún síntom a
Síntom as gastro-intestinales
Loperam ida o
preparaciones con bism uto (b)
Loperam ida +
fluoroquinolona (c)
Si em peora,
dosis única de
fluoroquinolona
a) Se recomienda tolerar la diarrea leve por la posibilidad de estimular el desarrollo de respuesta immune temporal
(b) En caso de viajes críticos, se podría considerar el uso temprano de dosis única de fluoroquinolonas
(c) Re-evaluar los síntomas después de 24 horas y descontinuar las drogas antimicrobianas si las deposiciones diarréicas se han detenido
(d) Evitar el uso intencional de drogas que disminuyan la motilidad intestinal, salvo en los casos de un viaje o actividad crítica. Usar fluoroquinolonas por 3 días
Adachi JA et al. Clinical Infectious Diseases, 2000;31:1079-83
Recomendaciones Generales para el Tratamiento de la Diarrea del Viajero
D IA R R E A D E L V IA J E R O
S evera
F iebre o depos ic ion es c on s an gre
> 6 depos ic ion es /2 4 h oras
P e rs is te n te
(> 1 4 d ía s c o n d ia rre a )
F lu oroqu in olon a (d)
C o p ro c u ltivo s
E xa m e n c o p ro -p a ra s ito ló g ic o
C on s iderar tratam ien to
an tim ic robian o em píric o
T ra ta m ie n to e s p e c íf ic o
d e a c u e rd o a lo s re s u lta d o s
S i n o h a y m e jo ría ,
c o n s id e ra r in te rc o n s u lta a g a s tro e n te ro lo g ía (e n d o s c o p ía y b io p s ia )
a) Se recomienda tolerar la diarrea leve por la posibilidad de estimular el desarrollo de respuesta immune temporal
(b) En caso de viajes críticos, se podría considerar el uso temprano de dosis única de fluoroquinolonas
(c) Re-evaluar los síntomas después de 24 horas y descontinuar las drogas antimicrobianas si las deposiciones diarréicas se han detenido
(d) Evitar el uso intencional de drogas que disminuyan la motilidad intestinal, salvo en los casos de un viaje o actividad crítica. Usar fluoroquinolonas por 3 días
Adachi JA et al. Clinical Infectious Diseases, 2000;31:1079-83
TRATAMIENTO SINTOMATICO
MEDICAMENTO
%REDUCCION
Subsalicilato de
Bismuto
44*
DOSIS
COMENTARIO
30 cc ó 2
Antibacteriano,
tabletas de
heces y lengua
262 mg c/30’
negras
hasta 8 dosis
Loperamida
41-65**
4 mg seguido
de 2 mg
después de
c/deposición
diarréica (<16
mg/d)
Acción rapida,
estrenimiento,
no en diarrea
invasiva
Agentes
Antisecretorios
29-44**
Pendiente
Mecanismos
novedosos
•DuPont HL et al. Gastroenterology 1977; 73:715-8
** Okhuysen PC et al. Clinical Infectious Diseases 1995;21:341-4
Silberschmidt G et al. European Journal of Gastroenterology 1995; 7:871-5
PROPIEDADES IDEALES DE UNA DROGA
ANTIMICROBIANA PARA EL TRATAMIENTO DE DV
 Pobre absorción intestinal de la droga
 Escaso valor terapéutico para otras infecciones
no-entéricas
 Actividad contra la mayoría de las bacterias
enteropatógenas
 Uso seguro en niños y mujeres embarazadas
 Mínimos efectos adversos
 Mínima posibilidad de desarrollo de resistencia
• Modificado de: DuPont HL and Ericsson CD. New England Journal of Medicine
1993; 328:1821-7
CIM90(ug/ml) DE 284 BACTERIAS
ENTEROPATOGENAS CAUSANTES DE DV EN
INDIA, JAMAICA, KENIA Y MEXICO (1996-1999)
N = 284 cepas
CIM90
Trimethoprim/Sulfamethoxazole
>1024
Ceftriaxona
0.0625
Ciprofloxacina
0.125
Levofloxacina
0.5
Azitromicina
Rifaximin
0.0625
32
* Gomi H et al. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2001;45:212-6.
TERAPIA ANTIMICROBIANA STANDARD
PARA EL TRATAMIENTO DE DV EN ADULTOS
MEDICAMENTO
DOSIS INICIAL
DOSIS ADICIONAL
(de ser necesaria)
Levofloxacina *
500 mg
500 mg/d x 1-2 d
Ciprofloxacina **
750 mg
500 mg 2v/d x 1-2 d
Norfloxacina ***
800 mg
400 mg 2v/d x 1-2 d
* Adachi JA et al. Abstract, 7th ISTM Conference, Innsbruck, 2001
** Ericsson CD et al. Annals of Internal Medicine 1987; 106:216-20
*** Mattila L et al. Clinical Infectious Diseases 1993; 17:779-82
INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DURANTE 3 DIAS
 Presencia de fiebre (  39 °C)
 Deposiciones diarréicas con sangre
 Cultivo e identificación de Shigella o
Campylobacter
 Persistencia de la diarrea por 24-48 horas
después de iniciado el tratamiento
COMBINACION DE FLUOROQUINOLONAS
(FQ) Y LOPERAMIDA (LOP)
LUGAR
CAUSA
PRIMARIA
DURACION DE
DIARREA
POST-FQ
DURACION DE
DIARREA
POST-FQ+LOP
Mexico*
(viajeros)
ETEC, Shigella
28
0
Tailandia**
(viajeros)
Campylobacter
36
34
Tailandia***
(lugareños)
Shigella
42
19
* Ericsson CD et al. Journal of Travel Medicine 1997; 4:3-7
** Petruccelli BP et al. Journal of Infectious Diseases 1992; 165:557-60
*** Murphy GS et al. Annals of Internal Medicine 1993; 118:582-6
NUEVOS AGENTES ANTIMICROBIANOS
MEDICAMENTO
DOSIS EN ESTUDIO
Azitromicina*
500 mg, seguido de 250 mg/d x 1-2 d
Azitromicina**
1000 mg dosis única
Rifaximin***
400 mg 2v/d x 3 d
Rifaximin****
200 mg vs 400 mg 3v/d x 3 d
* Kuschner R et al. Clinical Infectious Diseases 1995; 21:536-41
** Adachi J et al. Abstract, 7th ISTM Conference, Innsbruck, 2001
*** DuPont HL et al. Digestion 1998; 59:708-14
**** DuPont HL et al. Abstract, 7th ISTM Conference, Innsbruck, 2001
QUIMIOPROFILAXIS
MEDICAMENTO
PROTECCION
DOSIS
COMENTARIO
PROFILACTICA
Subsalicilato de
Bismuto *
65%
2 tabletas de
262 mg antes
de las comidas
y antes de
dormir
Deposiciones
y lengua
negras
Quinolonas **
90%
Norfloxacina
400 mg/d,
Ciprofloxacina
500 mg/d,
Levofloxacina
500 mg/d
Efectos
secundarios,
incremento de
resistencia
bacteriana
* DuPont HL et al. JAMA 1987; 257:1347-50
** Rademaker CM et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1989; 8:690-94
“La idea más difícil de inculcar en la
mente de los médicos es que el
aprendizaje en medicina no es sólo un
curso escolar ni universitario, sino un
aprendizaje que dura toda la vida…”
Sir William Osler
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Diarrea del viajero - Dr J. Jesús Fernando Flores López